{"id":347182,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-coaching-de-estilo-de-vida-es-cada-vez-mas-importante-como-forma-de-terapia\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"el-coaching-de-estilo-de-vida-es-cada-vez-mas-importante-como-forma-de-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-coaching-de-estilo-de-vida-es-cada-vez-mas-importante-como-forma-de-terapia\/","title":{"rendered":"El coaching de estilo de vida es cada vez m\u00e1s importante como forma de terapia"},"content":{"rendered":"

La prevalencia de la diabetes mellitus est\u00e1 aumentando en todo el mundo y con ella las enfermedades secundarias asociadas a la diabetes. En el congreso de la SGIM celebrado en Basilea se volvi\u00f3 a insistir en que una intervenci\u00f3n sobre el estilo de vida puede ofrecer un mayor beneficio para el paciente que la medicaci\u00f3n m\u00e1s agresiva. Por lo tanto, deber\u00eda intentarse siempre. Raros pero cl\u00ednicamente relevantes para los pacientes diab\u00e9ticos son los trastornos endocrinos y la neuropat\u00eda auton\u00f3mica diab\u00e9tica. En terapia, se utilizan actualmente estrategias individualizadas y coaching para mejorar la situaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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Apenas existe otra \u00e1rea de la medicina interna en la que se investigue y publique tanto como en la diabetolog\u00eda. En el congreso de la SGIM se dedic\u00f3 un seminario cient\u00edfico a tres temas poco frecuentes pero cl\u00ednicamente relevantes. La Prof. Dra. med. Petra M. Schumm-Draeger, de M\u00fanich, el Prof. Dr. med. Jacques Philippe, de Ginebra, y el Prof. Dr. med. Peter Diem, de Berna, debatieron sobre los efectos de las enfermedades endocrinas en la diabetes mellitus, el riesgo cardiovascular de los pacientes diab\u00e9ticos y la neuropat\u00eda auton\u00f3mica.<\/p>\n

Metabolismo y endocrino<\/h2>\n

Una mala gesti\u00f3n metab\u00f3lica cr\u00f3nica en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 puede alterar los par\u00e1metros endocrinol\u00f3gicos. Las disfunciones en el equilibrio hormonal tienen a su vez graves efectos sobre el control metab\u00f3lico en la diabetes mellitus. “Si los s\u00edntomas no est\u00e1n claros, merece la pena comprobar las hormonas tiroideas, suprarrenales y del crecimiento”, se\u00f1al\u00f3 el Prof. Schumm-Draeger en el congreso de la SGIM con la ayuda de casos pr\u00e1cticos. El hipertiroidismo, por ejemplo, favorece el descarrilamiento metab\u00f3lico mediante el aumento de la resistencia a la insulina, la disminuci\u00f3n de la sensibilidad a la insulina en la periferia, la inhibici\u00f3n de la secreci\u00f3n de insulina, el aumento de la captaci\u00f3n intestinal de glucosa, la liberaci\u00f3n patol\u00f3gica de glucag\u00f3n y el aumento de la glucogen\u00f3lisis en el h\u00edgado.<\/p>\n

La hipoglucemia aumenta en el hipotiroidismo. En los pacientes con diabetes de tipo 1, debe determinarse el nivel s\u00e9rico de TSH una vez al a\u00f1o, y tambi\u00e9n debe prestarse atenci\u00f3n a los s\u00edntomas correspondientes en la diabetes de tipo 2.<\/p>\n

La enfermedad multiglandular (s\u00edndrome autoinmune poliglandular, SAF, tipo-1 y tipo-2) es poco frecuente pero cl\u00ednicamente relevante. Puede aparecer al mismo tiempo que la diabetes tipo 1 o a\u00f1os m\u00e1s tarde. Los pacientes con SAF incipiente pueden sufrir ya un descarrilamiento con hipofunci\u00f3n latente. “En personas con endocrinopat\u00eda autoinmune o SAF conocido, debe realizarse un cribado regular de otras endocrinopat\u00edas y enfermedades asociadas”, inst\u00f3 la Prof. Schumm-Draeger. La combinaci\u00f3n de inmunotireopat\u00eda y diabetes de tipo 1 se da con mayor frecuencia en la edad adulta joven (20-29 a\u00f1os). Puede producirse una tiroiditis autoinmune con hipotiroidismo (o hipertiroidismo en la enfermedad de Graves) y autoanticuerpos de enteropat\u00eda (espr\u00fae). La Prof. Schumm-Draeger ilustr\u00f3 con un caso reciente de su cl\u00ednica que una nueva aparici\u00f3n de hipertiroidismo tambi\u00e9n puede hacer descarrilar masivamente la diabetes mellitus tipo 1 durante el embarazo. Una paciente diab\u00e9tica de 26 a\u00f1os desarroll\u00f3 hipertiroidismo tipo Graves y orbitopat\u00eda endocrina de grado III en la d\u00e9cima semana de embarazo, y su diabetes degener\u00f3. El eutiroidismo completo y la estabilizaci\u00f3n del metabolismo pudieron lograrse mediante monoterapia tireost\u00e1tica con propiltiouracilo. La mujer dio a luz a una ni\u00f1a sana y el hipertiroidismo de Graves permaneci\u00f3 estable tras el parto. Otros casos de Munich mostraron el dif\u00edcil ajuste del az\u00facar en sangre en pacientes con insuficiencia suprarrenal, y la acromegalia tambi\u00e9n causa problemas. Un paciente que acudi\u00f3 al Prof. Schumm-Draeger con un diagn\u00f3stico de s\u00edndrome metab\u00f3lico acab\u00f3 padeciendo un s\u00edndrome de Cushing debido a hipercorticismo.<\/p>\n

Riesgo cardiovascular<\/h2>\n

La diabetes mellitus duplica el riesgo de diversas enfermedades vasculares, independientemente de los factores de riesgo convencionales. La tasa de eventos cardiovasculares se correlaciona con la HbA1c<\/sub>, se\u00f1al\u00f3 el profesor Philippe. Los pacientes con diabetes de tipo 2, por ejemplo, tienen una alta incidencia de episodios coronarios isqu\u00e9micos, pero a menudo no tienen percepci\u00f3n del riesgo debido a la falta de s\u00edntomas. Tienen un peor pron\u00f3stico a largo plazo y una evoluci\u00f3n m\u00e1s complicada tras las intervenciones cardiovasculares. En las personas sin diabetes, la influencia de la concentraci\u00f3n de glucosa en sangre en ayunas es modesta y se asocia de forma no lineal con el riesgo de enfermedad vascular.<\/p>\n

La intensificaci\u00f3n del tratamiento de la diabetes mellitus puede reducir la mortalidad por eventos cardiovasculares. El profesor Philippe [1] se refiri\u00f3 a estos hechos, respaldados por datos de estudios. No obstante, el cribado sistem\u00e1tico de la enfermedad coronaria no est\u00e1 justificado. Para identificar a los pacientes con un riesgo elevado, basta con hacerles un ECG. Zoungas (2011) muestra qu\u00e9 pacientes deben someterse a pruebas de detecci\u00f3n de cardiopat\u00edas coronarias y c\u00f3mo.<\/p>\n

Por el contrario, dos tercios de los pacientes con una manifestaci\u00f3n inicial de cardiopat\u00eda coronaria tienen una tolerancia patol\u00f3gica a la glucosa (ATG) o una diabetes manifiesta. En la ATG, los cambios tempranos en el estilo de vida y la terapia con metformina o acarbosa pueden prevenir el desarrollo de una diabetes manifiesta. El tratamiento precoz y constante de la ATG o la diabetes muestra la mayor eficacia a largo plazo en la prevenci\u00f3n de los acontecimientos macrovasculares.<\/p>\n

Neuropat\u00eda auton\u00f3mica diab\u00e9tica<\/h2>\n

“Poco comprendida, existe en un momento u otro e imita cientos de enfermedades”, as\u00ed describe el Prof. Diems la neuropat\u00eda auton\u00f3mica diab\u00e9tica. Las neuropat\u00edas auton\u00f3micas (NA) pueden presentarse con disfunci\u00f3n pupilar, cardiovascular con hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica o rigidez de ritmo (“neuropat\u00eda auton\u00f3mica cardiovascular”, CAN), gastroenterol\u00f3gica con gastroparesia o enteropat\u00eda con alternancia de estre\u00f1imiento y diarrea. En el tracto urogenital, los trastornos del vaciado de la vejiga y la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil son una consecuencia. Los cambios tr\u00f3ficos de la piel o la anhidrosis son relativamente frecuentes. Seg\u00fan el profesor Diem, la AN es claramente prevenible.<\/p>\n

“Un s\u00edntoma cardinal es la gastroparesia. Los pacientes se quejan de saciedad r\u00e1pida, la comida persiste durante mucho tiempo (la pizza sigue sabiendo bien para desayunar). Se sienten hinchados, muchos sufren n\u00e1useas, v\u00f3mitos y p\u00e9rdida de apetito. Adem\u00e1s de comidas m\u00e1s peque\u00f1as y frecuentes, un mejor control de la diabetes (la AN es parcialmente reversible) y ocasionalmente los inhibidores de la bomba de protones pueden aportar alivio.”<\/p>\n

La gesti\u00f3n de la CAN comienza con el diagn\u00f3stico. La disfunci\u00f3n en la regulaci\u00f3n del sistema cardiovascular aut\u00f3nomo suele comprobarse mediante la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la respuesta de la presi\u00f3n arterial (“bater\u00eda de Ewing”). El primer signo es un aumento constante de la acci\u00f3n del coraz\u00f3n que, en contraste con las personas cardiosaludables, no se adapta al estr\u00e9s f\u00edsico actual (pulso acelerado constante incluso en reposo, prueba de Schellong).<\/p>\n

En la neuropat\u00eda avanzada, el da\u00f1o nervioso puede provocar alteraciones circulatorias del coraz\u00f3n que no se perciben, la “isquemia silenciosa” del coraz\u00f3n. La terapia se realiza con cambios en el estilo de vida y un nivel de HbA1c<\/sub> ajustado individualmente. Es importante evitar la hipoglucemia nocturna. Si la frecuencia cardiaca es demasiado alta (taquicardia sinusal), pueden utilizarse betabloqueantes en dosis bajas.<\/p>\n

Registro del riesgo<\/h2>\n

El riesgo de que una persona desarrolle diabetes puede determinarse con la ayuda de cuestionarios como el de Kahn et. al. al. [2] y tambi\u00e9n pueden determinarse en Internet  (por ejemplo, la prueba de riesgo suiza www.diabetesgesellschaft.ch o la prueba de riesgo alemana en www.dife.de). Hasta la fecha, se han identificado numerosos predictores del desarrollo de diabetes tipo 2 que pueden utilizarse para determinar el riesgo y realizar intervenciones espec\u00edficas. Adem\u00e1s de los componentes del s\u00edndrome metab\u00f3lico (obesidad visceral, hipertensi\u00f3n, dislipoproteinemia), incluyen informaci\u00f3n sobre el estilo de vida (escasa actividad f\u00edsica, tabaquismo), antecedentes familiares, patrones diet\u00e9ticos y varios biomarcadores. “La sensibilidad y la especificidad pueden mejorarse significativamente incluyendo valores de glucosa plasm\u00e1tica, HbA1c<\/sub>aumentan los triglic\u00e9ridos, el colesterol HDL y las enzimas hep\u00e1ticas (gamma-GT, GPT)”, se\u00f1al\u00f3 el Prof. Gerard Waeber, MD, de Lausana. Sin embargo, no es posible predecir qui\u00e9n enfermar\u00e1 y qui\u00e9n no bas\u00e1ndose \u00fanicamente en el genotipo (MEIGS 2012, Marques Vidal 2013). Otro dato importante es que quienes consiguen perder peso y mantener la p\u00e9rdida de peso reducen el riesgo de progresi\u00f3n. 15 minutos de ejercicio al d\u00eda durante dos semanas ya mejoran la acci\u00f3n de la insulina (PENN 2013 CoLaus).<\/p>\n

En la actualidad, tambi\u00e9n se investiga cada vez m\u00e1s la relaci\u00f3n entre el hierro y la diabetes: La ferritina como marcador de la inflamaci\u00f3n diab\u00e9tica. Las personas con hemocromatosis tambi\u00e9n tienen m\u00e1s probabilidades de padecer diabetes de tipo 2. Despu\u00e9s de que la sangr\u00eda desapareciera de escena hace tiempo, recientemente han aparecido pruebas cient\u00edficas de que podr\u00eda tener efectos beneficiosos sobre la diabetes mellitus o sobre la hipertensi\u00f3n arterial en personas obesas. Un estudio de intervenci\u00f3n realizado en la Charite de Berl\u00edn demostr\u00f3 una buena reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en una media de 16 mm Hg en pacientes hipertensos [3].<\/p>\n

Aspectos terap\u00e9uticos del experto<\/h2>\n

El Prof. Dr. med. Marc Donath, de Basilea, expuso de forma pr\u00e1ctica c\u00f3mo trata a sus pacientes diab\u00e9ticos. “No se puede hacer sin hablar del estilo de vida”, explic\u00f3. Si es posible, consulta a un m\u00e9dico deportivo para encontrar una actividad f\u00edsica que le guste, incluso a aquellos que hasta ahora se han resistido al ejercicio. Es importante sacar las reservas, no confiar s\u00f3lo en la medicaci\u00f3n. Siempre que el paciente presente un buen estado de salud general, se puede conseguir mucho mediante modificaciones del estilo de vida. Incluso en lo que respecta a la nutrici\u00f3n, el Prof. Donath se basa menos en las prohibiciones y m\u00e1s en dar al paciente consejos positivos: “Si puede comer un trozo de tarta de chocolate en el desayuno, estar\u00e1 m\u00e1s capacitado para perder peso, seguir una dieta y mantener su peso [4]. Comer es algo legal, no se consigue nada con prohibiciones”. Tambi\u00e9n es importante que los pacientes con diabetes beban siempre lo suficiente. Se ha comprobado el \u00e9xito de numerosos programas de coaching, que constituyen una herramienta importante.<\/p>\n

Para la terapia de la diabetes mellitus tipo 2, la metformina es sin duda la n\u00famero dos despu\u00e9s de las modificaciones del estilo de vida. Si estas medidas no son suficientes, hoy en d\u00eda se utilizan otras combinaciones individualizadas. Las sulfonilureas ya no son una opci\u00f3n para el Prof. Donath debido al riesgo de hipoglucemia y aumento de peso: “Las nuevas sustancias gliptinas (inhibidores de la DPP-IV) y los an\u00e1logos del GLP1 para los problemas de peso se utilizan desde hace seis a\u00f1os, son seguros y los \u00e9xitos con ellos tambi\u00e9n justifican los costes m\u00e1s elevados.” Adem\u00e1s, existen atractivas combinaciones eficaces.<\/p>\n

La insulina sigue teniendo su lugar. “La insulina es siempre lo correcto para lograr el \u00e9xito terap\u00e9utico en los casos poco claros”, explic\u00f3 el Prof. Donath. “La novedad es una insulina de acci\u00f3n muy prolongada: Deglutec (Tresiba\u00ae). Las ventajas son un control algo m\u00e1s estable de la glucemia, menos hipoglucemias nocturnas y la amplia gama de usuarios. Las consecuencias de la hipoglucemia se han subestimado durante mucho tiempo. Causan estr\u00e9s psicosocial, as\u00ed como un impacto negativo para las comorbilidades cardiovasculares y neurol\u00f3gicas”. En las personas mayores de 65 a\u00f1os, provocan de forma desproporcionada ingresos en urgencias [5].<\/p>\n

Fuente: “Diabetes richtig therapieren”, Seminario en el Congreso SGIM\/ SSMI, 29-31 de mayo de 2013, Basilea<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Boussageon R, et al: Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011; 343: d4169. doi: 10.1136\/bmj.<\/li>\n
  2. Kahn HS, et al: Dos sistemas de puntuaci\u00f3n de riesgos para predecir la diabetes mellitus incidente en adultos estadounidenses de 45 a 64 a\u00f1os. Ann Intern Med 2009; 150(11): 741-751.<\/li>\n
  3. Houschyar S, et al.: Efectos de la reducci\u00f3n inducida por flebotom\u00eda de las reservas corporales de hierro sobre el s\u00edndrome metab\u00f3lico: resultados de un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. BMC Medicine 2012, 10: 54.<\/li>\n
  4. Jakubowicz D, et al.: El horario y la composici\u00f3n de las comidas influyen en los niveles de grelina, la puntuaci\u00f3n del apetito y el mantenimiento de la p\u00e9rdida de peso en adultos con sobrepeso y obesidad. Esteroides 2012 Mar 10; 77(4): 323-331.<\/li>\n
  5. Budnitz DS, et al: Hospitalizaciones de urgencia por efectos adversos de medicamentos en estadounidenses de edad avanzada. N Engl J Med 2011 Nov 24; 365(21): 2002-2012.<\/li>\n
  6. Gaede P, et al: Intervenci\u00f3n multifactorial intensificada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y microalbuminuria: el estudio aleatorizado Steno tipo 2. Lancet 1999 Feb 20; 353(9153): 617-622.<\/li>\n<\/ol>\n

    ESPECIAL CONGRESO 2013; (1-2): 27-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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