{"id":347186,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevas-directrices-para-el-tratamiento-y-la-estratificacion-del-riesgo\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"nuevas-directrices-para-el-tratamiento-y-la-estratificacion-del-riesgo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevas-directrices-para-el-tratamiento-y-la-estratificacion-del-riesgo\/","title":{"rendered":"Nuevas directrices para el tratamiento y la estratificaci\u00f3n del riesgo"},"content":{"rendered":"

Al presentar las nuevas recomendaciones en el tratamiento de la artritis reumatoide, los ponentes de la EULAR de este a\u00f1o incluyeron el papel de la triple terapia combinada con los DMARD convencionales. Su beneficio en comparaci\u00f3n con la terapia prolongada con suplementos biol\u00f3gicos no est\u00e1 claro, seg\u00fan el doctor Robert B.M. Landew\u00e9, de \u00c1msterdam. No obstante, las nuevas directrices abogan por esta forma de terapia de forma algo m\u00e1s expl\u00edcita que en 2010.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En primer lugar, la pregunta era c\u00f3mo han funcionado las recomendaciones EULAR de 2010. “En particular, nuestras recomendaciones sobre la terapia combinada con DMARD recibieron cr\u00edticas porque prefer\u00edamos la monoterapia con DMARD convencionales (csDMARD) a la terapia combinada con csDMARD y porque consideramos poco convincentes los estudios que examinaban exclusivamente las terapias combinadas con csDMARD”, declar\u00f3 el Dr. Robert B.M. Landew\u00e9, de \u00c1msterdam.  “Para ello, en primer lugar hay que saber c\u00f3mo se puede medir el rendimiento de dichas recomendaciones. La medicina basada en la evidencia debe tener en cuenta los resultados de la investigaci\u00f3n, por un lado, y los datos cl\u00ednicos, como la experiencia, las preferencias, los h\u00e1bitos locales y, por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, los valores individuales de los pacientes, como sus miedos y percepciones , para llegar a una decisi\u00f3n \u00f3ptima sobre una recomendaci\u00f3n. As\u00ed que la reevaluaci\u00f3n que se est\u00e1 llevando a cabo ahora sigue siendo sobre si existe una utilidad para la terapia combinada con csDMARD en el tratamiento de los pacientes con AR.”<\/p>\n

Swefot<\/h2>\n

El ensayo Swefot (2012) investig\u00f3 la pregunta: “\u00bfQu\u00e9 hacer cuando una dosis adecuada de MTX no da lugar a una DAS 28\u22643,2 despu\u00e9s de tres meses: triple combinaci\u00f3n (adici\u00f3n de sulfasalazina e hidroxicloroquina) o adici\u00f3n de infliximab?” Los autores concluyen: El tratamiento biol\u00f3gico complementario es una opci\u00f3n v\u00e1lida para los pacientes en los que fracasa el tratamiento inicial con MTX. Sin embargo, los mejores resultados cl\u00ednicos a los 12 meses y los mejores resultados radiogr\u00e1ficos a los 24 meses deben sopesarse frente a la decepcionante diferencia cl\u00ednica a los 24 meses y los costes significativamente m\u00e1s elevados  [1]. Hay varias preocupaciones sobre este estudio: “En general, es bastante inadecuado para considerar si la triple combinaci\u00f3n puede recomendarse antes de la suplementaci\u00f3n con un biol\u00f3gico”, afirma el Dr. Landew\u00e9.<\/p>\n

TEAR y tREACH<\/h2>\n

El ensayo TEAR (2012) investig\u00f3 si los pacientes con AR de nueva aparici\u00f3n se tratan mejor con un FAME reforzado o con una terapia combinada directa. Se utiliz\u00f3 un dise\u00f1o factorial 2\u00d72 para asignar a los participantes a uno de los cuatro grupos de tratamiento: tratamiento directo con MTX m\u00e1s etanercept, triple terapia oral directa (MTX m\u00e1s sulfasalazina m\u00e1s hidroxicloroquina) o monoterapia con MTX reforzado a una de las terapias combinadas (MTX m\u00e1s etanercept o MTX m\u00e1s sulfasalazina m\u00e1s hidroxicloroquina) en la semana 24 si DAS28-ESR \u22653,2 [2]. “Los autores concluyen que la terapia triple y la suplementaci\u00f3n con etanercept son comparables en t\u00e9rminos de resultados cl\u00ednicos”, afirma el Dr. Landew\u00e9. “El estudio se dise\u00f1\u00f3 para comparar la terapia directa con la terapia escalonada, y no principalmente para comparar la terapia triple con la suplementaci\u00f3n biol\u00f3gica. As\u00ed que, de nuevo, este ensayo es de poca utilidad para determinar si la triple terapia es \u00fatil en el tratamiento de la AR.” Lo mismo puede decirse del estudio tREACH de 2013 [3].
\n“En \u00faltima instancia, incluso la ciencia y los ensayos controlados aleatorios (ECA) est\u00e1n siempre abiertos a la interpretaci\u00f3n porque los practican seres humanos y no m\u00e1quinas. Por lo tanto, no pueden considerarse las \u00fanicas referencias para una recomendaci\u00f3n, en cualquier caso es necesaria una complementaci\u00f3n con opiniones de expertos y pacientes”, concluy\u00f3 su conferencia el Dr. Landew\u00e9.<\/p>\n

Recomendaciones RA 2013: \u00bfQu\u00e9 hay de nuevo?<\/h2>\n

“Las recomendaciones de 2010 no pretend\u00edan decir que la combinaci\u00f3n de terapias con csDMARD fuera err\u00f3nea, sino que no era necesaria”, afirm\u00f3 el Dr. Josef Smolen, de Viena. Sin embargo, debido a los nuevos hallazgos, estas terapias combinadas pueden defenderse ahora de forma algo m\u00e1s expl\u00edcita. Seg\u00fan el profesor Smolen, hay que poner en perspectiva las recomendaciones EULAR de 2013. En comparaci\u00f3n con las recomendaciones de 2010:
\nlas recomendaciones EULAR de 2013 siguen haciendo hincapi\u00e9 en la eficacia de los csDMARDS, incluida la terapia combinada (primera l\u00ednea).
\nconsideran que todos los agentes biol\u00f3gicos son igual de eficaces y seguros para la terapia biol\u00f3gica inicial (de segunda l\u00ednea).
\nreiteran la preferencia por el uso de biol\u00f3gicos en combinaci\u00f3n con MTX, en lugar de monoterapia.
\nno recomiendan el uso de biol\u00f3gicos como primera estrategia DMARD.
\nse ocupan de los biosimilares y del tofacitinib.<\/p>\n

En comparaci\u00f3n con la actualizaci\u00f3n del ACR 2012:<\/p>\n

    \n
  • las recomendaciones de la EULAR de 2013 son de car\u00e1cter m\u00e1s general. No enumeran escenarios individuales.<\/li>\n
  • tratan con glucocorticoides, pero no con minociclina.<\/li>\n
  • no recomiendan el uso de biol\u00f3gicos como estrategia de primer tratamiento. Esto se debe a que la eficacia de una estrategia de tratamiento selectivo con la adici\u00f3n de biol\u00f3gicos tras una respuesta inadecuada al MTX tiene altos \u00edndices de evidencia.<\/li>\n
  • no recomiendan la monoterapia con inhibidores del TNF u otros biol\u00f3gicos.<\/li>\n<\/ul>\n

    “En general, la Actualizaci\u00f3n EULAR 2013 se ha desarrollado para un p\u00fablico objetivo amplio. Se dirige a reumat\u00f3logos, pacientes, m\u00e9dicos y cient\u00edficos, por supuesto, pero tambi\u00e9n a otros representantes del sistema sanitario como gestores de hospitales, aseguradoras sanitarias y pol\u00edticos. Invocamos tres principios generales: Por un lado, queremos examinar los objetivos del tratamiento, por otro, queremos se\u00f1alar los enfoques terap\u00e9uticos y evaluar sus riesgos; al hacerlo, siempre tratamos lo convencional, lo biol\u00f3gico, lo “sint\u00e9tico dirigido” y lo biosimilar  DMARDs”, concluye el Prof. Smolen. “Nuestras recomendaciones se basan en tres revisiones bibliogr\u00e1ficas sistem\u00e1ticas: El primero analiz\u00f3 los DMARD convencionales, el segundo los biol\u00f3gicos y el tercero las cuestiones de seguridad”.<\/p>\n

    Fuente: “Update of EULAR Rheumatoid Arthritis Management Recommendations”, EULAR, 12-15 de junio de 2013, Madrid.<\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Van Vollenhoven RF, et al: Tratamiento combinado convencional frente a tratamiento biol\u00f3gico en la artritis reumatoide temprana refractaria al metotrexato: seguimiento de 2 a\u00f1os del ensayo Swefot aleatorizado, no cegado y de grupos paralelos. Lancet. 5 de mayo de 2012; 379(9827): 1712-1720.<\/li>\n
    2. Moreland LW, et al: Estudio comparativo aleatorizado de eficacia de la triple terapia oral frente a etanercept m\u00e1s metotrexato en la artritis reumatoide agresiva temprana: ensayo sobre el tratamiento de la artritis reumatoide agresiva temprana. Arthritis Rheum. 2012 Sep; 64(9): 2824-35.<\/li>\n
    3. Porter DR, et al: La terapia escalonada sigue siendo una opci\u00f3n adecuada. Ann Rheum Dis  2013; 72: 72-78.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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