{"id":347190,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/humedo-o-seco-calor-o-frio\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"humedo-o-seco-calor-o-frio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/humedo-o-seco-calor-o-frio\/","title":{"rendered":"\u00bfH\u00famedo o seco? \u00bfCalor o fr\u00edo?"},"content":{"rendered":"

El lema de la conferencia de formaci\u00f3n continua de este a\u00f1o del Colegio de Medicina de Familia (KHM) fue “Opuestos: H\u00famedo – Seco”. En consecuencia, la primera conferencia magistral estuvo dedicada a la insuficiencia cardiaca. El Prof. Dr. med. Thomas Suter, de Berna, explic\u00f3 en su conferencia que para la evaluaci\u00f3n y el tratamiento del paciente con insuficiencia cardiaca, la pregunta “\u00bfCalor o fr\u00edo?” es al menos tan importante como la pregunta “\u00bfH\u00famedo o seco?”.<\/strong><\/p>\n

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“Para poder evaluar a un paciente con insuficiencia cardiaca, hay que saber c\u00f3mo es la perfusi\u00f3n y cu\u00e1l es su estado de fluidos”, dijo el Prof. Thomas Suter, MD, Berna, al principio de su presentaci\u00f3n de actualizaci\u00f3n. Seg\u00fan las directrices europeas revisadas, la insuficiencia cardiaca se divide en insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (IC-FE) e insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada (IC-FEP) [1]. La IC-REF se define por los s\u00edntomas t\u00edpicos de la insuficiencia cardiaca (ortopnea, disnea parox\u00edstica nocturna) y los hallazgos (sobrecarga de volumen con venas del cuello congestionadas y edema perif\u00e9rico) y una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo <45%. Los pacientes con IC-FEP presentan los mismos s\u00edntomas y signos cl\u00ednicos, pero su fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda no est\u00e1 reducida o lo est\u00e1 s\u00f3lo ligeramente y el ventr\u00edculo izquierdo no est\u00e1 dilatado. No obstante, estos pacientes son enfermos de insuficiencia cardiaca porque la funci\u00f3n del coraz\u00f3n ya no es normal. “La distinci\u00f3n entre HR-REF e IC-PEF es muy importante porque hay que seguir dos v\u00edas terap\u00e9uticas diferentes con estos pacientes”, subray\u00f3 el Prof. Suter. Los hombres son ligeramente m\u00e1s propensos a padecer IC-REF (58%), mientras que dos tercios de las mujeres padecen IC-PEF [2]. Si se observa la curva de presi\u00f3n en el coraz\u00f3n, no es la funci\u00f3n de bombeo del ventr\u00edculo izquierdo lo que resulta decisivo para la definici\u00f3n de la insuficiencia cardiaca, sino la presi\u00f3n diast\u00f3lica final (PDVI). Si es elevado, existe insuficiencia cardiaca. La IC-REF suele producirse tras un infarto de miocardio y corresponde a una disfunci\u00f3n sist\u00f3lica. El ventr\u00edculo izquierdo se dilata en mayor o menor medida, la funci\u00f3n de bombeo se ve restringida y, como resultado, aumenta la presi\u00f3n lateral izquierda. “Si trasladamos eso a la cl\u00ednica, este paciente tiene una perfusi\u00f3n reducida. Tiene fr\u00edo. Y, sin embargo, est\u00e1 sobrecargado de volumen”, explic\u00f3 el profesor Suter. Por el contrario, en la IC-FEP, que se desarrolla, por ejemplo, tras una hipertensi\u00f3n arterial de larga duraci\u00f3n, el ventr\u00edculo izquierdo no est\u00e1 agrandado, pero s\u00ed el grosor de la pared, la presi\u00f3n ventricular izquierda est\u00e1 aumentada y la funci\u00f3n de bombeo est\u00e1 preservada. Sin embargo, debido a la disfunci\u00f3n diast\u00f3lica, la presi\u00f3n telediast\u00f3lica tambi\u00e9n aumenta en este caso. “La perfusi\u00f3n de este paciente es normal. Es c\u00e1lida. Y sin embargo, est\u00e1 sobrecargada de volumen”, resumi\u00f3 el profesor Suter y subray\u00f3: “Pero no necesita ning\u00fan aparato para juzgarlo, s\u00f3lo sus ojos y sus manos”.<\/p>\n

Examen cl\u00ednico<\/h2>\n

Antes de que el paciente presente s\u00edntomas de insuficiencia cardiaca, ya han ocurrido muchas cosas. Por ello, el profesor Suter se refiri\u00f3   a la imagen de un iceberg (Fig. 1)<\/strong>. Uno de los primeros signos de insuficiencia cardiaca es el aumento de la presi\u00f3n lateral izquierda, que se manifiesta por un tercer ruido cardiaco en la auscultaci\u00f3n. La posterior sobrecarga de volumen pulmonar puede demostrarse muy bien radiol\u00f3gicamente. S\u00f3lo cuando se produce el edema alveolar los pacientes se quejan entonces de disnea, ortopnea y disnea parox\u00edstica nocturna. “Pregunte al paciente si, cuando vaya al ba\u00f1o durante la noche, puede volver a tumbarse en la cama inmediatamente despu\u00e9s. El paciente con disnea parox\u00edstica nocturna le dir\u00e1 que no puede y que tiene que esperar entre 10 y 15 minutos, de lo contrario tendr\u00e1 dificultad respiratoria mientras est\u00e1 tumbado”, explic\u00f3 el profesor Suter.
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\nEl estado de los fluidos se eval\u00faa cl\u00ednicamente por las venas del cuello y el edema perif\u00e9rico, y la perfusi\u00f3n por la temperatura del paciente. “Siempre tengo una buena raz\u00f3n para estrechar la mano de mis pacientes cuando los saludo”, subray\u00f3 el Prof. Suter. La evaluaci\u00f3n de estos dos par\u00e1metros permite clasificar f\u00e1cilmente a los pacientes (Fig. 2<\/strong> ) y dirigirlos hacia el tratamiento adecuado (Fig. 3)<\/strong>. Los pacientes con sobrecarga de volumen que est\u00e1n calientes, es decir, cuya perfusi\u00f3n es buena, se tratan principalmente con diur\u00e9ticos. En los que est\u00e1n fr\u00edos, primero debe mejorarse la perfusi\u00f3n, por ejemplo con un inhibidor de la ECA, antes de optimizar el estado de volumen con diur\u00e9ticos. Un reto terap\u00e9utico lo presentan los raros pacientes que no est\u00e1n sobrecargados de volumen pero est\u00e1n fr\u00edos.
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\nTratamiento del HF-REF<\/h2>\n

Diur\u00e9ticos: <\/strong>Debido a la farmacocin\u00e9tica, los diur\u00e9ticos deben administrarse varias veces al d\u00eda. La torasemida, que tiene una semivida ligeramente m\u00e1s larga que la furosemida (6 h frente a 2,7 h), ha demostrado ser la m\u00e1s eficaz en la pr\u00e1ctica. “Cuando hablamos de diur\u00e9ticos, tambi\u00e9n tenemos que hablar de sal”, afirma el Prof. Suter. Los pacientes que apenas est\u00e1n compensados pueden descompensarse de forma aguda \u00fanicamente debido a una ingesta excesiva de sal (por ejemplo, fondue, sopa), por lo que es muy importante explic\u00e1rselo a los pacientes. Mientras que la restricci\u00f3n de sal es de suma importancia, la restricci\u00f3n de l\u00edquidos no tiene sentido. Una buena medida del estado del volumen es el peso, que debe comprobarse diariamente.<\/p>\n

Inhibidores<\/strong> de la ECA y<\/strong> bloqueantes de los receptores de angiotensina:<\/strong> Una vez equilibrado el estado de volumen, se utilizan en un segundo paso los vasodilatadores (inhibidores de la ECA o, en caso de intolerancia, bloqueantes de los receptores de angiotensina). Es importante recordar que pr\u00e1cticamente todos los efectos secundarios (aumento de los par\u00e1metros de creatinina y retenci\u00f3n, ortostatismo) de estos f\u00e1rmacos est\u00e1n causados por la deshidrataci\u00f3n del paciente. “Si da al paciente inhibidores de la ECA, d\u00e9jelos m\u00e1s en el lado h\u00famedo”, aconsej\u00f3 por tanto el Prof. Suter.<\/p>\n

\u03b2-bloqueante:<\/strong> Tan pronto como el paciente est\u00e9 cl\u00ednicamente estable, las directrices actuales del Grupo de Trabajo Suizo sobre Insuficiencia Card\u00edaca recomiendan la administraci\u00f3n de un \u03b2-bloqueante cardioselectivo [3]. Debe iniciarse con una dosis baja, pero luego debe aumentarse hasta la dosis m\u00e1xima tolerada. El principal efecto del \u03b2-bloqueo es tonificar el coraz\u00f3n para inducir una “remodelaci\u00f3n inversa”, es decir, hacer que el coraz\u00f3n vuelva a ser m\u00e1s peque\u00f1o y, por tanto, m\u00e1s eficiente. Sin embargo, a la hora de dosificar el \u03b2-bloqueante, siempre es importante tener en cuenta que el rendimiento depende del gasto card\u00edaco, que se incrementa bajo estr\u00e9s a trav\u00e9s de un aumento del pulso. Si un paciente se vuelve demasiado \u03b2-bloqueado, su rendimiento disminuye debido a la incompetencia cronotr\u00f3pica. Los pacientes de edad avanzada, que a menudo ya presentan una disfunci\u00f3n del n\u00f3dulo sinusal, corren un riesgo especial.<\/p>\n

Antagonistas <\/strong>de la aldosterona: <\/strong>En los pacientes que siguen sintom\u00e1ticos (NYHA \u22652) incluso con un tratamiento prolongado con diur\u00e9ticos, inhibidores de la ECA y \u03b2\u03b2-bloqueantes y tienen una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda \u226435%, debe administrarse tambi\u00e9n un antagonista de la aldosterona.<\/p>\n

Ivabradina:<\/strong> Si el paciente sigue sintom\u00e1tico y tiene taquicardia sinusal de >70\/min (pero no fibrilaci\u00f3n auricular), las directrices mencionadas recomiendan la administraci\u00f3n adicional de ivabradina, que parece beneficiar a los pacientes en los que no se puede dosificar al m\u00e1ximo el \u03b2-bloqueante [4, 5].<\/p>\n

Tratamiento de la IC-FEP<\/h2>\n

Las directrices dicen muy poco sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con funci\u00f3n de bomba preservada. Ante todo, la enfermedad subyacente (hipertensi\u00f3n, diabetes, isquemia mioc\u00e1rdica, obesidad) debe tratarse de forma \u00f3ptima. Sintom\u00e1ticamente, la presi\u00f3n de llenado se reduce con la ayuda de diur\u00e9ticos . Equilibrar el estado de los fluidos es especialmente importante en estos pacientes, pero el control del ritmo y el mantenimiento de un ritmo sinusal tambi\u00e9n son de gran importancia. “\u00bfY qu\u00e9 m\u00e1s podemos ofrecer a estos pacientes?”, pregunt\u00f3 Suter. “Desgraciadamente, casi nada. Actualmente hay pocas pruebas de que estos pacientes se beneficien de los inhibidores de la ECA, los sartanes o los \u03b2-bloqueantes, excepto para tratar cualquier hipertensi\u00f3n arterial subyacente.”<\/p>\n

Fuente: “\u00bfH\u00famedo y fr\u00edo? Actualizaci\u00f3n de la terapia de la insuficiencia card\u00edaca”, conferencia magistral 1 en la 15\u00aa Conferencia de Formaci\u00f3n Continuada del Colegio de Medicina de Familia (KHM), 20-21 de junio de 2013, Lucerna.<\/em>
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Literatura:<\/p>\n

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  1. McMurray JJ, et al: Comit\u00e9 de Gu\u00edas Pr\u00e1cticas de la ESC. Directrices de la ESC para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la insuficiencia card\u00edaca aguda y cr\u00f3nica 2012: Grupo de Trabajo para el Diagn\u00f3stico y Tratamiento de la Insuficiencia Card\u00edaca Aguda y Cr\u00f3nica 2012 de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda. Desarrollado en colaboraci\u00f3n con la Asociaci\u00f3n de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.<\/li>\n
  2. Kitzman DW, et al.: Importancia de la insuficiencia cardiaca con funci\u00f3n sist\u00f3lica preservada en pacientes > o = 65 a\u00f1os. Grupo de investigaci\u00f3n de la CHS. Estudio de salud cardiovascular. Am J Cardiol 2001; 87: 413-419.<\/li>\n
  3. www.heartfailure.ch<\/li>\n
  4. Swedberg K, et al: Ivabradina y resultados en la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica (SHIFT): un estudio aleatorizado controlado con placebo. Lancet 2010; 376: 875-885.<\/li>\n
  5. B\u00f6hm M, et al: La frecuencia cardiaca como factor de riesgo en la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica (SHIFT): la asociaci\u00f3n entre la frecuencia cardiaca y los resultados en un ensayo aleatorio controlado con placebo. Lancet 2010; 376: 886-894.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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