{"id":347229,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-alternativa-eficaz-a-la-terapia-farmacologica\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"una-alternativa-eficaz-a-la-terapia-farmacologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-alternativa-eficaz-a-la-terapia-farmacologica\/","title":{"rendered":"Una alternativa eficaz a la terapia farmacol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"

El tratamiento con levodopa en la enfermedad de Prakinson suele provocar fluctuaciones motoras y discinesias. Para pacientes seleccionados en estadios avanzados, la estimulaci\u00f3n cerebral profunda, que funciona aplicando impulsos de alta frecuencia a zonas espec\u00edficas del cerebro, ha demostrado ser el patr\u00f3n oro. Las fluctuaciones en particular pueden tratarse bien de este modo, pero tambi\u00e9n los s\u00edntomas no motores como el dolor que responde a la levodopa. En general, la estimulaci\u00f3n cerebral profunda, que s\u00f3lo ofrecen unos pocos centros en Suiza como parte de la medicina altamente especializada, deber\u00eda considerarse para pacientes con EP que no pueden tratarse suficientemente bien con m\u00e9todos de terapia farmacol\u00f3gica, es decir, para los que los s\u00edntomas motores o la calidad de vida no pueden mejorarse satisfactoriamente con terapias orales. La indicaci\u00f3n debe comprobarse en cuanto se produzcan las primeras fluctuaciones del efecto, ya que la relaci\u00f3n riesgo-recompensa empeora en el curso de la enfermedad.<\/strong><\/p>\n

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Junto con la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson (o: s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tico) es una de las enfermedades neurodegenerativas m\u00e1s comunes, y la evoluci\u00f3n demogr\u00e1fica y el hecho asociado de que las personas son cada vez m\u00e1s mayores contribuyen significativamente a que la prevalencia siga aumentando. La enfermedad de Parkinson se manifiesta no s\u00f3lo con s\u00edntomas motores, sino tambi\u00e9n con una variedad de s\u00edntomas no motores.<\/p>\n

El tratamiento de los s\u00edntomas motores cl\u00e1sicos de bradicinesia, rigidez y temblor se basa principalmente en la sustituci\u00f3n de sustancias dirigidas a los receptores dopamin\u00e9rgicos estriatales, lo que conduce a una reconstituci\u00f3n parcial de la funci\u00f3n normal de los ganglios basales. Al principio de la terapia, esta estrategia conduce a un control muy bueno de los s\u00edntomas en la mayor\u00eda de los pacientes con EP, aunque el temblor -si est\u00e1 presente- no responde a la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica en todos los pacientes. A largo plazo, el tratamiento con sustancias dopamin\u00e9rgicas, pero sobre todo con preparados de levodopa, suele provocar fluctuaciones motoras y discinesias. Esto conlleva un deterioro de la independencia y la calidad de vida de los afectados.<\/p>\n

Hoy en d\u00eda, existen varias escalas de tratamiento posibles para estos pacientes en estadios avanzados, y la estimulaci\u00f3n cerebral profunda se ha establecido ya como un excelente patr\u00f3n oro basado en la evidencia para pacientes cuidadosamente seleccionados (Tablas 1 y 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Ya en 1987 se demostr\u00f3 que la modulaci\u00f3n el\u00e9ctrica de alta frecuencia de la actividad neuronal en el n\u00facleo subtal\u00e1mico conduce a una mejora reversible de los s\u00edntomas del Parkinson, lo que se confirm\u00f3 en los primeros estudios cl\u00ednicos [1\u20133]. Mientras tanto, existen grandes ensayos aleatorios que han probado la eficacia de la estimulaci\u00f3n cerebral profunda frente al mejor tratamiento farmacol\u00f3gico [4, 5]. Por lo tanto, su eficacia est\u00e1 claramente demostrada, al igual que su influencia positiva en la calidad de vida, lo que explica que hasta la fecha m\u00e1s de 100.000 pacientes hayan sido tratados con este m\u00e9todo en todo el mundo.<\/p>\n

Funcionalidad y efecto<\/h2>\n

La estimulaci\u00f3n cerebral profunda funciona aplicando impulsos de alta frecuencia en zonas cerebrales definidas, por lo que los electrodos se conectan al estimulador real (“marcapasos cerebral”) mediante cables subcut\u00e1neos  y modulan la funci\u00f3n de las neuronas, sus conexiones y, por tanto, la transmisi\u00f3n de se\u00f1ales en los ganglios basales de la zona nerviosa central diana correspondiente (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Fig. 1: Electrodos y estimulador<\/em><\/p>\n

La terapia mejora tanto los s\u00edntomas motores como, sobre todo, las fluctuaciones: Los pacientes presentan un buen estado motor durante m\u00e1s tiempo y son menos hipo o discin\u00e9ticos [4, 5]. En principio, cuanto mejor respondan el rigor y la bradicinesia a la levodopa, mayor ser\u00e1 la eficacia de la estimulaci\u00f3n. El temblor tambi\u00e9n responde, en este caso tambi\u00e9n en ausencia de respuesta a la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica. En cambio, los s\u00edntomas axiales como la inestabilidad postural o la disfunci\u00f3n postural no responden a la medicaci\u00f3n ni a la estimulaci\u00f3n cerebral profunda. El efecto dura a\u00f1os, aunque es posible un decaimiento parcial bajo estimulaci\u00f3n en el globo p\u00e1lido. Con la estimulaci\u00f3n subtal\u00e1mica, la medicaci\u00f3n puede reducirse en el postoperatorio.<\/p>\n

La estimulaci\u00f3n cerebral profunda tambi\u00e9n tiene efectos terap\u00e9uticos sobre los s\u00edntomas no motores, especialmente sobre el dolor que responde a la levodopa, que puede remitir bajo estimulaci\u00f3n subtal\u00e1mica [6]. Posiblemente debido a la coestimulaci\u00f3n de las partes l\u00edmbicas del n\u00facleo subtal\u00e1mico, puede producirse una mejora del estado de \u00e1nimo, hasta llegar a un estado hipoman\u00edaco.<\/p>\n

La reducci\u00f3n de la dosis diaria del f\u00e1rmaco en pacientes estimulados subtal\u00e1micamente puede reducir los efectos secundarios inducidos por el f\u00e1rmaco como, en particular, los trastornos del control de los impulsos o la somnolencia diurna excesiva. Por otro lado, reducir la medicaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica demasiado r\u00e1pido puede provocar apat\u00eda y depresi\u00f3n.<\/p>\n

Efectos secundarios y complicaciones<\/h2>\n

Los efectos secundarios como las alteraciones de la marcha, la disartria, la hipoman\u00eda, las alteraciones oculomotoras o la discinesia pueden producirse en funci\u00f3n del lugar y la intensidad de la estimulaci\u00f3n y pueden minimizarse en la medida de lo posible, por un lado, realizando pruebas en el quir\u00f3fano con pacientes despiertos y, por otro, ajustando la estimulaci\u00f3n en las primeras semanas o meses tras la operaci\u00f3n, pero no siempre pueden evitarse. Las complicaciones espec\u00edficas del dispositivo, como la rotura del cable o las dislocaciones, se producen ocasionalmente, pero sobre todo despu\u00e9s de un traumatismo.<\/p>\n

Los riesgos quir\u00fargicos son peque\u00f1os, pero la hemorragia intracraneal y las infecciones no pueden descartarse por completo incluso con la mejor preparaci\u00f3n y ejecuci\u00f3n posibles. La duraci\u00f3n de la pila es de 2 a 7 a\u00f1os, dependiendo de la intensidad de la estimulaci\u00f3n, y cambiar la propia pila no es complicado.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 punto diana en el cerebro?<\/h2>\n

El tema de debate es la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 punto diana en el cerebro es el m\u00e1s eficaz y mejor tolerado para los pacientes de Parkinson. Tanto el n\u00facleo subtal\u00e1mico como el globo p\u00e1lido interno se utilizan habitualmente como dianas, y la mayor\u00eda de los expertos interpretan que el n\u00facleo subtal\u00e1mico es la estructura diana m\u00e1s eficaz, aunque esta discusi\u00f3n no puede considerarse cerrada [7, 8]. Por otro lado, la estimulaci\u00f3n en el globo p\u00e1lido tiene ventajas en cuanto a la tolerancia neuropsiqui\u00e1trica, por lo que el procedimiento \u00f3ptimo debe decidirse por separado para cada paciente. Actualmente se est\u00e1n debatiendo en la literatura otras posibles \u00e1reas objetivo, pero no pueden abordarse en este breve resumen.<\/p>\n

Hora de inicio de la terapia<\/h2>\n

Hasta hace poco, la gente tend\u00eda a esperar demasiado antes de utilizar la estimulaci\u00f3n cerebral profunda. A menudo se operaba a los pacientes s\u00f3lo cuando los s\u00edntomas no motores ya hab\u00edan mermado masivamente la calidad de vida. Un estudio germano-franc\u00e9s publicado recientemente ha demostrado que la estimulaci\u00f3n cerebral profunda es superior al tratamiento farmacol\u00f3gico incluso en el curso m\u00e1s temprano de la enfermedad [9]. En este estudio, la edad media de los pacientes era de 52 a\u00f1os y el curso medio de la enfermedad fue de siete a\u00f1os y medio. Por analog\u00eda, el an\u00e1lisis (no publicado) de nuestros propios datos ha demostrado que los pacientes con el curso m\u00e1s corto de la enfermedad han respondido m\u00e1s claramente no s\u00f3lo en t\u00e9rminos de calidad de vida sino tambi\u00e9n de reducci\u00f3n de los s\u00edntomas motores.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Bergman H, Wichmann T, DeLong MR: Reversi\u00f3n del parkinsonismo experimental mediante lesiones del n\u00facleo subtal\u00e1mico. Science 1990; 249: 1436-1438.<\/li>\n
  2. Benabid AL, et al: Efectos agudos y a largo plazo de la estimulaci\u00f3n del n\u00facleo subtal\u00e1mico en la enfermedad de Parkinson. Neurocirug\u00eda estereot\u00e1ctica funcional 1994; 62: 76-84.<\/li>\n
  3. Limousin P, et al: Efecto de los signos y s\u00edntomas parkinsonianos de la estimulaci\u00f3n bilateral del n\u00facleo subtal\u00e1mico. Lancet 1995; 345: 91-95.<\/li>\n
  4. Deuschl G, et al: Un ensayo aleatorizado de estimulaci\u00f3n cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson. N Engl J Med 2006; 355: 896-908.<\/li>\n
  5. Weaver FM, et al: Estimulaci\u00f3n cerebral profunda bilateral frente a la mejor terapia m\u00e9dica para pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA 2009; 301: 63-73.<\/li>\n
  6. S\u00fcr\u00fcc\u00fc O, et al: Estimulaci\u00f3n cerebral profunda subtal\u00e1mica frente a la mejor terapia m\u00e9dica para el dolor que responde a la l-dopa en la enfermedad de Parkinson. Dolor 2013; 154: 1477-1479.<\/li>\n
  7. Weaver FM, et al: Ensayo aleatorizado de estimulaci\u00f3n cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson: resultados a treinta y seis meses. Neurolog\u00eda 2012; 79: 55-65.<\/li>\n
  8. Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease Study Group: Estimulaci\u00f3n cerebral profunda del n\u00facleo subtal\u00e1mico o de la pars interna del globo p\u00e1lido en la enfermedad de Parkinson. N Engl J Med 2001; 345: 956-963.<\/li>\n
  9. Schuepbach WM, et al: Neuroestimulaci\u00f3n para la enfermedad de Parkinson con complicaciones motoras tempranas. N Engl J Med 2013; 368: 610-622.<\/li>\n
  10. Directrices de la Sociedad Alemana de Neurolog\u00eda, www.dgn.org.<\/li>\n
  11. Lhomm\u00e9e E, et al: Estimulaci\u00f3n subtal\u00e1mica en la enfermedad de Parkinson: restablecimiento del equilibrio de las conductas motivadas. Cerebro 2012; 135: 1463-1477.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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