{"id":347230,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/necesita-la-psiquiatria-una-mayor-normalizacion\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"necesita-la-psiquiatria-una-mayor-normalizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/necesita-la-psiquiatria-una-mayor-normalizacion\/","title":{"rendered":"\u00bfNecesita la psiquiatr\u00eda una mayor normalizaci\u00f3n?"},"content":{"rendered":"

El debate sobre si las directrices son necesarias en medicina es controvertido, especialmente en el campo de la psiquiatr\u00eda, donde la relaci\u00f3n entre m\u00e9dico y paciente desempe\u00f1a un papel importante, y casi se asemeja a una cuesti\u00f3n de fe. El acto de formaci\u00f3n celebrado el 14 de marzo en Z\u00farich se caracteriz\u00f3 por unas conferencias instructivas y un animado debate, que tambi\u00e9n se benefici\u00f3 de las refrescantes maneras del presentador de televisi\u00f3n Kurt Aeschbacher, que dio al acto un toque especial.<\/strong><\/p>\n

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Las directrices psiqui\u00e1tricas s\u00f3lo existen en Suiza desde hace unos tres a\u00f1os, ya que la formulaci\u00f3n en este \u00e1mbito fue relativamente dif\u00edcil durante mucho tiempo. E incluso hoy en d\u00eda, la controversia fundamental entre los m\u00e9dicos sigue siendo: “\u00bfNecesitamos directrices? \u00bfSon \u00fatiles en la rutina cl\u00ednica diaria de la medicina individualizada? \u00bfO prefieren limitarnos?” Estas preguntas las plante\u00f3 el Prof. Dr. med. Erich Seifritz, director de la Cl\u00ednica de Psiquiatr\u00eda, Psicoterapia y Psicosom\u00e1tica de Z\u00farich, como introducci\u00f3n al acto de formaci\u00f3n “Directrices en psiquiatr\u00eda: \u00bfnecesarias?”, celebrado en marzo en Z\u00farich.<\/p>\n

La formalizaci\u00f3n mejora el diagn\u00f3stico de <\/h2>\n

Para el Dr. phil. Lars H\u00f6lzel, jefe del Grupo de Investigaci\u00f3n de Epidemiolog\u00eda Cl\u00ednica y Servicios Sanitarios del Centro M\u00e9dico Universitario de Friburgo, afirma que “las directrices de tratamiento son el todo y el fin de cualquier terapia en psiquiatr\u00eda”. La Dra. H\u00f6lzel ve un gran potencial de mejora sobre todo en el reconocimiento y el diagn\u00f3stico de las terapias en la atenci\u00f3n ambulatoria y hospitalaria. Esto no requiere necesariamente nuevos enfoques de tratamiento, “m\u00e1s bien habr\u00eda que aplicar sistem\u00e1ticamente los existentes”. Especialmente en el caso de la depresi\u00f3n, las directrices son de gran importancia a este respecto, ya que su tratamiento, que requiere mucho trabajo, se est\u00e1 convirtiendo cada vez m\u00e1s en un “foco cl\u00ednico” desde el punto de vista epidemiol\u00f3gico y econ\u00f3mico sanitario.<\/p>\n

En un proyecto sobre la gesti\u00f3n integral de la calidad de los pacientes ambulatorios, se demostr\u00f3 que existe una brecha considerable entre el diagn\u00f3stico del m\u00e9dico de cabecera y la puntuaci\u00f3n PHQ (Cuestionario de Salud del Paciente) registrada de los pacientes: los m\u00e9dicos de cabecera no realizaban el diagn\u00f3stico de “depresi\u00f3n” en aproximadamente uno de cada cuatro pacientes que declaraban s\u00edntomas de depresi\u00f3n, aunque esto hubiera sido lo indicado. Sin embargo, la concordancia mejor\u00f3 significativamente despu\u00e9s de que los m\u00e9dicos de familia recibieran una formaci\u00f3n complementaria acorde con las directrices: un a\u00f1o despu\u00e9s de la formaci\u00f3n complementaria, el valor de los diagn\u00f3sticos concordantes incluso se duplic\u00f3. As\u00ed pues, la formalizaci\u00f3n parece facilitar un diagn\u00f3stico correcto.
\nLa Dra. H\u00f6lzel critic\u00f3 adem\u00e1s, entre otras cosas, la falta de criterios de indicaci\u00f3n vinculantes y coherentes para los distintos entornos y sus interfaces. Por ejemplo, los proveedores de servicios ambulatorios, las cl\u00ednicas de agudos y los centros de rehabilitaci\u00f3n est\u00e1n insuficientemente conectados en red, lo que en muchos casos provoca una prestaci\u00f3n de servicios ineficaz. En el Centro M\u00e9dico Universitario de Friburgo se utiliz\u00f3 un procedimiento modelo para comprobar si la asistencia mejora con la formalizaci\u00f3n. En este llamado “modelo Friburgo IV”, el objetivo principal era mejorar la atenci\u00f3n y la coordinaci\u00f3n entre m\u00e9dicos de cabecera, especialistas y cl\u00ednicas, cada uno de los cuales sigue tradicionalmente modelos de tratamiento diferentes. Aqu\u00ed se pudo demostrar que en el 25% de los casos se evit\u00f3 un ingreso hospitalario porque tambi\u00e9n era posible un tratamiento adecuado en r\u00e9gimen ambulatorio. Un resultado muy positivo pero inesperado fue la tasa de remisi\u00f3n del 62% en 16 semanas. En este ejemplo, se puede hablar sin duda de un beneficio considerable del tratamiento formalizado de la depresi\u00f3n.<\/p>\n

Las directrices no deben restringir a los m\u00e9dicos en t\u00e9rminos de calidad<\/h2>\n

Prof. Dr. med. Dr. phil. Por su parte, Paul Hoff, m\u00e9dico jefe y subdirector cl\u00ednico de la Cl\u00ednica de Psiquiatr\u00eda, Psicoterapia y Psicosom\u00e1tica del Hospital Psiqui\u00e1trico Universitario de Z\u00farich, expres\u00f3 su escepticismo ante una sobrevaloraci\u00f3n irreflexiva de las directrices y se pronunci\u00f3 a favor de la valoraci\u00f3n cr\u00edtica de los tratamientos formalizados. En primer lugar, el profesor Hoff subray\u00f3 que, aunque la denominada MBE (medicina basada en la evidencia), a partir de la cual se elaboran las directrices, se basa en pruebas, \u00e9stas son en s\u00ed mismas el resultado de una evaluaci\u00f3n sistem\u00e1tica de los resultados cient\u00edficos publicados y no una mera lista. Por consiguiente, las directrices son el resultado de una revisi\u00f3n y evaluaci\u00f3n de los conocimientos cient\u00edficos actuales: “Un proceso de evaluaci\u00f3n no es puramente cuantitativo y la MBE no es un resultado final, sino siempre un proceso”, afirma el profesor Hoff.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la psiquiatr\u00eda como disciplina tiene ciertas peculiaridades que convierten casi autom\u00e1ticamente el manejo de las directrices en una controversia. La psiquiatr\u00eda oscila entre el arte de curar y la ciencia. Estas dos caras de la psiquiatr\u00eda son, por un lado, la primac\u00eda de lo cualitativo, caracterizado por la subjetividad y un enfoque individual de un paciente concreto, y, por otro, la primac\u00eda de lo cuantitativo, que tiene un enfoque regido por leyes y estrechos v\u00ednculos con las ciencias naturales. “A diferencia de los temas som\u00e1ticos, la psiquiatr\u00eda est\u00e1 estrechamente interconectada con los desarrollos sociales y pol\u00edticos, lo que da lugar a posiciones significativamente m\u00e1s controvertidas”. \u00bfQu\u00e9 se considera locura o enfermedad mental y qu\u00e9 no? Los modelos de enfermedad en psiquiatr\u00eda est\u00e1n en constante cambio debido a la interconexi\u00f3n con la sociedad – si en 1750 a\u00fan se hablaba de la enfermedad de la raz\u00f3n, m\u00e1s tarde de una alteridad existencial, hoy es el modelo de enfermedad bio-psico-social. Esta heterogeneidad de la disciplina complica a\u00fan m\u00e1s la formulaci\u00f3n de directrices y agrava significativamente la naturaleza basada en la evidencia de la psiquiatr\u00eda.<\/p>\n

A cambio, el profesor Hoff se\u00f1al\u00f3 positivamente que las directrices hacen que la toma de decisiones sea m\u00e1s transparente para m\u00e9dicos y pacientes, facilitan la transferencia de la investigaci\u00f3n a la pr\u00e1ctica y tambi\u00e9n sirven como una importante salvaguarda legal para los psiquiatras tratantes. Sin embargo, rebati\u00f3 que la transformaci\u00f3n de publicaciones en directrices no es en absoluto un proceso trivial y que qui\u00e9n forma parte del comit\u00e9 y qu\u00e9 normas y criterios se aplican son decisivos para el producto final. Adem\u00e1s, las directrices no contienen nada sobre las terapias combinadas y el uso fuera de lo indicado, por ejemplo, pero sin duda son temas relevantes para la pr\u00e1ctica. El profesor Hoff se\u00f1al\u00f3 que “la ausencia de datos no significa autom\u00e1ticamente que no haya efecto. Adem\u00e1s, los hallazgos negativos a menudo no se publican y, por tanto, no encuentran su lugar en las directrices”. Tambi\u00e9n coment\u00f3 cr\u00edticamente sobre la metodolog\u00eda de los metaan\u00e1lisis que la agrupaci\u00f3n de poblaciones de estudio s\u00f3lo dice algo sobre la eficacia, pero no necesariamente sobre la efectividad, es decir, el efecto real en la pr\u00e1ctica.<\/p>\n

Seg\u00fan el profesor Hoff, la principal tarea de las directrices es reducir la probabilidad de decisiones err\u00f3neas que pueden derivarse de la falta de conocimiento o de un conocimiento unilateral. “El margen de decisi\u00f3n del m\u00e9dico y del paciente s\u00f3lo puede restringirse cuantitativamente, pero no cualitativamente”. Esto incluye el tipo de intercambio de relaciones, la planificaci\u00f3n de la terapia y tambi\u00e9n la intuici\u00f3n y la experiencia de los m\u00e9dicos que permiten un tratamiento personalizado de cada paciente: Una relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente sostenible debe estar en el punto de mira incluso con la existencia de directrices.<\/p>\n

Las directrices son la soluci\u00f3n para los trastornos graves <\/h2>\n

El Prof. Dr. med. Martin Bohus, Director M\u00e9dico de la Cl\u00ednica de Medicina Psicosom\u00e1tica y Psicoterap\u00e9utica del Instituto Central de Salud Mental de Mannheim, present\u00f3 a los asistentes un breve resumen de diversos estudios para demostrar que, contrariamente a la creencia popular, la psicoterapia no siempre tiene por qu\u00e9 ser buena. A trav\u00e9s de las directrices se pueden descubrir circunstancias desconocidas y derribar formas arraigadas de hacer las cosas que funcionan seg\u00fan el lema “siempre lo hemos hecho as\u00ed”. Las directrices tambi\u00e9n tienen una funci\u00f3n cuando los psic\u00f3logos consideran que restringen sus grados personales de libertad. Porque a m\u00e1s tardar cuando esto se establezca, los m\u00e9dicos deber\u00e1n cuestionar cr\u00edticamente su propia forma de trabajar. Tambi\u00e9n en este caso las directrices podr\u00edan crear una especie de llamada de atenci\u00f3n.<\/p>\n

Por otro lado, las directrices suelen formularse en t\u00e9rminos muy generales y tienden a parecerse a una declaraci\u00f3n nula. “Esto no influir\u00e1 mucho en su decisi\u00f3n como psiquiatra, a favor o en contra de una terapia concreta”, es la valoraci\u00f3n del Prof. Bohus. Adem\u00e1s, las directrices tambi\u00e9n plantean problemas si, por ejemplo, indican una forma de terapia como tratamiento de primera elecci\u00f3n, pero que algunos m\u00e9dicos no dominan, o s\u00f3lo de forma inadecuada. Sin embargo, si estos profesionales se adhieren ahora a la directriz y aplican una terapia que les es bastante ajena, esto no es necesariamente bueno: “Los psiquiatras ya tenemos una tendencia bastante elevada a creernos. Y con raz\u00f3n, porque el efecto placebo m\u00e1s importante son las expectativas del terapeuta: Si est\u00e1 convencido de lo que hace, esto tiene un efecto positivo en el resultado del tratamiento”.<\/p>\n

Pero, \u00bfcu\u00e1ndo ofrecen las directrices un verdadero valor a\u00f1adido? Seg\u00fan el profesor Bohus, aqu\u00ed se requiere un “equilibrio adecuado entre el conocimiento de las directrices y el conocimiento de la terapia personalizada”. Los estudios m\u00e1s s\u00f3lidos indican que, incluso en condiciones \u00f3ptimas, se consiguen cambios cl\u00ednicamente fiables en un 30% como m\u00e1ximo y la mayor\u00eda de los trastornos mentales deben entenderse probablemente como trastornos potencialmente cr\u00f3nicos. El punto decisivo para que las directrices parezcan \u00fatiles o no es la gravedad del trastorno mental. Si se trata de una enfermedad leve, se observa una variaci\u00f3n muy grande debido a las diferentes caracter\u00edsticas espec\u00edficas de los pacientes. Sin embargo, cuanto m\u00e1s grave es el trastorno mental, m\u00e1s homog\u00e9neo se vuelve el colectivo de pacientes y las diferencias individuales pasan a un segundo plano: “En este punto, la medicina deber\u00eda redactar urgentemente directrices y preparar un esquema de tratamiento seg\u00fan criterios basados en pruebas”.<\/p>\n

Fuente: Simposio sobre psiquiatr\u00eda. “Directrices en psiquiatr\u00eda: \u00bfnecesarias?” Z\u00farich, 14 de marzo de 2013<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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