{"id":347234,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/las-medidas-conservadoras-preceden-a-la-compresion-quirurgica\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"las-medidas-conservadoras-preceden-a-la-compresion-quirurgica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-medidas-conservadoras-preceden-a-la-compresion-quirurgica\/","title":{"rendered":"Las medidas conservadoras preceden a la compresi\u00f3n quir\u00fargica"},"content":{"rendered":"

El s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano (STC) es la neuropat\u00eda focal m\u00e1s com\u00fan, normalmente sin una causa espec\u00edfica. El adormecimiento nocturno de la mano, especialmente de los dedos I-IV, combinado con dolor, as\u00ed como la desaparici\u00f3n de la sintomatolog\u00eda tras sacudir la mano es pr\u00e1cticamente patognom\u00f3nico de un s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano. En primer lugar, las medidas conservadoras como llevar una f\u00e9rula volar en la mu\u00f1eca por la noche est\u00e1n en primer plano. En caso de aumento de los s\u00edntomas del STC, fracaso de las medidas conservadoras o alteraciones sensoriales persistentes y\/o paresia del m\u00fasculo abductor del pulgar corto, est\u00e1 indicada la descompresi\u00f3n quir\u00fargica. La evaluaci\u00f3n neuro(mio)gr\u00e1fica preoperatoria suele ser obligatoria.<\/strong><\/p>\n

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Los pacientes con enfermedades del sistema nervioso perif\u00e9rico suelen ser remitidos para una evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica. En mi pr\u00e1ctica, se trata predominantemente de neuropat\u00edas focales, como las lesiones radiculares cervicales y lumbares, el s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano (STC) y la neuropat\u00eda cubital. Algo m\u00e1s raras son las lesiones del nervio axilar, el nervio radial, el nervio peroneo com\u00fan y el nervio femoral cut\u00e1neo lateral (meralgia parest\u00e9sica), as\u00ed como la paresia facial perif\u00e9rica. En este art\u00edculo, me gustar\u00eda limitarme a la neuropat\u00eda focal m\u00e1s com\u00fan, el s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano (STC), y presentarle el examen electromiogr\u00e1fico. Al fin y al cabo, este es el “negocio principal” de un neur\u00f3logo.<\/p>\n

S\u00edntomas y causas del s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano <\/h2>\n

La lesi\u00f3n nerviosa perif\u00e9rica no traum\u00e1tica m\u00e1s frecuente es el s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano. Se trata de una compresi\u00f3n cr\u00f3nica del nervio mediano en el t\u00fanel carpiano a su paso por debajo del retin\u00e1culo flexor (Fig. 1a y b<\/strong>).<\/p>\n

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El s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano es el s\u00edndrome de estrechamiento m\u00e1s com\u00fan y representa alrededor del 45% de todas las lesiones nerviosas no traum\u00e1ticas. La incidencia se comunica de forma diferente en la literatura. El riesgo de contraer la enfermedad es del 8-10%, y las mujeres la contraen aproximadamente dos veces m\u00e1s que los hombres. El STC se produce principalmente entre los 40 y los 50 a\u00f1os.<\/p>\n

Un s\u00edntoma t\u00edpico es la “braquialgia parest\u00e9sica nocturna”, que suele aparecer en un lado al principio. Las personas afectadas se despiertan por la noche con parestesias y una sensaci\u00f3n de hinchaz\u00f3n en toda la mano. A menudo se informa de dedos r\u00edgidos que se sienten hinchados y tensos y de dolor que se extiende hasta el hombro. Sacudir y masajear la mano provoca inicialmente la desaparici\u00f3n de los s\u00edntomas. Durante el d\u00eda, los mismos s\u00edntomas aparecen al realizar ciertas actividades como tejer, conducir un coche, una bicicleta o una moto. Un historial de las dolencias cl\u00e1sicas del STC antes mencionadas es pr\u00e1cticamente patognom\u00f3nico. M\u00e1s tarde, persisten la parestesia y las alteraciones sensoriales, sobre todo en las yemas de los dedos pulgar, \u00edndice y coraz\u00f3n, y se produce debilidad motora de los m\u00fasculos thenares y atrofia thenar (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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M\u00e1s dif\u00edciles son las situaciones (normalmente asignadas por reumatolog\u00eda) en las que hay cervicobraquialgia debida a artrosis, poliartritis o reumatismo de partes blandas. Desde el punto de vista anamn\u00e9sico, suele haber un s\u00edndrome de dolor que afecta al cuello, el hombro, el brazo y la mano de ambos lados.<\/p>\n

Las parestesias suelen extenderse m\u00e1s all\u00e1 de la mano y tambi\u00e9n se registran en los brazos.<\/p>\n

Existen muchas causas posibles en la literatura. El STC puede ser el resultado de una fractura distal del radio, una masa en el t\u00fanel carpiano (ganglios, lipomas), una variante anat\u00f3mica o producirse en el contexto de una poliartritis cr\u00f3nica, diabetes mellitus o hipotiroidismo (Tabla 2) <\/strong>. En la mayor\u00eda de los casos, sin embargo, no puede verificarse ninguna causa espec\u00edfica.<\/p>\n

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Los s\u00edntomas t\u00edpicos del STC son conocidos por la mayor\u00eda de los m\u00e9dicos generalistas y se tratan primero de forma conservadora mediante el uso de una f\u00e9rula volar en la mu\u00f1eca por la noche o mediante infiltraciones locales de esteroides antes de remitir al paciente al neur\u00f3logo para un examen EMG y una intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Examen neurol\u00f3gico y neuromiogr\u00e1fico<\/h2>\n

Si el paciente tiene antecedentes de s\u00edntomas cl\u00e1sicos del s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano y ninguna enfermedad concomitante como la diabetes mellitus o una afecci\u00f3n reumatol\u00f3gica, me limito a la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica de la columna cervical y las extremidades superiores. El examen cl\u00ednico y electromiogr\u00e1fico sirve no s\u00f3lo para detectar el s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano, sino tambi\u00e9n para excluir otras causas, en particular una lesi\u00f3n radicular cervical de las ra\u00edces nerviosas C6 y C7. Tras el examen cl\u00ednico, siempre se realiza una neurograf\u00eda motora y sensitiva del nervio mediano y normalmente tambi\u00e9n del cubital. Durante la neurograf\u00eda motora del nervio mediano, se realiza una derivaci\u00f3n sobre el m\u00fasculo abductor pollicis brevis. El nervio mediano se estimula ligeramente proximal al t\u00fanel carpiano y en la regi\u00f3n del pliegue del brazo. (Fig. 2a).<\/strong><\/p>\n

Se miden la amplitud del potencial motor acumulativo, la latencia motora distal (el tiempo que tarda en estimularse el nervio mediano ligeramente proximal al t\u00fanel carpiano hasta que aparece el potencial motor acumulativo sobre el m\u00fasculo abductor pollicis brevis) y la velocidad de conducci\u00f3n motora (Fig. 2b)<\/strong>.<\/p>\n

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La neurograf\u00eda sensible puede realizarse en t\u00e9cnica ortodr\u00f3mica o antidr\u00f3mica, aunque yo prefiero habitualmente la t\u00e9cnica antidr\u00f3mica (Fig. 3a). <\/strong>El potencial de acci\u00f3n del nervio sensitivo se registra en un dedo mediano, por ejemplo, el dedo coraz\u00f3n o el \u00edndice, o en ambos dedos. (Fig. 3b). <\/strong>La irritaci\u00f3n se produce en la zona de la vola y distal al t\u00fanel carpiano. El est\u00edmulo de corriente de muy corta duraci\u00f3n es algo desagradable para los pacientes examinados, pero suele tolerarse bien. En el caso de debilidad del m\u00fasculo thenar cl\u00ednicamente evidente o atrofia visible del mismo y falta de potencial acumulativo motor sobre el m\u00fasculo abductor pollicis brevis, tambi\u00e9n se realiza un examen miogr\u00e1fico del m\u00fasculo abductor pollicis brevis y de los m\u00fasculos pronador cuadrado o pronador redondo. Se inserta un electrodo de aguja en el m\u00fasculo. El examen miogr\u00e1fico es inc\u00f3modo para los pacientes.El alcance de la evaluaci\u00f3n electromiogr\u00e1fica depende de los hallazgos cl\u00ednicos y tambi\u00e9n puede variar algo de un examinador a otro, seg\u00fan la escuela. En la actualidad no existen directrices reconocidas internacionalmente para evaluar la gravedad del s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano (por ejemplo, leve, moderado, grave, evidente, pronunciado, etc.), por lo que es probable que var\u00ede en cierta medida en funci\u00f3n del examinador. Una velocidad de conducci\u00f3n sensorial ligeramente ralentizada en el segmento carpiano con unos par\u00e1metros por lo dem\u00e1s anodinos suele clasificarse como STC neurogr\u00e1ficamente leve. Si todos los par\u00e1metros neurogr\u00e1ficos motores(latencia motora distal marcadamente prolongada, potencial acumulativo motor peque\u00f1o<\/em>) y sensoriales(velocidad de conducci\u00f3n sensorial marcadamente ralentizada en el segmento carpiano, potencial nervioso sensorial de amplitud peque\u00f1a<\/em>) son patol\u00f3gicos y si pueden detectarse pruebas miogr\u00e1ficas de signos de denervaci\u00f3n en el abductor pollicis brevis, el STC se clasifica como grave o marcado. El nivel subjetivo de sufrimiento no siempre se correlaciona con los hallazgos electromiogr\u00e1ficos. Por ejemplo, siempre hay pacientes a los que les afectan considerablemente la parestesia y el dolor, aunque neurogr\u00e1ficamente s\u00f3lo presenten un CTS leve. Por el contrario, hay pacientes que acuden por primera vez al m\u00e9dico con una atrofia tenar clara y d\u00e9ficits sensoriales en los dedos I-III del lado volar y en el dedo anular del lado cubital.<\/span><\/span><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Es controvertido en qu\u00e9 momento debe realizarse una descompresi\u00f3n quir\u00fargica del nervio mediano. Seg\u00fan una reciente revisi\u00f3n del CTS en pharma-kritik, no existen estudios claros sobre las indicaciones quir\u00fargicas. Desde un punto de vista pragm\u00e1tico, la respuesta a la cuesti\u00f3n de la cirug\u00eda me parece m\u00e1s sencilla: Personalmente, en caso de s\u00edntomas claros y progresivos de STC y fracaso de las medidas conservadoras, considero aconsejable una descompresi\u00f3n quir\u00fargica precoz. La descompresi\u00f3n quir\u00fargica debe considerarse a m\u00e1s tardar en presencia de s\u00edntomas persistentes de d\u00e9ficit sensorial.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. NEJM 2002; 346: 1807-1812.<\/li>\n
  2. BMJ 2007; 335: 343-346.<\/li>\n
  3. JAMA 2000; 283: 3110-3117.<\/li>\n
  4. S\u00edndrome del t\u00fanel carpiano, directrices de la DGN; Estado: 14.11.2012; Publicado por la Sociedad Alemana de Neurolog\u00eda, Georg Thieme Verlag.<\/li>\n
  5. pharma-critics 2007; 9: 33-36.<\/li>\n
  6. Vogt W: S\u00edndrome del t\u00fanel carpiano – patog\u00e9nesis, diagn\u00f3stico y causa, aspectos m\u00e9dicos del seguro. Lucerna 1998.<\/li>\n
  7. Foro Med Suiza 2006; 6: 209-214.<\/li>\n
  8. Foro Med Suiza 2004; 34: 565-588.<\/li>\n
  9. Foro Med Suiza 2012; 12: 480-484.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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