{"id":347240,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-hacer-si-ya-no-se-almacena-levodopa\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"que-hacer-si-ya-no-se-almacena-levodopa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-hacer-si-ya-no-se-almacena-levodopa\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 hacer si ya no se almacena levodopa?"},"content":{"rendered":"

La terapia para la enfermedad de Parkinson debe ser siempre individualizada y su inicio debe tener en cuenta el nivel de sufrimiento del paciente. Inicialmente, casi todos los f\u00e1rmacos antiparkinsonianos pueden utilizarse con \u00e9xito, pero debe seguir prefiri\u00e9ndose la levodopa en las personas mayores y\/o polim\u00f3rbidas, as\u00ed como en los parkinsonismos. Cuando se producen fluctuaciones motoras, existen muchas estrategias de tratamiento, algunas de las cuales son invasivas. Debe prestarse especial atenci\u00f3n a los s\u00edntomas no motores; s\u00f3lo algunos de ellos mejoran tras la administraci\u00f3n de dopamin\u00e9rgicos, otros no lo hacen en absoluto y algunos incluso empeoran con los f\u00e1rmacos antiparkinsonianos. A menudo se indican medidas adicionales.<\/strong><\/p>\n

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Es un error com\u00fan creer que el tratamiento de la enfermedad de Parkinson es sencillo. Conocemos bien los “viejos” medicamentos, la industria farmac\u00e9utica “afortunadamente” apenas ha sacado nuevos productos al mercado. Sin embargo, la individualizaci\u00f3n del tratamiento sigue siendo dif\u00edcil. \u00bfExisten reglas generales que nos faciliten el trabajo?<\/p>\n

Una vez que el diagn\u00f3stico del s\u00edndrome de Parkinson es seguro, debemos preguntarnos en primer lugar si existe una forma “cl\u00e1sica”, idiop\u00e1tica. Para ello debe consultarse a un neur\u00f3logo. Si la respuesta es positiva, habr\u00e1 que tomar las siguientes decisiones: \u00bfCu\u00e1ndo tratar y c\u00f3mo empezar? \u00bfQu\u00e9 hacer cuando aparecen las primeras fluctuaciones motoras? \u00bfCu\u00e1ndo est\u00e1n indicadas las terapias “m\u00e1s agresivas”? \u00bfPodemos aliviar las alteraciones no motoras de la enfermedad y, en caso afirmativo, c\u00f3mo? \u00bfY qu\u00e9 debemos hacer si nuestros pacientes padecen realmente parkinsonismo? Las respuestas meditadas e individualizadas a estas preguntas nos permitir\u00e1n ofrecer a los pacientes la mejor calidad de vida posible durante el mayor tiempo posible.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1ndo y c\u00f3mo tratar?<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, a menudo se afirma que iniciar el tratamiento lo antes posible puede ser beneficioso. Existen pruebas de que los f\u00e1rmacos, como la rasagilina, retrasan la progresi\u00f3n de la enfermedad (pero esto no se ha confirmado claramente hasta ahora). Adem\u00e1s, el tratamiento precoz mejora antes la calidad de vida de los pacientes. Adem\u00e1s, no se ha demostrado el efecto preventivo del tratamiento posterior sobre el desarrollo de fluctuaciones motoras. Sin embargo, tratar antes tambi\u00e9n implica un riesgo m\u00e1s temprano de sufrir efectos secundarios, cuya influencia en la calidad de vida apenas se ha estudiado. Entonces, \u00bfc\u00f3mo se debe proceder? La vieja regla de oro sigue siendo v\u00e1lida: el momento de iniciar la terapia debe discutirse detalladamente con el paciente. Hay que tener en cuenta sus deseos, su situaci\u00f3n social y profesional, as\u00ed como su nivel de sufrimiento.<\/p>\n

Una vez tomada la decisi\u00f3n, surge la pregunta: “\u00bfCon qu\u00e9 tratar?”. \u00bfPone uno su fe en la esperanza de la neuroprotecci\u00f3n? \u00bfDesea el paciente una r\u00e1pida mejor\u00eda de los s\u00edntomas? \u00bfLos s\u00edntomas no motores preexistentes u otras atipias indican la presencia de parkinsonismo? \u00bfExiste polimorbilidad? \u00bfEs el temblor la principal preocupaci\u00f3n del paciente? Las posibles estrategias para el primer tratamiento se resumen en la tabla 1 <\/strong>.<\/p>\n

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B\u00e1sicamente, se aplica lo siguiente: la dosis inicial debe ser lo m\u00e1s peque\u00f1a posible y el aumento eventual de la dosis debe ser muy lento. No es infrecuente comenzar con una administraci\u00f3n dos veces al d\u00eda, por ejemplo a las 8 de la ma\u00f1ana y a las 2 de la tarde; posteriormente puede administrarse con mayor frecuencia si es necesario. Comenzar el tratamiento con f\u00e1rmacos de liberaci\u00f3n sostenida, inhibidores de la COMT o f\u00e1rmacos con una semivida larga aporta pocas ventajas, ya que el efecto de los f\u00e1rmacos est\u00e1ndar dura m\u00e1s al principio y los s\u00edntomas motores nocturnos o a primera hora de la ma\u00f1ana no suelen aparecer todav\u00eda. La hip\u00f3tesis de que la estimulaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica continua podr\u00eda retrasar el desarrollo de la discinesia y otras fluctuaciones motoras nunca se confirm\u00f3 realmente: Efectivamente, las fluctuaciones de los efectos se producen m\u00e1s tarde, pero a\u00fan est\u00e1 por ver si se evitaron o simplemente se trataron bien.<\/p>\n

Para parkinsonismos y polimorbilidad: levodopa<\/h2>\n

Desgraciadamente, cuando se sospecha la existencia de parkinsonismo suele esperarse una resistencia a la terapia. No obstante, muchos de estos pacientes muestran una respuesta al menos parcial a la terapia dopamin\u00e9rgica en los primeros a\u00f1os. En este caso, la levodopa es el f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n. En los parkinsonismos, la aparici\u00f3n precoz de s\u00edntomas no motores graves (como la ortostasis sintom\u00e1tica o los trastornos cognitivos y psiqui\u00e1tricos) es muy probable, pero el riesgo de discinesia es m\u00ednimo. Como la levodopa tiene un efecto menor sobre la hipotensi\u00f3n, las alucinaciones y la psicosis que los dem\u00e1s f\u00e1rmacos antiparkinsonianos, debe preferirse en los parkinsonismos. Lo mismo se aplica a los pacientes ancianos y polim\u00f3rbidos, cuya susceptibilidad a los efectos secundarios es conocida. Estos pacientes suelen tratarse con una terapia complicada; la no interacci\u00f3n de la levodopa (un amino\u00e1cido) es una ventaja adicional en este caso.<\/p>\n

Primeras fluctuaciones<\/h2>\n

Tras unos a\u00f1os de tratamiento relativamente sencillo, se producen fluctuaciones motoras en la mayor\u00eda de los pacientes. La duraci\u00f3n de la acci\u00f3n del medicamento se acorta (“desaparece”) si la dosis m\u00ednima eficaz de levodopa se administra con m\u00e1s frecuencia que cada cuatro horas. Los s\u00edntomas del Parkinson tambi\u00e9n pueden aparecer por la noche y la diston\u00eda dolorosa puede acompa\u00f1ar a las fases acin\u00e9ticas. \u00bfLa causa? La levodopa, que tiene una vida media corta, simplemente ya no es “almacenada” por el cerebro.<\/p>\n

La medida eficaz m\u00e1s sencilla ser\u00eda entonces administrar levodopa con m\u00e1s frecuencia, con una frecuencia que tenga en cuenta la duraci\u00f3n del efecto observado por el paciente. Si no se van a modificar los tiempos de ingesta, podemos administrar preparados retardantes de levodopa; \u00e9stos pueden asociarse a la levodopa est\u00e1ndar para reducir la posible latencia del efecto retardante. Como alternativa, es concebible una medicaci\u00f3n adicional (con inhibidores de la COMT, agonistas dopamin\u00e9rgicos o inhibidores de la MAO-B). Cuando se administran preparados adicionales, se recomienda una ligera reducci\u00f3n de la levodopa para evitar un aumento de las discinesias.<\/p>\n

En la actualidad, estos movimientos involuntarios se producen con frecuencia (tambi\u00e9n en pacientes tratados con agonistas dopamin\u00e9rgicos, aunque algo m\u00e1s tarde). La mejor estrategia contra esto es mantener la dosis de medicaci\u00f3n lo m\u00e1s peque\u00f1a posible. Las (raras) discinesias bif\u00e1sicas que acompa\u00f1an el inicio y el final de la acci\u00f3n son una excepci\u00f3n. Sorprendentemente, una reducci\u00f3n de la dosis provocar\u00e1 un aumento de los movimientos involuntarios: Por el contrario, un aumento de la dosis y el abandono de los preparados retardantes provocar\u00e1n una mejora parad\u00f3jica.<\/p>\n

La amantadina tambi\u00e9n suele elegirse para la discinesia, pero su efecto s\u00f3lo suele notarse durante unos meses.<\/p>\n

Fluctuaciones m\u00e1s fuertes<\/h2>\n

Con el tiempo, las fases de reaparici\u00f3n de los s\u00edntomas del Parkinson se vuelven m\u00e1s irregulares. Es posible abordar las acinesias impredecibles utilizando una forma de levodopa de r\u00e1pida absorci\u00f3n que tenga que disolverse en agua. Sin embargo, debido al mayor tiempo de preparaci\u00f3n, las ventajas de una absorci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida se pierden en su mayor parte. Adem\u00e1s, las discinesias suelen aumentar y pueden limitar la dosis, posiblemente junto con otros efectos secundarios.<\/p>\n

En la enfermedad de Parkinson avanzada con fluctuaciones graves y diversos s\u00edntomas acompa\u00f1antes no motores, se dispone de una “terapia de bomba”, adem\u00e1s de la cirug\u00eda de Parkinson, si se ha agotado la medicaci\u00f3n convencional (oral y transd\u00e9rmica). El trasfondo te\u00f3rico de la apomorfina administrada por v\u00eda subcut\u00e1nea a trav\u00e9s de bombas y del gel de levodopa\/carbidopa administrado por v\u00eda enteral (a trav\u00e9s de gastroyeyunostom\u00eda) es el concepto de estimulaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica continua.<\/p>\n

El agonista dopamin\u00e9rgico apomorfina tiene un efecto antiparkinsoniano muy fuerte. Con la inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea, el efecto se produce al cabo de unos diez minutos, lo que se utiliza, por ejemplo, cuando se emplea la pluma de apomorfina(Fig. 1<\/strong>).<\/p>\n

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Fig. 1: Pluma de apomorfina<\/em><\/p>\n

La administraci\u00f3n de apomorfina mediante bomba(Fig. 2<\/strong>) es adecuada para los pacientes que sufren problemas de encendido y apagado y que experimentan discinesia concomitante durante los periodos de buena eficacia de la medicaci\u00f3n, o si la pluma de apomorfina se utiliza con mucha frecuencia.<\/p>\n

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Fig. 2: Bomba de apomorfina<\/em><\/p>\n

La bomba externa controla la infusi\u00f3n continua de apomorfina. Como resultado, los tiempos muertos se reducen en un 50-70%. Cuando se salvan al mismo tiempo las levodopas orales, las discinesias tambi\u00e9n suelen reducirse significativamente.<\/p>\n

Desde hace a\u00f1os, tambi\u00e9n existe un preparado combinado de levodopa y carbidopa en forma de gel viscoso que se administra de forma continua directamente en el intestino delgado mediante una bomba corporal(Fig. 3<\/strong>) a trav\u00e9s de un tubo gastroyeyunal percut\u00e1neo (JET-PEG).<\/p>\n

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Fig. 3: Duodopa
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>-bomba<\/em><\/p>\n

Con este tratamiento se demostr\u00f3 una mejora significativa de los s\u00edntomas del Parkinson durante un periodo de hasta siete a\u00f1os: Disminuci\u00f3n de las fluctuaciones y las discinesias, acortamiento de la jornada diaria, mejora de las alteraciones de la marcha y los “congelamientos”, disminuci\u00f3n de las ca\u00eddas. Los s\u00edntomas no motores tambi\u00e9n mejoraron y muchos pacientes mostraron una mayor calidad de vida e independencia.<\/p>\n

PD El Dr. med. Christian Baumann, de Z\u00farich, profundiza en la neurocirug\u00eda funcional en este n\u00famero (art\u00edculo sobre los beneficios de la estimulaci\u00f3n cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson). S\u00f3lo cabe destacar aqu\u00ed que el mejor efecto de las intervenciones quir\u00fargicas es igual al mejor efecto de los f\u00e1rmacos. Entonces, \u00bfd\u00f3nde est\u00e1 la diferencia? El efecto se mantiene durante las 24 horas que dura la operaci\u00f3n, y tambi\u00e9n permite reducir los posibles efectos secundarios causados por la medicaci\u00f3n. Sin embargo, el hecho de que no se supere el mejor efecto de la medicaci\u00f3n significa que, por desgracia, los parkinsonismos resistentes a la terapia tampoco mejoran apenas con la cirug\u00eda.<\/p>\n

S\u00edntomas no motores: \u00bfreducci\u00f3n de la medicaci\u00f3n?<\/h2>\n

Los pacientes con parkinsonismo no son los \u00fanicos que sufren s\u00edntomas no motores. Incluso si los pacientes tienen la “suerte” de estar afectados por una EP “real”, su tratamiento se complica principalmente por los s\u00edntomas no motores.<\/p>\n

Raramente pronunciadas al principio (en caso contrario, esto indica parkinsonismo), estas molestias aumentan en el curso y apenas mejoran o a veces incluso empeoran con la terapia antiparkinsoniana. As\u00ed, los dopamin\u00e9rgicos intensifican o provocan alucinaciones y psicosis: un ejemplo t\u00edpico es el s\u00edndrome de desregulaci\u00f3n dopamin\u00e9rgica (con trastornos del comportamiento como conductas patol\u00f3gicas de compra o juego, tendencia al abuso de drogas, hipersexualidad, hipoman\u00eda). La dosis total de f\u00e1rmacos antiparkinsonianos debe reducirse en caso de manifestaciones psiqui\u00e1tricas y debe buscarse la monoterapia con levodopa, ya que \u00e9sta ejerce un efecto menor sobre el sistema mesol\u00edmbico que los dem\u00e1s f\u00e1rmacos dopamin\u00e9rgicos. Si a pesar de todo es necesario el uso de neurol\u00e9pticos, s\u00f3lo pueden considerarse la clozapina y la quetiapina en dosis muy bajas. Tambi\u00e9n debe buscarse la monoterapia con levodopa en caso de demencia y ortostatismo sintom\u00e1tico. En la ortostasis, es posible el uso de domperidona, entre otros, en un intento de inhibir parcialmente el efecto perif\u00e9rico de los dopamin\u00e9rgicos. El aumento de la somnolencia diurna -especialmente importante para los conductores- tambi\u00e9n puede estar causado por la enfermedad, pero tambi\u00e9n se ve incrementado o provocado por la medicaci\u00f3n, especialmente por el pramipexol y el ropinirol : En este caso es necesario prestar especial atenci\u00f3n (\u00a1y reducir la medicaci\u00f3n!).<\/p>\n

Un aumento de la medicaci\u00f3n antiparkinsoniana, por otra parte, puede aliviar otros numerosos s\u00edntomas, por ejemplo la relativamente frecuente depresi\u00f3n: la mejora de la vida cotidiana gracias a una medicaci\u00f3n optimizada alegrar\u00e1 el estado de \u00e1nimo del paciente; adem\u00e1s, el componente org\u00e1nico de la depresi\u00f3n mejora con los dopamin\u00e9rgicos. Asimismo, los frecuentes s\u00edntomas de dolor, que pueden intensificarse o incluso ser provocados por la enfermedad, suelen aliviarse optimizando la medicaci\u00f3n. Lo mismo se aplica a posibles s\u00edntomas de piernas inquietas, trastornos sexuales, salivaci\u00f3n y estre\u00f1imiento frecuente.<\/p>\n

Una vez realizado el ajuste (aumento o reducci\u00f3n de la dosis o simplificaci\u00f3n) de los f\u00e1rmacos antiparkinsonianos, pueden utilizarse numerosos medicamentos no dopamin\u00e9rgicos o medidas de enfermer\u00eda para intentar controlar estos molestos s\u00edntomas(Tab. 2<\/strong>). No obstante, estos trastornos son probablemente la causa m\u00e1s importante de discapacidad en la enfermedad avanzada.<\/p>\n

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La experiencia demuestra que la constelaci\u00f3n de quejas que presentan los pacientes es muy compleja e individual. Un alto grado de flexibilidad y un enfoque multidisciplinar en estrecha colaboraci\u00f3n con diversos especialistas pueden permitir ofrecer a los pacientes una calidad de vida satisfactoria durante el mayor tiempo posible.
\nEn la tabla 3<\/strong> se ofrece un resumen de las caracter\u00edsticas de los distintos f\u00e1rmacos contra el Parkinson.<\/p>\n

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Bibliograf\u00eda del editor<\/em><\/p>\n

\nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2013; 11(4): 10-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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