{"id":347286,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-sobre-la-terapia-individual-de-la-diabetes-mellitus\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"actualizacion-sobre-la-terapia-individual-de-la-diabetes-mellitus","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-sobre-la-terapia-individual-de-la-diabetes-mellitus\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n sobre la terapia individual de la diabetes mellitus"},"content":{"rendered":"

En el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2, los \u00faltimos a\u00f1os han tra\u00eddo algunas innovaciones en cuanto al diagn\u00f3stico, los objetivos de la terapia y la elecci\u00f3n de los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos. “Un enfoque centrado en el paciente” son las palabras clave del documento de posici\u00f3n conjunto de las sociedades americana y europea de diabetes, en el que se propone una mayor individualizaci\u00f3n de los objetivos terap\u00e9uticos con respecto al control de la glucemia y los factores de riesgo cardiovascular [1]. La duraci\u00f3n de la diabetes, la edad del paciente, el riesgo de hipoglucemia, las comorbilidades y el cumplimiento deben tenerse en cuenta a la hora de determinar los objetivos de la terapia. La aplicaci\u00f3n de modificaciones en el estilo de vida sigue siendo la medida m\u00e1s importante en el tratamiento de la diabetes mellitus. Los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos disponibles permiten una terapia adaptada a las necesidades y comorbilidades del paciente. Sin embargo, el creciente n\u00famero de f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos tambi\u00e9n requiere una formaci\u00f3n continua y experiencia por parte de los m\u00e9dicos tratantes. Este art\u00edculo pretende ofrecer una visi\u00f3n general de los objetivos y las opciones de tratamiento para los pacientes con diabetes tipo 2.<\/strong><\/p>\n

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La HbA1c<\/sub> se introdujo por primera vez como criterio de diagn\u00f3stico de la diabetes en 2009. Es menos sensible que la glucemia en ayunas, pero es una herramienta pr\u00e1ctica debido a que permite realizar pruebas independientes de la hora del d\u00eda. Los criterios diagn\u00f3sticos de la diabetes mellitus pre y manifiesta figuran en la tabla 1<\/strong>. Se sugiere el cribado en todos los pacientes mayores de 45 a\u00f1os y en individuos con sobrepeso con un IMC \u226525 kg\/m2 con un factor de riesgo adicional de diabetes mellitus [1]. <\/p>\n

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Dado que un trastorno de la tolerancia a la glucosa suele existir desde hace a\u00f1os cuando se diagnostica por primera vez la diabetes mellitus, se recomienda realizar un cribado de las complicaciones secundarias asociadas a la diabetes y de las comorbilidades cardiovasculares en el momento del diagn\u00f3stico (Tab. 2) <\/strong>. El cribado debe repetirse a intervalos anuales. <\/p>\n

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Objetivos de la terapia<\/h2>\n

Grandes ensayos cl\u00ednicos como el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) o el estudio Steno-2 han demostrado que un control gluc\u00e9mico \u00f3ptimo, junto con el tratamiento de los dem\u00e1s factores de riesgo cardiovascular, conlleva una reducci\u00f3n significativa de las complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares [2\u20136]. Los datos de seguimiento a 10 a\u00f1os del UKPDS nos han ense\u00f1ado que un control estricto de la glucemia tras el diagn\u00f3stico inicial de diabetes sigue reduciendo las complicaciones tard\u00edas y la mortalidad una d\u00e9cada despu\u00e9s del final del estudio (“memoria metab\u00f3lica”) [5]. Tres grandes ensayos con objetivos de tratamiento mucho m\u00e1s agresivos (HbA1c<\/sub> <6% frente a 7-7,9% [7]) que, por ejemplo, en el UKPDS (7% frente a 7,9% [2]) mostraron un aumento de la mortalidad, por lo que ahora se favorece un objetivo “individualizado” [1, 2, 7, 8]. Hay que tener m\u00e1s en cuenta la duraci\u00f3n de la diabetes, la edad del paciente, las comorbilidades y el cumplimiento. Para la mayor\u00eda de los pacientes (es decir, pacientes con una larga esperanza de vida, corta duraci\u00f3n de la diabetes, sin comorbilidades graves y con un buen cumplimiento terap\u00e9utico), una HbA1c<\/sub> de <7% sigue consider\u00e1ndose el objetivo del tratamiento al tiempo que se evita la hipoglucemia. Si existen comorbilidades importantes, especialmente cardiovasculares, una esperanza de vida corta, un riesgo elevado de hipoglucemia y riesgo de ca\u00eddas, deber\u00eda reconsiderarse una relajaci\u00f3n del objetivo de HbA1c<\/sub> al 7-8%.<\/p>\n

Opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

La terapia de la diabetes mellitus tipo 2 debe tener un enfoque hol\u00edstico, es decir, siempre debe perseguirse la reducci\u00f3n de peso, la optimizaci\u00f3n del perfil de riesgo cardiovascular y la evitaci\u00f3n de la hipoglucemia. La hipoglucemia recurrente, al igual que la hiperglucemia, es probablemente responsable de las complicaciones a largo plazo y debe evitarse. <\/p>\n

La figura 1<\/strong> muestra la recomendaci\u00f3n actual para iniciar la terapia antidiab\u00e9tica en los diab\u00e9ticos de tipo 2 de las sociedades de diabetes americana y europea [6]. La tabla 3<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos disponibles.<\/p>\n

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Intervenci\u00f3n en el estilo de vida, deporte<\/h2>\n

La inactividad f\u00edsica y comer en exceso, que conducen a la obesidad y a la resistencia a la insulina, son los principales factores ambientales que aumentan el riesgo de diabetes. Incluso una p\u00e9rdida de peso moderada del 5-10% del peso corporal conlleva una mejora significativa del estado metab\u00f3lico diab\u00e9tico y del perfil de riesgo cardiovascular y puede hacer innecesaria la terapia farmacol\u00f3gica para la diabetes. Las modificaciones del estilo de vida incluyen una dieta sana, equilibrada y reducida en calor\u00edas durante toda la vida y una actividad f\u00edsica regular (por ejemplo, al menos 150 min\/semana) [8]. Las intervenciones nutricionales y deportivas acompa\u00f1adas suelen tener efectos sostenibles (por ejemplo, Diafit.ch). <\/p>\n

Metformina<\/h2>\n

Siempre que no existan contraindicaciones, la metformina es el antidiab\u00e9tico oral de primera elecci\u00f3n debido a su favorable perfil de eficacia y a sus muchos a\u00f1os de experiencia. La metformina es de peso neutro a ligeramente reductor y no provoca hipoglucemia. Sus principales efectos son la reducci\u00f3n de la gluconeog\u00e9nesis hep\u00e1tica, la mejora de la captaci\u00f3n de glucosa en las c\u00e9lulas musculares y adiposas y la reducci\u00f3n de los triglic\u00e9ridos [9]. Recientemente, se ha recomendado su uso en pacientes con pocas perspectivas de realizar cambios dr\u00e1sticos en su estilo de vida ya en el momento del diagn\u00f3stico. Los estudios actuales postulan una reducci\u00f3n de la incidencia del c\u00e1ncer y de la mortalidad bajo terapia con metformina. Los principales efectos secundarios son las molestias gastrointestinales, que pueden reducirse introduciendo lentamente el f\u00e1rmaco y proporcionando una buena informaci\u00f3n al paciente [9]. En casos extremadamente raros (<1 caso\/100 000 pacientes), se ha descrito la aparici\u00f3n de acidosis l\u00e1ctica en pacientes con insuficiencia renal grave, por lo que la metformina est\u00e1 contraindicada en pacientes con un aclaramiento de creatinina <30 ml\/min.<\/p>\n

Sulfonilureas<\/h2>\n

Las sulfonilureas (glibenclamida, gliclazida, glimepirida, glibonurida) estimulan la secreci\u00f3n de insulina independientemente de la ingesta de alimentos, por lo que aumentan el riesgo de hipoglucemia y a menudo provocan un aumento de peso.  La hipoglucemia se produce principalmente en ancianos y en presencia de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml\/min), siendo el riesgo mayor con las glibenclamidas. La ventaja de las sulfonilureas es que llevan muchos a\u00f1os establecidas y, por tanto, sus efectos secundarios son bien conocidos. Los pacientes en tratamiento con sulfonilureas deben ser capaces de medir la glucosa en sangre y ser instruidos sobre la hipoglucemia y las medidas de comportamiento antes de conducir [1, 6]. <\/p>\n

Glinide<\/h2>\n

Al igual que las sulfonilureas, las glinidas (nateglinida\/repaglinida) tambi\u00e9n estimulan la secreci\u00f3n de insulina, por lo que no es aconsejable combinar estos preparados. Las glinidas tienen una semivida m\u00e1s corta y se administran con cada comida. El grado de aumento de peso es similar al de las sulfonilureas, y el riesgo de hipoglucemia es menor [1, 6].<\/p>\n

Glitazonas<\/h2>\n

Las glitazonas tambi\u00e9n se denominan “sensibilizadores a la insulina” porque mejoran la sensibilidad a la insulina de los m\u00fasculos, la grasa y el h\u00edgado. La rosiglitazona se retir\u00f3 del mercado suizo en 2010 debido al aumento del riesgo cardiovascular, por lo que la pioglitazona es la \u00fanica sustancia aprobada en Suiza. Adem\u00e1s del conocido aumento de peso, la terapia con glitazonas puede provocar retenci\u00f3n de l\u00edquidos, edema perif\u00e9rico y la consiguiente insuficiencia cardiaca, as\u00ed como una disminuci\u00f3n de la densidad \u00f3sea, un mayor riesgo de fracturas y un aumento de la incidencia de carcinomas de vejiga [1, 6]. La Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda recomienda el uso de la pioglitazona s\u00f3lo en pacientes seleccionados con una resistencia grave a la insulina y sin contraindicaciones, especialmente la insuficiencia cardiaca.<\/p>\n

Incretinas<\/h2>\n

Agonistas de los receptores GLP1:<\/strong> El llamado efecto incretina describe el fen\u00f3meno de que una ingesta oral de glucosa induce una mayor liberaci\u00f3n de insulina que una administraci\u00f3n intravenosa de glucosa. El efecto incretina es responsable de alrededor del 60% de la secreci\u00f3n de insulina postprandial. Las dos incretinas conocidas, el p\u00e9ptido-1 similar al glucag\u00f3n (GLP1) y el p\u00e9ptido insulinotr\u00f3pico dependiente de la glucosa (GIP), son liberadas por las c\u00e9lulas enteroendocrinas de la pared intestinal tras la ingesta peroral de alimentos. \u00c9stas activan las c\u00e9lulas \u03b2 pancre\u00e1ticas y provocan as\u00ed un aumento de la secreci\u00f3n de insulina. Adem\u00e1s, inhiben la gluconeog\u00e9nesis a trav\u00e9s de su efecto sobre las c\u00e9lulas \u03b1, retrasan el vaciado g\u00e1strico e inhiben centralmente el apetito. Dado que el efecto de las incretinas depende de la glucosa, la hipoglucemia no se produce con la monoterapia. Como efecto positivo adicional, los agonistas del GLP1 favorecen la reducci\u00f3n de peso. Los an\u00e1logos del GLP1 son caros y deben aplicarse por v\u00eda subcut\u00e1nea. Los principales efectos secundarios son n\u00e1useas, v\u00f3mitos y diarrea [1, 6].
\nGliptinas\/Inhibidores de la DPP-4: El GIP <\/strong>y el GLP1 son degradados r\u00e1pidamente por la dipetidil peptidasa-4 (DPP-4), por lo que se han desarrollado inhibidores de la DPP-4 como otra clase de sustancias. La hipoglucemia no se produce durante la terapia con inhibidores de la DDP-4 y su peso es neutro. La tolerabilidad de los inhibidores de la DPP-4 es buena, rara vez se producen molestias gastrointestinales. Sin embargo, existen pruebas de un mayor riesgo de c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas y de p\u00e1ncreas. Pronto se esperan estudios a largo plazo con criterios de valoraci\u00f3n concretos y la aparici\u00f3n de efectos secundarios. En caso de insuficiencia renal, es necesario ajustar la dosis de la mayor\u00eda de los inhibidores de la DPP-4 [1, 6].<\/p>\n

Insulina<\/h2>\n

La deficiencia de insulina existe en todas las formas de diabetes, por lo que la sustituci\u00f3n de la insulina es siempre, en principio, una opci\u00f3n terap\u00e9utica adecuada. Todos los pacientes a los que se les ajuste el tratamiento con insulina deben recibir formaci\u00f3n sobre el autocontrol de la glucemia y el comportamiento en caso de hipoglucemia. Para los diab\u00e9ticos de tipo 2, la insulina de cabecera se inicia antes de acostarse a 0,2 E\/kgKG o 10 E y se va titulando lentamente hasta que los niveles de glucemia en ayunas est\u00e9n por debajo de 7 mmol\/l. La insulina b\u00e1sica puede combinarse con un antidiab\u00e9tico oral, preferiblemente metformina. La combinaci\u00f3n con sulfonilureas no tiene un efecto aditivo significativo en la disminuci\u00f3n de la HbA1c<\/sub>. Si la HbA1c<\/sub> sigue siendo >7%, cambie a un r\u00e9gimen de base\/bolo [1, 6].<\/p>\n

Operaciones bari\u00e1tricas<\/h2>\n

La operaci\u00f3n que se realiza con m\u00e1s frecuencia es el bypass g\u00e1strico (la llamada operaci\u00f3n en Y de Roux), en la que se reduce considerablemente el tama\u00f1o del est\u00f3mago y se conecta directamente el intestino delgado al est\u00f3mago. Los resultados de estas operaciones son muy convincentes a corto plazo, con una esperada p\u00e9rdida de peso de hasta un 30-40% en muchos casos. Los efectos secundarios incluyen signos de malabsorci\u00f3n, especialmente deficiencia de hierro y vitamina B12, que deben ser sustituidos. En el postoperatorio suelen aparecer problemas psicol\u00f3gicos, en parte debido a la p\u00e9rdida del efecto gratificante de la comida. La mortalidad de la cirug\u00eda de bypass g\u00e1strico ronda el 0,5%. Hasta la fecha no puede responderse si la cirug\u00eda bari\u00e1trica es la panacea en la lucha contra la diabetes mellitus, ya que no se dispone de datos a largo plazo sobre la remisi\u00f3n de la diabetes y la reducci\u00f3n de la mortalidad. En un documento de posici\u00f3n de la Federaci\u00f3n Internacional de Diabetes (FID) de 2011, la cirug\u00eda bari\u00e1trica se recomienda principalmente para los diab\u00e9ticos tipo 2 obesos (IMC \u226535kg\/m2) que no alcanzan los objetivos de tratamiento con las medidas convencionales y presentan comorbilidades cardiovasculares [10]. La cirug\u00eda bari\u00e1trica no debe evaluarse como “\u00faltimo recurso” en los diab\u00e9ticos obesos con resistencia a la insulina, sino como una opci\u00f3n de tratamiento en una fase temprana.<\/p>\n

Procedimiento en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria<\/h2>\n

Cuando se diagnostica diabetes mellitus, deben iniciarse intervenciones sobre el estilo de vida junto con la medicaci\u00f3n con metformina. Para la intervenci\u00f3n en el estilo de vida, existen programas de educaci\u00f3n ambulatoria para diab\u00e9ticos. Adem\u00e1s, en este momento deben evaluarse todos los factores de riesgo cardiovascular y buscarse da\u00f1os en los \u00f3rganos finales. Si la diabetes sigue estando insuficientemente controlada con estas medidas (HbA1c<\/sub> >7,0%), la metformina debe combinarse con una sulfonilurea o una incretina o, alternativamente, con una insulina de cabecera. Si el control de la diabetes sigue siendo inadecuado, est\u00e1 indicada la implantaci\u00f3n de una insulina a la hora de acostarse o un sistema de bolo b\u00e1sico. Recomendamos que los diab\u00e9ticos obesos que no consigan reducir peso por s\u00ed mismos sean remitidos a un centro especializado en obesidad. All\u00ed, la participaci\u00f3n en un grupo de obesidad o en un grupo de personas con obesidad es posible. se eval\u00faa la opci\u00f3n de una intervenci\u00f3n bari\u00e1trica.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda del editor<\/em><\/p>\n

Dra. Stefanie Meyer<\/strong><\/em><\/p>\n

CARDIOVASC 2013; 12(4): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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