{"id":347329,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-dice-el-consenso\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"que-dice-el-consenso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-dice-el-consenso\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 dice el consenso?"},"content":{"rendered":"

El objetivo terap\u00e9utico en la psoriasis en placas de moderada a grave es aliviar a los pacientes de los s\u00edntomas cut\u00e1neos en la medida de lo posible (PASI \u226575%). Si esto no tiene \u00e9xito en determinados plazos, est\u00e1 indicada la optimizaci\u00f3n de la terapia. Las directrices se han resumido ahora en un consenso europeo actual, en el que tambi\u00e9n han participado expertos suizos. A este tema se dedic\u00f3 un curso de formaci\u00f3n en Basilea.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En 2011, el Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz, de Kiel, y expertos de 19 pa\u00edses europeos desarrollaron y publicaron objetivos terap\u00e9uticos para la psoriasis en placas de moderada a grave [1]. Sobre esta base, el grupo, que se ampli\u00f3 recientemente para incluir a Canad\u00e1, se reuni\u00f3 de nuevo y actualmente presenta un documento de consenso en el que se describen las terapias individuales con sus ventajas e inconvenientes, as\u00ed como sus caracter\u00edsticas especiales [2]. De Suiza, participaron en la b\u00fasqueda de consenso el PD Dr. med. Curdin Conrad, el Prof. Dr. med. Lars French, el PD Dr. med. Peter H\u00e4usermann, el Dr. med. Antonios Kolios, el PD Dr. med. Alexander Navarini y el Prof. Dr. med. Nikhil Yawalkar.<\/p>\n

147 expertos de 33 pa\u00edses debatieron en una reuni\u00f3n las catorce series de preguntas planteadas de antemano por el Comit\u00e9 Directivo, con 93 preguntas sobre temas cl\u00ednicamente relevantes, y aportaron respuestas sobre terapia sist\u00e9mica, optimizaci\u00f3n y uso de biol\u00f3gicos. Las respuestas se basaron en la bibliograf\u00eda actual con las pruebas respectivas. Cuando faltaba bibliograf\u00eda, se tuvo en cuenta la opini\u00f3n de los expertos.<\/p>\n

Numerosas opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

El hecho de que la terapia y la optimizaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica no pueden llevarse a cabo simplemente siguiendo esquemas qued\u00f3 claro en la formaci\u00f3n de Basilea. El doctor Simon M\u00fcller, de Basilea, compar\u00f3 el amplio espectro de terapias para la psoriasis con la red de metro de Tokio. Para lograr el objetivo de una r\u00e1pida mejora del estado del paciente, es necesario evaluar constantemente en qu\u00e9 punto se encuentra exactamente. “La gravedad es esencial porque es el punto de partida”, subray\u00f3 el Dr. M\u00fcller [1].<\/p>\n

Seg\u00fan la regla del diez, la psoriasis se clasifica como moderada a grave si el \u00e1rea de superficie corporal (BSA, \u00e1reas de piel enferma como porcentaje de la superficie corporal total), el \u00edndice de \u00e1rea y gravedad de la psoriasis (PASI, que tiene en cuenta la gravedad y localizaci\u00f3n de los s\u00edntomas cut\u00e1neos) y el \u00edndice dermatol\u00f3gico de calidad de vida (DLQI, calidad de vida espec\u00edfica de la enfermedad) son superiores a 10 cada uno.<\/p>\n

Utilizando ejemplos, el Dr. M\u00fcller demostr\u00f3 que tanto la determinaci\u00f3n del PASI como la del BSA no suelen ser tan f\u00e1ciles de obtener en la pr\u00e1ctica. La teor\u00eda puede parecer sencilla, pero a menudo se cometen errores en el proceso de diagn\u00f3stico. Estimar la extensi\u00f3n con las palmas del paciente es una fuente de error, al igual que la graduaci\u00f3n del eritema, la inflamaci\u00f3n y la descamaci\u00f3n. Estos s\u00edntomas pueden ser, por ejemplo, la expresi\u00f3n de una nueva reca\u00edda o de una curaci\u00f3n. El reest\u00edmulo postinflamatorio sin elevaci\u00f3n ni descamaci\u00f3n debe designarse como 0.<\/p>\n

Estas sutilezas en el juicio m\u00e9dico repercuten en la estimaci\u00f3n del PASI. Este valor determina a su vez lo que ocurre a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

En la psoriasis leve, la terapia local es suficiente; en las formas moderadas a graves y en las formas especiales, es necesaria la terapia sist\u00e9mica. Por definici\u00f3n graves son tambi\u00e9n una infestaci\u00f3n de las zonas visibles de la piel o de los genitales, onicolisis u onicodistrofia de dos o m\u00e1s u\u00f1as y prurito con rascado frecuente.<\/p>\n

Una desventaja importante del PASI: no tiene en cuenta la “calidad de vida”. Por eso el DLQI es cada vez m\u00e1s importante en las decisiones terap\u00e9uticas. Si el valor del DLQI es superior a 5, no se ha alcanzado el objetivo del tratamiento y debe cambiarse la terapia.<\/p>\n

Fase de inducci\u00f3n<\/h2>\n

La duraci\u00f3n de la fase de inducci\u00f3n se fija en 16-24 semanas. Con terapias de acci\u00f3n r\u00e1pida (por ejemplo, con infliximab, adalimumab), la fase de inducci\u00f3n dura hasta la semana 16, con terapias de acci\u00f3n m\u00e1s lenta (por ejemplo, con metotrexato, acitretina, etanercept) hasta la semana 24. “S\u00f3lo al final tiene sentido comprobar el \u00e9xito de la terapia”, dice el Dr. M\u00fcller. Si no se ha logrado el objetivo de mejorar el PASI en un 75%, est\u00e1n pendientes las modificaciones. Tambi\u00e9n durante la fase de mantenimiento, debe comprobarse en las revisiones peri\u00f3dicas a intervalos de dos meses si se han alcanzado los objetivos de la terapia.
\nLos siguientes temas fueron especialmente importantes para el grupo de expertos:<\/p>\n

    \n
  • \u00bfCu\u00e1ndo se consigue una terapia sist\u00e9mica \u00f3ptima?<\/li>\n
  • Si es metotrexato, \u00bfdurante cu\u00e1nto tiempo debe administrarse?<\/li>\n
  • Si es Ciclosporina A, \u00bfa qu\u00e9 debe prestar atenci\u00f3n?<\/li>\n
  • \u00bfCu\u00e1ndo debo pasar de los convencionales a los biol\u00f3gicos?<\/li>\n
  • \u00bfCu\u00e1l es la forma m\u00e1s segura de cambiar de un biol\u00f3gico a otro?<\/li>\n<\/ul>\n

    Las recomendaciones sobre el metotrexato (MTX) se refieren a la administraci\u00f3n oral, ya que en la mayor\u00eda de los estudios sobre psoriasis el f\u00e1rmaco se administra por v\u00eda peroral. El consenso ve pocas pruebas de que el \u00e1cido f\u00f3lico pueda mejorar la tolerancia. \u00bfQu\u00e9 hacer en caso de respuesta insuficiente? Despu\u00e9s de la octava semana, la dosis puede aumentarse a 20 mg\/semana. Si la respuesta sigue siendo insuficiente despu\u00e9s de 16-24 semanas, interrumpa la terapia o considere la posibilidad de combinarla con un biol\u00f3gico. En cuanto a la duraci\u00f3n de la terapia con MTX: Mientras funcione y se tolere bien, no hay l\u00edmite. Se considera que la toxicidad hep\u00e1tica es baja, pero debe determinarse el prop\u00e9ptido N-terminal del procol\u00e1geno III (PIIINP) cada tres a seis meses. El cribado de la tuberculosis no es necesario.<\/p>\n

    Con la ciclosporina A, una dosis inicial de 2,5-3 mg\/kgKG\/d\u00eda es suficiente; el efecto m\u00e1ximo puede esperarse despu\u00e9s de cinco a doce semanas. La duraci\u00f3n de la terapia puede ser intermitente de tres a seis meses cada vez, con un m\u00e1ximo de tres meses. dos a\u00f1os de forma continuada. Durante el seguimiento (cl\u00ednico y de laboratorio) siempre es obligatorio un control del c\u00e1ncer de piel. No se recomienda interrumpir o suspender el MTX y la ciclosporina A. Los pacientes deben estar bien informados sobre la posibilidad de recidiva. En el caso de una reca\u00edda r\u00e1pida o grave, la eficacia de la terapia convencional reintroducida suele ser insuficiente.<\/p>\n

    \u00bfCu\u00e1ndo cambiar?<\/h2>\n

    No existe ninguna indicaci\u00f3n aprobada en Suiza para las combinaciones de terapia convencional y sist\u00e9mica con biol\u00f3gicos. El consenso menciona NF-alfa y MTX o TNF-alfa y acitretina. No deben combinarse CyA y TNF alfa\/ustkinumab. “Si se est\u00e1 considerando una terapia especial no aprobada por Swissmedic, siempre es aconsejable obtener una aprobaci\u00f3n de costes antes de empezar”, aconsejaron los ponentes en Basilea.<\/p>\n

    La opini\u00f3n b\u00e1sica es que la terapia biol\u00f3gica debe administrarse de forma continua, ya que se teme una posible p\u00e9rdida de efecto si se interrumpe. En caso de buena respuesta, el consenso establece que puede considerarse una reducci\u00f3n de la dosis (infliximab, ustekinumab) o una prolongaci\u00f3n del intervalo (adalimumab, etanercept) en monoterapia con biol\u00f3gicos. Una reducci\u00f3n de la dosis del biol\u00f3gico (especialmente infliximab) tambi\u00e9n es una opci\u00f3n en la terapia combinada con MTX y antagonistas del TNF.
    \nNo suele recomendarse la interrupci\u00f3n de la terapia biol\u00f3gica. Si se ha conseguido una curaci\u00f3n completa durante un a\u00f1o, se puede considerar la interrupci\u00f3n si hay una petici\u00f3n urgente del paciente, un intervalo libre de enfermedad prolongado, no hay comorbilidades significativas, no hay APs, poco impacto en la calidad de vida y no hay empeoramiento de la enfermedad tras reducciones de dosis e interrupciones de tratamiento previas. “El peligro es que el 20% ya no consiga una respuesta PASI-75 tras reanudar el tratamiento”, concluy\u00f3 el Dr. H\u00e4usermann.<\/p>\n

    Fuente: Formaci\u00f3n sobre el “Consenso internacional sobre la optimizaci\u00f3n de la terapia de la psoriasis”, 23 de abril de 2013, Basilea<\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Mrowietz U, et al: Definici\u00f3n de los objetivos de tratamiento de la psoriasis moderada a grave: un consenso europeo. Archivos de Investigaci\u00f3n Dermatol\u00f3gica 2011; 303: 1-10.<\/li>\n
    2. Mrowietz U, et al: Informe de consenso sobre la optimizaci\u00f3n adecuada del tratamiento y la transici\u00f3n en el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Feb 26. doi: 10.1111\/jdv.12118. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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