{"id":347334,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/los-tres-pilares-de-la-terapia\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"los-tres-pilares-de-la-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/los-tres-pilares-de-la-terapia\/","title":{"rendered":"Los tres pilares de la terapia"},"content":{"rendered":"

Las afecciones venosas cr\u00f3nicas de las piernas son frecuentes y a menudo desembocan en \u00falceras venosas cr\u00f3nicas. La terapia se basa en el tratamiento local de la \u00falcera, la terapia de la insuficiencia venosa cr\u00f3nica y la profilaxis de las recidivas. La \u00falcera suele tratarse principalmente con desbridamiento quir\u00fargico. A continuaci\u00f3n, profesionales cualificados aplican ap\u00f3sitos h\u00famedos a las heridas. La terapia de compresi\u00f3n es la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia venosa cr\u00f3nica. La rehabilitaci\u00f3n del sistema venoso superficial (venas tronculares y perforantes) sirve para prevenir las recidivas. M\u00e9todos m\u00e1s modernos como la ablaci\u00f3n endovenosa de venas tronculares y perforantes compiten con la cirug\u00eda cl\u00e1sica de varices y muestran resultados alentadores. A pesar de todas las medidas terap\u00e9uticas, el potencial de recurrencia de esta afecci\u00f3n es elevado.<\/strong><\/p>\n

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La mitad de la poblaci\u00f3n adulta presenta estigmas de insuficiencia venosa cr\u00f3nica (IVC). La prevalencia oscila entre el 2 y el 7% en los hombres y entre el 3 y el 7% en las mujeres [1]. Hasta un 1% de la poblaci\u00f3n de los pa\u00edses industrializados sufre una \u00falcera de pierna a lo largo de su vida, la mayor\u00eda de las cuales son venosas [2]. Adem\u00e1s del largo sufrimiento de los pacientes, esto tambi\u00e9n tiene un aspecto socioecon\u00f3mico que no debe subestimarse.<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/h2>\n

La ulceraci\u00f3n venosa cr\u00f3nica (UVC) representa un grupo heterog\u00e9neo de defectos cut\u00e1neos desencadenados por la hipertensi\u00f3n venosa cr\u00f3nica y el consecuente deterioro de la microcirculaci\u00f3n. Desde el punto de vista etiol\u00f3gico, se distingue entre causas primarias y secundarias. Las alteraciones venosas primarias se caracterizan por mecanismos etiol\u00f3gicamente no identificables de disfunci\u00f3n venosa cr\u00f3nica, que se manifiestan con mayor frecuencia en un sistema venoso superficial insuficiente. Las patolog\u00edas venosas secundarias son principalmente postromb\u00f3ticas o postfleb\u00edticas, menos a menudo postraum\u00e1ticas.<\/p>\n

El reflujo por s\u00ed solo es responsable de la IVC primaria, mientras que la IVC secundaria suele ser una combinaci\u00f3n de obstrucci\u00f3n y reflujo [3]. Fisiopatol\u00f3gicamente, ambos cambios tienen en com\u00fan la hipertensi\u00f3n venosa superficial. Los pacientes con patolog\u00eda combinada de obstrucci\u00f3n y reflujo presentan la mayor incidencia de lesiones cut\u00e1neas y \u00falceras cr\u00f3nicas [4]. Una \u00falcera se denomina cr\u00f3nica si no se cura en seis semanas [4].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico de la \u00falcera venosa cr\u00f3nica se basa en el cuadro cl\u00ednico apoyado por ex\u00e1menes complementarios. La distinci\u00f3n con una \u00falcera arterial es muy importante. Si el dolor es intenso, debe considerarse una causa distinta a la venosa como diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

La CVU t\u00edpica no es dolorosa y se localiza en la zona medial del tobillo. Son caracter\u00edsticos de una g\u00e9nesis venosa de la \u00falcera el picor, el ardor, los calambres musculares, la hinchaz\u00f3n, la pesadez o las “piernas inquietas”. La inspecci\u00f3n revela varices, telangiectasias, edema, cambios en la coloraci\u00f3n de la piel, corona flebect\u00e1sica y posible lipodermatoesclerosis [5]. En cambio, la \u00falcera arterial suele ser dolorosa, localizada en el mal\u00e9olo lateral y asociada a una claudicaci\u00f3n intermitente. El diagn\u00f3stico de sospecha puede confirmarse midiendo el \u00edndice tobillo-brazo (ITB).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico ven<\/strong> oso: La ecograf\u00eda d\u00faplex codificada por colores se ha consolidado para el diagn\u00f3stico venoso. Es seguro, no invasivo, rentable y fiable [6]. Existe un amplio acuerdo sobre la evaluaci\u00f3n del reflujo en el sistema venoso superficial. Por otro lado, la cuesti\u00f3n de cu\u00e1ndo una vena perforante debe calificarse de insuficiente es controvertida. No existe una norma definida en la literatura. La mayor\u00eda de los autores utilizan un flujo dirigido hacia la superficie de \u2265500 mseg como criterio de insuficiencia de la vena perforante [5]. Otros estudios consideran relevante el di\u00e1metro de la vena perforante [7, 8]. Yamamoto et al. mostraron que las venas perforantes insuficientes ten\u00edan un di\u00e1metro significativamente mayor que las perforantes suficientes (3,6\u00b10,9 mm frente a 2,6 \u00b10,9 mm) [8]. Seg\u00fan las directrices de la Sociedad de Cirug\u00eda Vascular y el Foro Venoso Americano, un di\u00e1metro \u22653,5 mm se considera patol\u00f3gico [7].<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/h2>\n

La clasificaci\u00f3n de la IVC puede realizarse seg\u00fan la clasificaci\u00f3n simple de Widmer [9]. El estadio 1 se caracteriza por un edema reversible y una corona flebect\u00e1sica paraplantar. En el estadio 2, el edema persiste y se manifiestan diversos cambios cut\u00e1neos como hemosiderosis, p\u00farpura, dermatoesclerosis, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca (Fig. 1),<\/strong> eczema de estasis y cianosis. El estadio 3 seg\u00fan Widmer describe la IVC con ulcus cruris.<\/p>\n

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Fig. 1: \u00dalcera venosa cr\u00f3nica en una paciente de 63 a\u00f1os con una marcada atrofia blanquecina. No hay curaci\u00f3n espont\u00e1nea bajo una terapia de compresi\u00f3n constante<\/em><\/p>\n

La clasificaci\u00f3n mucho m\u00e1s precisa y aceptada internacionalmente es la clasificaci\u00f3n CEAP(Tab. 1<\/strong>) [10]. Los principios de la clasificaci\u00f3n CEAP se basan en una descripci\u00f3n de los cambios cl\u00ednicos (C), la etiolog\u00eda (E), los cambios anat\u00f3micos venosos patol\u00f3gicos (A) y la fisiopatolog\u00eda subyacente (P). Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n CEAP, los estadios C5 y C6 son especialmente relevantes en relaci\u00f3n con las \u00falceras cr\u00f3nicas.<\/p>\n

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Terapia<\/h4>\n

El tratamiento de la CVU se basa en tres pilares: el tratamiento local de la \u00falcera, el tratamiento de la IVC y la profilaxis de las reca\u00eddas.<\/p>\n

Terapia <\/strong>local: <\/strong>El tratamiento local de la herida suele comenzar con un desbridamiento quir\u00fargico para eliminar el tejido desvitalizado y la pel\u00edcula de fibrina (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Fig. 2: Tangencial, desbridamiento quir\u00fargico con el dermatomo de mano<\/em><\/p>\n

De este modo se trata la infecci\u00f3n de “bajo grado” que ya suele existir y se mejoran las condiciones para la cicatrizaci\u00f3n de la herida. Despu\u00e9s, est\u00e1n indicados los ap\u00f3sitos oclusivos, por ejemplo, ap\u00f3sitos hidrocoloides, hidrogeles o alginatos. Tienen un efecto autol\u00edtico, que ayuda a limpiar la herida y a mantener h\u00famedo el entorno de la misma. Los ap\u00f3sitos para heridas con plata ionizada como ingrediente activo est\u00e1n destinados a contener la colonizaci\u00f3n bacteriana. En un ensayo aleatorizado (VULCAN Trial), no se pudo constatar ning\u00fan efecto positivo de los productos que contienen plata en cuanto a la tasa de cicatrizaci\u00f3n de las heridas y el tiempo transcurrido hasta la cicatrizaci\u00f3n, por lo que no se recomienda su uso rutinario [11].<\/p>\n

Una herida con una reducci\u00f3n del \u00e1rea de al menos un 40% tras tres semanas de tratamiento adecuado de la herida tiene muchas probabilidades de cicatrizar completa y r\u00e1pidamente sin ning\u00fan cambio en la terapia [14]. Para acelerar la cicatrizaci\u00f3n de la herida o para su cierre definitivo, el injerto cut\u00e1neo de grosor parcial (Fig. 3 y 4<\/strong>), que debe aplicarse con un sistema asistido por vac\u00edo, ya que aumenta significativamente la tasa de crecimiento [12]. Como alternativa a la cobertura cut\u00e1nea dividida, existen m\u00e9todos modernos de tratamiento de heridas (equivalentes cut\u00e1neos aut\u00f3logos a partir de queratinocitos [Epidex\u00ae], cultivo de equivalentes cut\u00e1neos alog\u00e9nicos de fibroblastos y queratinocitos [Apligraf\u00ae], superposiciones de matriz extracelular [Oasis\u00ae]fibrina enriquecida con plaquetas [Vivostat PRF\u00ae], factores de crecimiento, etc.). Estos m\u00e9todos deben considerarse si la reducci\u00f3n de la superficie de la herida despu\u00e9s de tres semanas es inferior al 40% [13, 14]. Se carece en gran medida de ensayos aleatorios que comparen estos productos con la cobertura de la piel dividida o las tasas de cicatrizaci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n

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Fig. 3: Injerto de piel dividida<\/em><\/p>\n

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Fig. 4: \u00dalcera cicatrizada con piel hendida cicatrizada<\/em><\/p>\n

Terapia de la IVC:<\/strong> La terapia de compresi\u00f3n ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la IVC. Conlleva un aumento significativo de la tasa de cicatrizaci\u00f3n [15, 16]. En la primera fase, que dura unas tres semanas, el objetivo principal es la descongesti\u00f3n. Esto se hace con la ventaja de los vendajes de compresi\u00f3n. Despu\u00e9s de esta fase, deben preferirse las medias de compresi\u00f3n a los vendajes compresivos, ya que con las medias se curan m\u00e1s \u00falceras en menos tiempo [15]. Las razones de ello no est\u00e1n claramente demostradas. La terapia de compresi\u00f3n debe tener una presi\u00f3n de 40 mmHg, ya que as\u00ed se consigue una tasa de curaci\u00f3n mayor que con 20 mmHg (corresponde a la clase de compresi\u00f3n 2 a 3) [2, 16].<\/p>\n

En el tratamiento del s\u00edndrome postromb\u00f3tico, la terapia endovascular de las venas p\u00e9lvicas mediante un stent es \u00fatil en el mejor de los casos [23]. La reconstrucci\u00f3n del sistema venoso profundo mediante reconstrucci\u00f3n valvular o trasplante se reserva para situaciones especiales.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n de reca\u00eddas:<\/strong> Debido a la alta tasa de reca\u00eddas (30% despu\u00e9s de 1 a\u00f1o, 78% despu\u00e9s de 2 a\u00f1os [17]), debe darse una alta prioridad a la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas. Dado que el tratamiento de un sistema venoso superficial insuficiente y de las venas perforantes insuficientes conlleva una reducci\u00f3n significativa de la tasa de recidiva [7, 18, 19], revisten una importancia capital.<\/p>\n

Las venas troncales insuficientes deben tratarse con crossectom\u00eda y extirpaci\u00f3n de la vena safena magna hasta aproximadamente el nivel de la articulaci\u00f3n de la rodilla o ligadura y extirpaci\u00f3n de la vena safena (nivel de evidencia 2B o 1B) [7]. Como alternativa, puede considerarse la ablaci\u00f3n endovenosa mediante radiofrecuencia o l\u00e1ser [19]. La terapia endovenosa de las venas tronculares y tambi\u00e9n de las venas perforantes ha adquirido una importancia masiva en los \u00faltimos a\u00f1os y muestra muy buenos resultados [20]. En el futuro, competir\u00e1 ferozmente con la cirug\u00eda tradicional de varices. La escleroterapia de las venas tronculares insuficientes parece ser inferior a la terapia quir\u00fargica y endovenosa [20].<\/p>\n

Los datos sobre la terapia de las perforantes insuficientes son actualmente insuficientes, ya que no se dispone de estudios aleatorizados. En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de las directrices, O’Donnell recomienda que el objetivo principal del tratamiento del reflujo sean las venas tronculares [21]. Las perforantes insuficientes de gran tama\u00f1o (>3,5 mm) con reflujo de gran volumen en la zona de la \u00falcera pueden tratarse. Son posibles los procedimientos quir\u00fargicos abiertos, la ligadura endosc\u00f3pica de perforantes (“cirug\u00eda endosc\u00f3pica subfascial de perforantes”, SEPS) y tambi\u00e9n las ablaciones endovenosas percut\u00e1neas (t\u00e9rmicas o qu\u00edmicas). No existen estudios aleatorizados sobre el valor de estos tres m\u00e9todos. Las directrices de la Sociedad de Cirug\u00eda Vascular recomiendan tratar las perforantes insuficientes en la zona de una \u00falcera en estadio C5 y C6 [7] mediante ligadura quir\u00fargica, SEPS, escleroterapia guiada por ecograf\u00eda o ablaci\u00f3n t\u00e9rmica, especialmente si fracasa la terapia conservadora para la CVU. Lawrence et al. demostr\u00f3 que en las CVU que no cicatrizaban, la ablaci\u00f3n endovenosa de al menos una vena perforante era capaz de curar el 90% de las \u00falceras [22].<\/p>\n

Previsi\u00f3n<\/h2>\n

Incluso cuando una \u00falcera se ha curado, la tasa de recidiva es muy alta, de hasta el 78% [17]. En los pacientes que se han sometido a una reparaci\u00f3n quir\u00fargica de las varices tras la cicatrizaci\u00f3n, adem\u00e1s de la terapia conservadora con compresi\u00f3n, la tasa de recurrencia es significativamente menor que con la compresi\u00f3n sola (31 frente a 56%) [18]. Esto es cierto no s\u00f3lo para los pacientes con insuficiencia venosa extrafascial, sino tambi\u00e9n para los pacientes con reflujo venoso combinado extrafascial y profundo [18].<\/p>\n

Dr. Thomas Lattmann<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Callam MJ: Br J Surg 1994; 81(2): 167-173.<\/li>\n
  2. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA: Compresi\u00f3n para las \u00falceras venosas de la pierna. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD000265.<\/li>\n
  3. McAree BJ, Berridge DC: Flebolog\u00eda 2010; 25(supl. 1): 20-27.<\/li>\n
  4. Abbade LP, Last\u00f3ria S: Int J Dermatol 2005; 44(6): 449-456.<\/li>\n
  5. Gloviczki P: J Vasc Surg 2011; 53(5 Suppl): 1S.<\/li>\n
  6. Coleridge-Smith P, et al: Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31(1): 83-92.<\/li>\n
  7. Gloviczki P, et al: J Vasc Surg 2011; 53(5 Suppl): 2S-48S.<\/li>\n
  8. Yamamoto N, et al: J Vasc Surg 2002; 36(6): 1225-1230.<\/li>\n
  9. Widmer LK, et al: Langenbecks Arch Chir 1978; 347: 203-207.<\/li>\n
  10. Porter JM, Moneta GL: J Vasc Surg 1995; 21(4): 635-645.<\/li>\n
  11. Michaels JA, et al: British Journal of Surgery 2009; 96(10): 1147-1156.<\/li>\n
  12. K\u00f6rber A, et al: Dermatolog\u00eda 2008; 216(3): 250-256.<\/li>\n
  13. Gelfand JM, Hoffstad O, Margolis DJ: J Invest Dermatol 2002; 119(6): 1420-1425.<\/li>\n
  14. Phillips TJ, et al: J Am Acad Dermatol 2000; 43(4): 627-630.<\/li>\n
  15. Amsler F, Willenberg T, Bl\u00e4ttler W: J Vasc Surg 2009; 50(3): 668-674.<\/li>\n
  16. O’Meara S, et al: Compresi\u00f3n para las \u00falceras venosas de la pierna. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11: CD000265.<\/li>\n
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  19. Harlander-Locke M, Let al: J Vasc Surg 2012; 55(2): 458-464.<\/li>\n
  20. Rasmussen LH, et al: Br J Surg 2011; 98(8): 1079-1087.<\/li>\n
  21. O’Donnell TF: Flebolog\u00eda 2010; 25(1): 3-10.<\/li>\n
  22. Lawrence PF, et al: J Vasc Surg 2011; 54(3): 737-742.<\/li>\n
  23. Rosales A, Sandbaek G, Jorgensen JJ: Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40(2): 234-240.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2013, n\u00ba 4: 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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