{"id":347442,"date":"2013-09-18T00:00:00","date_gmt":"2013-09-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-a-medida-con-biologicos\/"},"modified":"2013-09-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-17T22:00:00","slug":"tratamiento-a-medida-con-biologicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-a-medida-con-biologicos\/","title":{"rendered":"Tratamiento a medida con biol\u00f3gicos"},"content":{"rendered":"

La g\u00e9nesis de la poliartritis reumatoide (AR) sigue sin estar muy clara. Sin embargo, con la introducci\u00f3n de los nuevos biol\u00f3gicos -tras d\u00e9cadas de investigaci\u00f3n inmunol\u00f3gica- por fin se han desarrollado nuevas y revolucionarias estrategias de tratamiento para esta enfermedad, que hasta ahora s\u00f3lo pod\u00eda tratarse de forma incompleta.<\/strong><\/p>\n

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Hasta ahora, el tratamiento farmacol\u00f3gico de la artritis reumatoide se ha basado en la pir\u00e1mide de tratamiento convencional (Fig. 1)<\/strong>. El modelo piramidal se basa, por un lado, en el concepto de riesgo-beneficio y, por otro, en la suposici\u00f3n de que el pron\u00f3stico de la AR es generalmente favorable. La anterior pir\u00e1mide de tratamiento se ha modificado ahora para que la terapia con f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad (DMARD) y biol\u00f3gicos comience mucho antes.<\/p>\n

Las razones son m\u00faltiples: para empezar, la artritis reumatoide no es una enfermedad benigna. Adem\u00e1s, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no son inocuos, su toxicidad gastrointestinal y otros efectos secundarios causan una morbilidad y mortalidad considerables. Tambi\u00e9n es importante tener en cuenta que la terap\u00e9utica b\u00e1sica no es m\u00e1s t\u00f3xica que los AINE en manos expertas. Por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, con el uso precoz de biol\u00f3gicos se pueden atajar las formas agresivas de artritis reumatoide en una fase temprana, influir significativamente en la enfermedad y, en algunos casos, incluso ponerla en remisi\u00f3n.
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Terapias b\u00e1sicas modificadoras de la enfermedad (DMARD)<\/h2>\n

Los f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad (DMARD)(Tabla 1<\/strong>) se utilizan para la poliartritis cl\u00ednica y humoralmente activa, mucho antes de que se hayan producido cambios biol\u00f3gicos. Esto es especialmente cierto en cuanto se confirma el diagn\u00f3stico de artritis reumatoide. En la actualidad, el metotrexato es el agente terap\u00e9utico b\u00e1sico de primera elecci\u00f3n, que ha sustituido por completo al oro, que sol\u00eda ser el agente principal. El metotrexato no es m\u00e1s t\u00f3xico que los AINE o los corticosteroides en manos expertas. Otra ventaja de este f\u00e1rmaco es su gama de administraci\u00f3n (per os, i.v., i.m., s.c., como jeringa precargada para autoinyecci\u00f3n).<\/p>\n

Biol\u00f3gicos actuales<\/h2>\n

Puede encontrar una visi\u00f3n general de los biol\u00f3gicos en <\/strong>Tabla 2.<\/strong>
\ninhibidores del TNF-\u03b1<\/strong> (Fig. 2, 3)<\/strong>: En 1998, se registr\u00f3 como f\u00e1rmaco un primer antagonista del factor de necrosis tumoral-\u03b1 (inhibidor del TNF-\u03b1). Actualmente, est\u00e1n disponibles los principios activos Etanercept (Enbrel\u00ae<\/sup>), Infliximab (Remicade\u00ae<\/sup>) as\u00ed como Adalimumab (Humira\u00ae<\/sup>) y, desde 2010, Golimumab (Simponi\u00ae<\/sup>) y Certolizumab (Cimzia\u00ae<\/sup>). Se diferencian, por un lado, en la duraci\u00f3n de la acci\u00f3n y, por otro, en el modo de aplicaci\u00f3n (c.s. semanal, c.s. quincenal, c.s. quincenal y de 2 a 3 meses i.v. en infusi\u00f3n).<\/p>\n

Los inhibidores del TNF-\u03b1 reducen tanto la hinchaz\u00f3n como el dolor articular hasta en un >50% y reducen los par\u00e1metros inflamatorios. Tambi\u00e9n se cree que estos agentes inhiben, aunque no impiden por completo, la progresi\u00f3n de los cambios radiol\u00f3gicos. Los inhibidores del TNF-\u03b1 funcionan especialmente bien en combinaci\u00f3n con el metotrexato. Se utilizan tras una respuesta insuficiente (3-6 meses) o efectos secundarios del tratamiento con DMARD. La prescripci\u00f3n debe ser aprobada por el responsable m\u00e9dico del seguro de enfermedad.<\/p>\n

Las contraindicaciones son las infecciones floridas o latentes (VIH, hepatitis, tuberculosis), as\u00ed como las neoplasias malignas o el tratamiento reciente de las mismas. Por ello, antes de iniciar una terapia, es importante buscar, o m\u00e1s bien encontrar, el tratamiento adecuado. es necesario excluir las infecciones latentes. El nuevo inhibidor del TNF-\u03b1 certolizumab (Cimzia\u00ae) puede utilizarse incluso durante el embarazo.<\/p>\n

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Fig. 2: Uni\u00f3n sin obst\u00e1culos del TNF-\u03b1 a la c\u00e9lula diana.<\/em><\/p>\n

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Fig. 3: Bloqueo del TNF mediante anticuerpos monoclonales (infliximab y adalimumab).<\/em><\/p>\n

Terapia de depleci\u00f3n de c\u00e9lulas B: <\/strong>La introducci\u00f3n del anticuerpo monoclonal antic\u00e9lulas B altamente espec\u00edfico rituximab (MabThera\u00ae) en la terapia reumatoide en 2006 aport\u00f3 una nueva perspectiva a la gama Biological. El rituximab es un anticuerpo monoclonal quim\u00e9rico rat\u00f3n\/humano que se une espec\u00edficamente al ant\u00edgeno transmembrana CD20, que se encuentra en gran n\u00famero en la superficie de los linfocitos B. El rituximab se utiliza para tratar el linfoma no Hodgkin desde 1997. La ventaja del rituximab sobre la terapia con TNF-\u03b1 es que no se produce un aumento de las infecciones oportunistas o de otro tipo. El rituximab se administra en infusi\u00f3n (2 infusiones a intervalos de 14 d\u00edas) y el tratamiento puede repetirse a intervalos de seis a doce meses. Sin embargo, el efecto m\u00e1ximo s\u00f3lo se produce al cabo de unas semanas o meses.<\/p>\n

Terapia de modulaci\u00f3n celular:<\/strong> Existe otra terapia biol\u00f3gica en forma del modulador de c\u00e9lulas T Abatacept (Orencia\u00ae<\/sup>). Abatacept es una prote\u00edna de fusi\u00f3n totalmente humana que une las mol\u00e9culas comoduladoras CD-80 y CD-86 a las c\u00e9lulas T para que ya no puedan activarse. Por ello se denomina bloqueante de la coestimulaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T. Abatacept est\u00e1 aprobado en Suiza como tratamiento de infusi\u00f3n mensual desde agosto de 2007, y desde abril de 2012 tambi\u00e9n como forma de administraci\u00f3n subcut\u00e1nea (jeringa precargada semanal). Se sospecha una ralentizaci\u00f3n de la actividad de la enfermedad, as\u00ed como una progresi\u00f3n radiol\u00f3gica. En general, el abatacept parece tener un perfil de efectos secundarios favorable, rara vez se producen reacciones a la infusi\u00f3n e infecciones oportunistas, y no se puede hacer ninguna afirmaci\u00f3n clara sobre el riesgo de malignidad bas\u00e1ndose en los datos disponibles hasta la fecha. Una peque\u00f1a desventaja es quiz\u00e1s que el efecto s\u00f3lo se produce con una cierta latencia (3-6 meses), pero luego dura mucho tiempo y apenas o no disminuye en el curso posterior.<\/p>\n

Bloqueantes de la interleucina-6:<\/strong> La interleucina-6 (IL-6) es una citocina clave en el proceso inflamatorio y est\u00e1 presente espec\u00edficamente en los tejidos de la sinovitis reumatoide de forma paralela a la actividad inflamatoria. El anticuerpo monoclonal tocilizumab (Actemra\u00ae) se une a los receptores de IL-6 solubles y expresados en la membrana e inactiva la IL-6 de modo que ya no puede ejercer un efecto proinflamatorio en la c\u00e9lula. El tocilizumab est\u00e1 aprobado en Suiza desde 2009. El tocilizumab se administra en infusiones mensuales. Una gran ventaja es el inicio de acci\u00f3n muy r\u00e1pido y convincente.<\/p>\n

La experiencia con los biol\u00f3gicos hasta ahora<\/h2>\n

Desde 1998, cada vez m\u00e1s pacientes con artritis en Europa y tambi\u00e9n en Suiza han sido tratados con los nuevos biol\u00f3gicos, especialmente con los inhibidores del TNF-\u03b1, que cada vez se utilizan antes en el tratamiento de la AR. La supervisi\u00f3n de estas terapias por especialistas experimentados es necesaria para reconocer y tratar a tiempo los efectos secundarios. Las infecciones graves incontrolables siguen siendo los efectos secundarios m\u00e1s temidos de este grupo de f\u00e1rmacos. Los efectos secundarios leves incluyen dolor y ardor en el lugar de la inyecci\u00f3n, aumento de la sudoraci\u00f3n, fluctuaciones de la tensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha observado la formaci\u00f3n de anticuerpos en casos individuales de terapia con inhibidores del TNF-\u03b1 , que conducen a una disminuci\u00f3n o p\u00e9rdida de eficacia, por lo que es necesario cambiar a otro biol\u00f3gico. En las terapias de infusi\u00f3n, especialmente con anticuerpos monoclonales, muy raramente pueden producirse reacciones al\u00e9rgicas m\u00e1s graves hasta la anafilaxia. En la actualidad, estas terapias de infusi\u00f3n se llevan a cabo bajo una estrecha supervisi\u00f3n y por personal debidamente formado. En nuestra propia poblaci\u00f3n de pacientes, ninguna de estas terapias tuvo que interrumpirse debido a efectos secundarios graves.<\/p>\n

Outlook<\/h2>\n

Para todos los biol\u00f3gicos, se necesitan m\u00e1s estudios sobre los efectos secundarios, la eficacia y la tolerabilidad, especialmente para la administraci\u00f3n a largo plazo. En vista de la naturaleza heterog\u00e9nea de las enfermedades reum\u00e1ticas inflamatorias, en el futuro deber\u00eda ser posible definir a\u00fan mejor qu\u00e9 pacientes se benefician m\u00e1s de qu\u00e9 agente activo; a\u00fan no existen directrices reales al respecto. Los preparados existentes se complementan o sustituyen continuamente por nuevas generaciones de anticuerpos monoclonales, y tambi\u00e9n se sigue trabajando en la simplificaci\u00f3n del m\u00e9todo de aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/h4>\n
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  • La inflamaci\u00f3n articular es reversible, el da\u00f1o articular secundario no lo es.<\/li>\n
  • Cuanto antes se diagnostique la AR y cuanto m\u00e1s eficazmente se trate la enfermedad, mejor ser\u00e1 evitar el da\u00f1o articular permanente y ralentizar y posiblemente prevenir la progresi\u00f3n radiogr\u00e1fica.<\/li>\n
  • En la terapia actual de la AR, el concepto de tratamiento convencional (pir\u00e1mide de tratamiento) se adapta a la actividad respectiva de la enfermedad.<\/li>\n
  • Con los biol\u00f3gicos, ha comenzado una nueva era en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias reum\u00e1ticas. La remisi\u00f3n se ha convertido en un objetivo realista del tratamiento.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Bartelds GM, et al: Dtsch Med Wochenschrift 2011; 136: 1410.<\/li>\n
    2. Ernst J: Acta Rheumatol 2005; 30: 119-124.<\/li>\n
    3. Forster A: Ars Medici 1\/2009.<\/li>\n
    4. Kyburz D: Rheuma Schweiz, n\u00famero 4, julio de 2011.<\/li>\n
    5. Visser K, et al: Ann Rheum Dis 2010; 69: 1333-1337.<\/li>\n
    6. Grigor C, et al: Lancet 2004; 364: 263-269.<\/li>\n
    7. Goekoop-Ruiterman YP, et al: Ann Intern Med 2007; 146: 406-415.<\/li>\n
    8. Goekoop-Ruiterman YP, et al: Ann Rheum Dis 2007; 6: 1227-1232.<\/li>\n
    9. Quinn MA, et al: Arthritis Rheum 2005; 52: 27-35.<\/li>\n
    10. Smolen JS, et al: Arthritis Rheum 2006; 54: 702-710.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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