{"id":347520,"date":"2013-09-17T00:00:00","date_gmt":"2013-09-16T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-recomendacion-de-ejercicio-no-es-suficiente-en-la-epoc-avanzada\/"},"modified":"2013-09-17T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-16T22:00:00","slug":"una-recomendacion-de-ejercicio-no-es-suficiente-en-la-epoc-avanzada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-recomendacion-de-ejercicio-no-es-suficiente-en-la-epoc-avanzada\/","title":{"rendered":"Una recomendaci\u00f3n de ejercicio no es suficiente en la EPOC avanzada"},"content":{"rendered":"

En la mayor\u00eda de los casos, no basta con recomendar m\u00e1s ejercicio o actividad a los pacientes con EPOC. Un control del entrenamiento espec\u00edfico para cada indicaci\u00f3n basado en par\u00e1metros objetivos y subjetivos de la enfermedad y del rendimiento durante el ejercicio puede ser decisivo para el curso de la enfermedad incluso en las primeras fases y adquiere mayor importancia con la gravedad de la enfermedad. Inevitablemente, el control del entrenamiento espec\u00edfico y la educaci\u00f3n del paciente relacionada con el ejercicio dentro de un programa interdisciplinar se convierten en los pilares principales de la rehabilitaci\u00f3n en la EPOC.<\/strong><\/p>\n

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En la pr\u00e1ctica, la gravedad de la obstrucci\u00f3n en la EPOC no es un predictor claro de la baja capacidad de ejercicio, la calidad de vida o la movilidad del paciente .  La funci\u00f3n y el rendimiento de los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos y cu\u00e1nto sabe el paciente sobre su enfermedad y c\u00f3mo la afronta son tambi\u00e9n factores decisivos. La necesidad as\u00ed como las posibilidades de la actividad f\u00edsica en la EPOC son indiscutibles y evidentes [1]. Sin embargo, una introducci\u00f3n a la formaci\u00f3n bien estructurada y adaptada que evite la frustraci\u00f3n es crucial para el \u00e9xito sostenible y la aceptaci\u00f3n por parte del paciente de la aplicaci\u00f3n autorresponsable de las unidades de formaci\u00f3n dirigidas. Porque tambi\u00e9n son estas experiencias negativas las que han conducido al paciente, a trav\u00e9s de la inseguridad y el miedo, al ciclo de inactividad y desacondicionamiento.<\/p>\n

Antecedentes fisiol\u00f3gicos<\/h2>\n

El rendimiento de los pacientes con enfermedades obstructivas de las v\u00edas respiratorias puede verse limitado por la propia obstrucci\u00f3n y el mayor trabajo respiratorio asociado a ella. Adem\u00e1s, el rendimiento se ve limitado por la sobreinflaci\u00f3n din\u00e1mica de los pulmones con el aumento de la ventilaci\u00f3n. Adem\u00e1s, los m\u00fasculos respiratorios suelen estar cansados debido a la sobrecarga cr\u00f3nica y se produce una alteraci\u00f3n del intercambio gaseoso respiratorio [2]. En cuanto a la musculatura perif\u00e9rica, los cambios se observan especialmente bien en el m\u00fasculo cu\u00e1driceps femoral. En la fase avanzada, se observa atrofia en la zona de las fibras de tipo I, y en el curso posterior de la enfermedad un aumento compensatorio de las fibras de tipo IIb y, por tanto, una menor capacidad aer\u00f3bica de la musculatura [3\u20135]. Adem\u00e1s, se discute que los m\u00fasculos respiratorios fatigados apoyan reflexivamente la vasoconstricci\u00f3n simp\u00e1tica e inhiben el flujo sangu\u00edneo a los m\u00fasculos de trabajo de las extremidades [4]. El resultado es una r\u00e1pida fatiga y una reducci\u00f3n del rendimiento.
\nUn factor decisivo, tambi\u00e9n para la motivaci\u00f3n y el cumplimiento del paciente, parece ser el hecho de que los cambios en la musculatura perif\u00e9rica y, por tanto, tambi\u00e9n los s\u00edntomas de reducci\u00f3n del rendimiento pueden describirse como parcialmente reversibles. Esto se debe a que los cambios en la musculatura no son una consecuencia directa de la enfermedad, sino una consecuencia secundaria de la inactividad relacionada con la disnea. Esto ofrece al paciente una perspectiva realista de una mejora notable de su rendimiento.<\/p>\n

El control de la formaci\u00f3n depende de m\u00faltiples factores<\/h2>\n

En las primeras etapas o con limitaciones f\u00edsicas de leves a moderadas, el entrenamiento regular independiente de resistencia en el m\u00e9todo continuo puede ser suficiente para mantener el rendimiento. A medida que la enfermedad avanza, el entrenamiento controlado sistem\u00e1ticamente adquiere cada vez m\u00e1s importancia y puede calificarse sin duda de reto. Los par\u00e1metros de diagn\u00f3stico de la enfermedad, como los valores de la funci\u00f3n pulmonar, la pulsioximetr\u00eda y los resultados de la ergometr\u00eda de ejercicio, as\u00ed como el cumplimiento, la motivaci\u00f3n, la tolerancia al ejercicio y la experiencia de entrenamiento del paciente deben tenerse en cuenta en la selecci\u00f3n del m\u00e9todo de entrenamiento, el alcance y la intensidad.<\/p>\n

En las fases avanzadas de la EPOC, la reducci\u00f3n significativa de las reservas locales de energ\u00eda (ATP, glucosa, fosfato de creatina) tambi\u00e9n limita el rendimiento y, junto con un nivel de lactato muscular constantemente elevado, conduce a una fatiga r\u00e1pida [4]. Si no puede mantenerse una carga constante durante un periodo de tiempo prolongado, el entrenamiento por intervalos es una alternativa adecuada al m\u00e9todo continuo. Varios autores hallaron mejoras comparables en el rendimiento en diferentes estadios de la EPOC con el entrenamiento a intervalos, que tambi\u00e9n se asoci\u00f3 con una viabilidad y un cumplimiento significativamente mayores en comparaci\u00f3n con el m\u00e9todo continuo [6, 7]. Una ventaja decisiva en comparaci\u00f3n con el m\u00e9todo continuo no es s\u00f3lo un mayor tiempo de entrenamiento, sino tambi\u00e9n el mayor est\u00edmulo sobre los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos perif\u00e9ricos.<\/p>\n

Formaci\u00f3n para la insuficiencia global<\/h2>\n

En el caso de la insuficiencia respiratoria global cr\u00f3nica, la gesti\u00f3n adaptada y controlada del ejercicio es especialmente importante, puesto que ya existe un aumento de la ventilaci\u00f3n en reposo, lo que a menudo provoca acidosis l\u00e1ctica tanto en los m\u00fasculos de soporte respiratorio como perif\u00e9ricamente. Esto se intensifica al menor esfuerzo, por lo que, en sentido estricto, el paciente ya se encuentra en un estado de sobreentrenamiento sin actividad f\u00edsica las 24 horas del d\u00eda. Sin embargo, esto no es una contraindicaci\u00f3n general para el entrenamiento f\u00edsico. Sin embargo, para crear las condiciones para el entrenamiento, tambi\u00e9n se puede utilizar ventilaci\u00f3n no invasiva (por ejemplo, BiPAP) en el entrenamiento [8]. Si el paciente tolera la mascarilla respiratoria durante el esfuerzo, se puede conseguir un entrenamiento eficaz de los m\u00fasculos perif\u00e9ricos aliviando los m\u00fasculos respiratorios [9].
\nLos criterios de gesti\u00f3n de la formaci\u00f3n presentados en la Tabla<\/strong> 1 se basan en datos de diversos autores, as\u00ed como en la experiencia pr\u00e1ctica.<\/p>\n

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Entrenamiento de fuerza, \u00bfs\u00f3lo un suplemento?<\/h2>\n

Los cambios cl\u00ednicos en los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos descritos anteriormente proporcionan por s\u00ed solos una justificaci\u00f3n fisiol\u00f3gica para el entrenamiento de fuerza dirigido de los grupos musculares locales. La bibliograf\u00eda a\u00fan carece de afirmaciones concretas sobre la intensidad y el alcance del entrenamiento de fuerza [10], pero los efectos positivos sobre la masa muscular, la fuerza y la calidad de vida se consideran seguros. Los autores coinciden en que el entrenamiento de fuerza individual adaptado al perfil cotidiano del paciente apoya y estabiliza de forma sostenible los efectos de las medidas de la terapia de entrenamiento [10, 11]. La figura 1<\/strong> muestra el inicio del entrenamiento en el erg\u00f3metro de bicicleta. Aqu\u00ed, tanto los factores objetivos como los subjetivos pueden controlarse y supervisarse bien durante el entrenamiento. Adem\u00e1s de la instrucci\u00f3n, el terapeuta tambi\u00e9n es responsable del asesoramiento y la motivaci\u00f3n.<\/p>\n

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Fig. 1: Empezar a entrenar en el erg\u00f3metro de bicicleta<\/em><\/p>\n

Importancia de la sustituci\u00f3n de O2<\/sub> en el entrenamiento<\/h2>\n

La administraci\u00f3n de ox\u00edgeno en situaciones de estr\u00e9s puede calificarse ciertamente de necesaria u obligatoria, especialmente en la fase avanzada de la EPOC [12]. Esto es especialmente cierto para los pacientes que ya est\u00e1n siendo tratados con oxigenoterapia a largo plazo o que padecen enfermedades cardiacas concomitantes o secundarias (cor pulmonale, insuficiencia cardiaca) [13].
\nDurante un entrenamiento intensivo con los m\u00fasculos de soporte respiratorio ya fatigados, cabe esperar una disminuci\u00f3n masiva del rendimiento de los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos de trabajo, presumiblemente tambi\u00e9n debido a una situaci\u00f3n competitiva emergente entre los m\u00fasculos perif\u00e9ricos de trabajo y los m\u00fasculos de soporte respiratorio por el gasto card\u00edaco [4].<\/p>\n

La administraci\u00f3n adicional de ox\u00edgeno durante el entrenamiento con la ayuda de gafas nasales de ox\u00edgeno se maneja de forma muy diferente en la pr\u00e1ctica. Varios autores han encontrado un efecto positivo de la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno durante el entrenamiento en estudios recientes [12]. Debido a una menor sobreinflaci\u00f3n de los pulmones, una menor producci\u00f3n de \u00e1cido l\u00e1ctico, as\u00ed como una frecuencia respiratoria mensurablemente reducida con un tiempo de espiraci\u00f3n prolongado, se puede lograr una mayor intensidad de entrenamiento y, por tanto, maximizar el progreso del entrenamiento. Facilitar el trabajo de la respiraci\u00f3n puede permitir as\u00ed un entrenamiento m\u00e1s eficaz de los m\u00fasculos perif\u00e9ricos. El hecho es que el ox\u00edgeno administrado por v\u00eda nasal debe considerarse un medicamento y, por tanto, utilizarse en la dosis m\u00ednima necesaria. Dado que muchas cl\u00ednicas de rehabilitaci\u00f3n suizas est\u00e1n situadas a gran altitud, la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno bajo tensi\u00f3n adquiere una importancia adicional.<\/p>\n

Educaci\u00f3n y motivaci\u00f3n<\/h2>\n

Las intervenciones de terapia de ejercicio, especialmente en la EPOC grave, requieren un gran cumplimiento por parte del paciente. La alta intensidad del entrenamiento combinada con la falta de experiencia y tolerancia al mismo puede provocar una sobrecarga mental del paciente. Por lo tanto, es de gran importancia no s\u00f3lo informar al paciente de antemano sobre la intensidad necesaria y las consecuencias positivas del entrenamiento, sino sobre todo despertar su motivaci\u00f3n y autoeficacia [14]. A menudo, s\u00f3lo gracias a la comprensi\u00f3n y la confianza del paciente en la intervenci\u00f3n de la terapia de entrenamiento (y en el propio terapeuta) es posible un entrenamiento de la intensidad requerida.
\nA trav\u00e9s de la educaci\u00f3n dirigida, el miedo y la inseguridad durante el esfuerzo pueden reducirse, y la disnea y el agotamiento durante el ejercicio se aceptan como la reacci\u00f3n normal del cuerpo al esfuerzo. Especialmente a los pacientes sin experiencia en entrenamiento les resulta dif\u00edcil al principio de la intervenci\u00f3n ser capaces de evaluar una carga y reconocer los l\u00edmites de su propia capacidad f\u00edsica. Esto hace que la experiencia del terapeuta supervisor y el control de la intensidad mediante pruebas de rendimiento previas sean a\u00fan m\u00e1s importantes.<\/p>\n

Numerosos estudios realizados tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios han investigado la eficacia de la educaci\u00f3n del paciente en la EPOC. Los pacientes que recibieron formaci\u00f3n tuvieron hasta un 85% menos de visitas al m\u00e9dico al a\u00f1o siguiente [15, 16]. Asimismo, la tasa de hospitalizaci\u00f3n se redujo significativamente en comparaci\u00f3n con los pacientes que no recibieron formaci\u00f3n [17, 18]. Otros autores informan de una mayor calidad de vida en los pacientes entrenados incluso despu\u00e9s de un a\u00f1o [15, 19]. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n cabe esperar un \u00edndice BODE sosteniblemente m\u00e1s bajo, as\u00ed como una menor necesidad de antibi\u00f3ticos en los pacientes entrenados [18]. Desde una perspectiva econ\u00f3mica sanitaria, la educaci\u00f3n espec\u00edfica de los pacientes puede reducir significativamente los costes de la enfermedad y la morbilidad [15, 19].<\/p>\n

En el cuadro 2<\/strong> se resumen los contenidos centrales de la educaci\u00f3n dirigida a los pacientes.<\/p>\n

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Aplicaci\u00f3n en un entorno interdisciplinar<\/h2>\n

Aunque el entrenamiento f\u00edsico dirigido se describe aqu\u00ed como un pilar de la rehabilitaci\u00f3n, \u00e9ste s\u00f3lo es eficaz a largo plazo si se imparte en un entorno interdisciplinar. Diversas intervenciones de terapia respiratoria, que carecen de toda evidencia como medida aislada de tratamiento [20], tienen importantes tareas en el contexto interdisciplinar, ya que no s\u00f3lo pueden aumentar el bienestar del paciente, sino tambi\u00e9n crear la base para aumentar la tolerancia al estr\u00e9s del paciente como base para un comportamiento adecuado bajo estr\u00e9s. Adem\u00e1s, un ajuste medicinal \u00f3ptimo del paciente a menudo hace posible la realizaci\u00f3n del entrenamiento (v\u00e9ase el art\u00edculo del Dr. med. Thomas Rothe). La absolutamente necesaria deshabituaci\u00f3n tab\u00e1quica, as\u00ed como las instrucciones de por vida sobre el autocontrol por parte de expertos de diferentes disciplinas (medicaci\u00f3n, medidas de enfermer\u00eda, inhalaci\u00f3n, profilaxis de infecciones, apoyo psicol\u00f3gico) son tambi\u00e9n el centro de una rehabilitaci\u00f3n interdisciplinar (v\u00e9ase el art\u00edculo de Nadja Wyrsch).
\nEl reto ahora es comunicar todas las medidas al paciente sin abrumarle.<\/p>\n

Transferencia a la vida cotidiana<\/h2>\n

No se puede dar por sentado que un paciente interiorizar\u00e1 en detalle los contenidos de control del entrenamiento descritos anteriormente y los continuar\u00e1 m\u00e1s adelante en un entrenamiento independiente. Tampoco cabe esperar un aumento a largo plazo de la actividad en la vida cotidiana tras la finalizaci\u00f3n de la rehabilitaci\u00f3n hospitalaria si el paciente no regresa a la vida cotidiana con las ideas claras y un plan concreto para continuar el entrenamiento. Por esta raz\u00f3n, los programas ambulatorios de estabilizaci\u00f3n y continuaci\u00f3n de la formaci\u00f3n tienen una gran prioridad. Adem\u00e1s, el entorno social debe estar implicado en el proceso y motivado para apoyar activamente al paciente.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • Eduque, motive y explique intensamente a los pacientes las consecuencias de la inactividad.<\/li>\n
  • Establecer el ejercicio y el entrenamiento espec\u00edfico ya en las primeras fases de la EPOC<\/li>\n
  • Imponer el abandono del tabaco como una necesidad absoluta<\/li>\n
  • T\u00f3mese en serio los temores y la incertidumbre y acl\u00e1relos<\/li>\n
  • Remitirse a programas de formaci\u00f3n acreditados en caso de aumento notable de la inactividad y la incertidumbre (Sociedad Suiza de Neumolog\u00eda, www.pneumo.ch).<\/li>\n
  • Implicar al entorno social y a la familia<\/li>\n
  • Apoyar la intervenci\u00f3n precoz a trav\u00e9s de la hospitalizaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n

    Silvio Catuogno
    \nSandra Br\u00fclisauer<\/strong><\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Meyer, A, et al.: Revista alemana de medicina deportiva 2007; 58(10): 351-356<\/em>.<\/em><\/li>\n
    2. Worth H, et al: Neumolog\u00eda 2000; 54(2): 61-67.<\/em><\/li>\n
    3. Hughes RL, et al: Respiration 1983; 44(5): 321-328.<\/em><\/li>\n
    4. Dempsey JA, et al: Revista Alemana de Medicina Deportiva 2000; 51(10): 318-326<\/em>.<\/em><\/li>\n
    5. Schultz K, et al. (ed.): Exercise therapy for COPD. Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle, M\u00fanich 2012.<\/em><\/li>\n
    6. Beauchamp, et al: Thorax 2010; 65: 157-165.<\/em><\/li>\n
    7. Puhan MA, et al: Thorax 2005; 60: 367-375.<\/em><\/li>\n
    8. Gerdes A: BiPAP\u00ae – Presi\u00f3n positiva bif\u00e1sica en las v\u00edas respiratorias, 2005, www.intensivcareunit.de\/bipap.html.<\/em><\/em><\/li>\n
    9. Reuveny R, et al: Isr Med Assoc J 2005; 7(3): 15.<\/em><\/li>\n
    10. Frey M: Entrenamiento de fuerza en la EPOC – \u00bfqu\u00e9 hay de cierto?, en: Schultz K, et al. (eds.): Terapia de entrenamiento en la EPOC. Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle, M\u00fanich 2012<\/em>.<\/em><\/li>\n
    11. Mador MJ, et al: Chest 2004; 125: 2036-2045.<\/em><\/li>\n
    12. Emtner M, et al: Am J respir Crit Care Med 2003; 168: 1034-1042.<\/em><\/li>\n
    13. Williams PT: Arch Int Med 1998; 158: 237-245.<\/em><\/li>\n
    14. Jonas S, Phillips EM.: ACSM`s Exercise is medicin. Gu\u00eda del cl\u00ednico para la prescripci\u00f3n de ejercicio. Colegio Americano de Medicina Deportiva (ed.). Wolters Kluwer\/Lippincot Williams & Wilkins, Filadelfia, 2009.<\/em><\/em><\/li>\n
    15. Wittmann M, et al: Neumolog\u00eda 2007; 61: 636-643.<\/em><\/li>\n
    16. Gallefoss F, Bakke PS: Medicina respiratoria 2000; 95: 279-287.<\/em><\/li>\n
    17. Effing T, et al: La Colaboraci\u00f3n Cochrane 2009.<\/em><\/li>\n
    18. B\u00f6sch D, et al: Neumolog\u00eda 2007; 61(10): 629-635.<\/em><\/li>\n
    19. Gallefoss F: Educaci\u00f3n y asesoramiento del paciente 2004; 52(3): 259-266.<\/em><\/li>\n
    20. Holland AE, et al: Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD008250. doi: 10.1002\/14651858.CD008250.pub2.<\/em><\/li>\n
    21. G\u00f6hl O: Metodolog\u00eda del entrenamiento de resistencia en la EPOC, en: Schultz K, et al. (ed.): Exercise therapy for COPD. Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle, M\u00fanich 2012.<\/em><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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