{"id":347535,"date":"2013-09-17T00:00:00","date_gmt":"2013-09-16T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-nihilismo-terapeutico-esta-fuera-de-lugar\/"},"modified":"2013-09-17T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-16T22:00:00","slug":"el-nihilismo-terapeutico-esta-fuera-de-lugar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-nihilismo-terapeutico-esta-fuera-de-lugar\/","title":{"rendered":"El nihilismo terap\u00e9utico est\u00e1 fuera de lugar"},"content":{"rendered":"

A menudo, el diagn\u00f3stico de EPOC s\u00f3lo se realiza en una fase avanzada. Un diagn\u00f3stico m\u00e1s precoz, que conllevar\u00eda una mejora significativa del pron\u00f3stico, requiere la realizaci\u00f3n de espirometr\u00edas de cribado en la pr\u00e1ctica general en todos los fumadores, por ejemplo a los 40 a\u00f1os. \u00a1Hay que concienciar de que el diagn\u00f3stico de EPOC se basa exclusivamente en criterios espirom\u00e9tricos [1, 2] (FEV1\/FVC <70% tras broncoespasmolisis)! El siguiente art\u00edculo aborda los aspectos terap\u00e9uticos de la EPOC.<\/strong><\/p>\n

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La terapia causal de la EPOC tiene en cuenta el fenotipo de la EPOC [3]: EPOC con enfisema (“hinchaz\u00f3n rosa”, “hinchaz\u00f3n azul”), con exacerbaciones frecuentes, con p\u00e9rdida anual excesiva del FEV1 y con un componente de asma. Estos fenotipos dan lugar a problemas cl\u00ednicos espec\u00edficos que requieren una terapia espec\u00edfica.<\/p>\n

Enfisema: Hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar estructural y din\u00e1mica<\/h2>\n

Los pacientes con EPOC y enfisema suelen presentar hiperinsuflaci\u00f3n din\u00e1mica adem\u00e1s de hiperinsuflaci\u00f3n estructural, que se produce con la respiraci\u00f3n forzada durante la actividad f\u00edsica. Adem\u00e1s de los factores broncoespasmo, inflamaci\u00f3n de la mucosa y fibrosis subendotelial, el enfisema con p\u00e9rdida de elasticidad de los pulmones puede provocar un colapso de los bronquios durante la espiraci\u00f3n forzada (Fig. 1)<\/strong>. Se forma aire atrapado con la consiguiente reducci\u00f3n de la capacidad vital, por lo que aumenta temporalmente la disnea de esfuerzo [4].<\/p>\n

Dos estrategias reducen la hiperinsuflaci\u00f3n din\u00e1mica: en primer lugar, el uso del freno labial durante la actividad f\u00edsica [5]. Sin embargo, \u00a1la instrucci\u00f3n \u00fanica del freno de labio no es suficiente! En el marco de la terapia de formaci\u00f3n, el terapeuta tiene que comprobar una y otra vez si el paciente pone en pr\u00e1ctica autom\u00e1ticamente lo que ha aprendido en la vida cotidiana. En segundo lugar, el uso de broncodilatadores de acci\u00f3n prolongada (betaestimulantes inhalados y anticolin\u00e9rgicos). Con la broncodilataci\u00f3n perif\u00e9rica, la hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar din\u00e1mica disminuye; es lo que se denomina “reducci\u00f3n farmacol\u00f3gica del volumen”.<\/p>\n

EPOC con p\u00e9rdida anual excesiva del FEV1<\/h2>\n

Los pacientes con enfisema presentan una p\u00e9rdida anual de FEV1 a\u00fan mayor, de >60 ml, en comparaci\u00f3n con otros fenotipos de EPOC. Si esto ocurre a una edad temprana o con un consumo bajo de nicotina, debe determinarse el nivel de \u03b1-1-antitripsina en el suero. Desde hace poco, la terapia de sustituci\u00f3n est\u00e1 cubierta por el seguro de enfermedad. Sin embargo, la indicaci\u00f3n debe hacerla el neum\u00f3logo, por lo que se aconseja una consulta neumol\u00f3gica cuando se diagnostica EPOC.<\/p>\n

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EPOC con exacerbaciones agudas frecuentes<\/h2>\n

Los pacientes con frecuentes exacerbaciones graves de EPOC muestran un r\u00e1pido deterioro de su estado cl\u00ednico y un r\u00e1pido aumento de la mortalidad [6]. Entre los factores desencadenantes de las exacerbaciones agudas se encuentran las infecciones respiratorias v\u00edricas, las exacerbaciones bacterianas primarias, la exposici\u00f3n masiva a part\u00edculas en suspensi\u00f3n y una reducci\u00f3n forzada de la actividad f\u00edsica, que pueden provocar una estasis de secreciones en los bronquios. Las secreciones bronquiales son caldo de cultivo para g\u00e9rmenes pat\u00f3genos. En caso de estasis de secreci\u00f3n (bronquiectasias, obstrucci\u00f3n grave), tambi\u00e9n aumenta el riesgo de colonizaci\u00f3n bacteriana, incluso con Pseudomonas, lo que empeora a\u00fan m\u00e1s el pron\u00f3stico.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 se puede hacer para reducir la frecuencia de las exacerbaciones agudas? Una actividad f\u00edsica suficiente contribuye a ello. Excepto en el caso de un curso asintom\u00e1tico, se recomienda una rehabilitaci\u00f3n pulmonar ambulatoria primaria muy precoz en la EPOC, que incluya un entrenamiento f\u00edsico espec\u00edfico. Tambi\u00e9n son esenciales la vacunaci\u00f3n anual contra la gripe y la vacuna antineumoc\u00f3cica. La terapia antibi\u00f3tica de una exacerbaci\u00f3n con esputo aumentado y purulento prolonga el tiempo hasta la siguiente exacerbaci\u00f3n [7]. Varios medicamentos, como los betaestimulantes de acci\u00f3n prolongada, los anticolin\u00e9rgicos de acci\u00f3n prolongada, la N-acetilciste\u00edna<\/em>, los lisados bacterianos<\/em> orales , los corticosteroides t\u00f3picos (inhalados<\/em> ) y el nuevo inhibidor de la PDE-4 Roflumilast (Daxas\u00ae<\/em> ), han demostrado reducir las exacerbaciones. El roflumilast y los esteroides t\u00f3picos inhalados s\u00f3lo est\u00e1n indicados en la EPOC avanzada con exacerbaciones frecuentes. En general, la intensidad de la terapia farmacol\u00f3gica b\u00e1sica se correlaciona con los estadios de la GOLD. Los niveles terap\u00e9uticos de la actual clasificaci\u00f3n GOLD [1] pueden consultarse en la Tabla 1<\/strong>.<\/p>\n

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EPOC con componente asm\u00e1tico<\/h2>\n

Una variante poco frecuente del asma de inicio en la edad adulta altamente eosinof\u00edlica no presenta hiperreactividad bronquial, es decir, no presenta crisis agudas de asma. En su lugar, hay una inflamaci\u00f3n lentamente progresiva de la mucosa, potencialmente reversible con dosis altas de esteroides, con disnea de esfuerzo consecutiva. Esta forma de asma puede imitar a la EPOC, ya que a menudo no hay mejor\u00eda en la prueba de broncoespasm\u00f3lisis [8].<\/p>\n

Lo m\u00e1s habitual es que con el paso de los a\u00f1os tambi\u00e9n se desarrolle una proporci\u00f3n de obstrucci\u00f3n bronquial fija en el asma (“remodelaci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias”), de modo que formalmente se cumplen los criterios espirom\u00e9tricos de la EPOC. Sin embargo, estos pacientes siguen teniendo asma activa cl\u00ednica y anamn\u00e9sicamente y deben ser tratados en consecuencia como pacientes asm\u00e1ticos.<\/p>\n

No es infrecuente encontrar un componente asm\u00e1tico en los pacientes con EPOC. En el historial m\u00e9dico, a veces se detecta el asma en la infancia, que luego “creci\u00f3” durante la pubertad. M\u00e1s tarde lleg\u00f3 el abuso de la nicotina. Los individuos afectados muestran a menudo una reversibilidad parcial de la obstrucci\u00f3n, es decir, el FEV1 mejora con la broncoespasm\u00f3lisis en >12% y >200 ml absolutos. Estos pacientes se benefician parcialmente de la terapia con esteroides t\u00f3picos, aunque la EPOC a\u00fan no sea grave y rara vez presenten exacerbaciones graves.<\/p>\n

Otras estrategias terap\u00e9uticas para la EPOC<\/h2>\n

Terapia de la exacerbaci\u00f3n:<\/strong> Las exacerbaciones pueden ser leves, es decir, mejorar espont\u00e1neamente o mediante el aumento de la inhalaci\u00f3n. Las exacerbaciones moderadas requieren una corta r\u00e1faga de esteroides y\/o antibiosis. Las exacerbaciones se clasifican como graves si se requiere hospitalizaci\u00f3n de urgencia.<\/p>\n

Incluso hoy en d\u00eda, el reconocimiento de una exacerbaci\u00f3n se basa en los criterios de Anthonisen de 1986. Estos son: Aumento de la disnea, esputo y nueva aparici\u00f3n de purulencia en el esputo. La intervenci\u00f3n debe tener lugar ya si se dan dos criterios. Si predominan el aumento del esputo y la purulencia, es \u00fatil un antibi\u00f3tico, por ejemplo, amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico durante cinco a siete d\u00edas. Si hay un aumento masivo de la disnea, est\u00e1 indicada una terapia de corta duraci\u00f3n con un corticosteroide oral, por ejemplo 30 mg de prednisona en cinco d\u00edas. Una mayor duraci\u00f3n de la terapia no aporta m\u00e1s beneficios [9]. Sin embargo, aparte de las breves r\u00e1fagas de esteroides durante las exacerbaciones, los esteroides orales deben evitarse en la terapia a largo plazo de la EPOC, ya que favorecen la osteoporosis y, debido a su efecto catab\u00f3lico sobre el m\u00fasculo, tienen el efecto contrario al que se pretende conseguir con la rehabilitaci\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

Reducci\u00f3n de la dis <\/strong>nea de esfuerzo: <\/strong>El uso de bloqueadores labiales y broncodilatadores de acci\u00f3n prolongada reduce la disnea de esfuerzo. Adem\u00e1s, la activaci\u00f3n f\u00edsica es una estrategia terap\u00e9utica importante. Las personas con EPOC intentan evitar la agonizante falta de aire durante el esfuerzo tom\u00e1ndoselo con calma. Consecutivamente, se produce una atrofia muscular. El m\u00fasculo desacondicionado necesita ahora m\u00e1s ox\u00edgeno para el mismo rendimiento, es decir, despu\u00e9s de una fase inactiva, incluso un nivel de rendimiento tolerado anteriormente provoca dificultad respiratoria. Por lo tanto, incluso una hospitalizaci\u00f3n aguda debida a una neumon\u00eda, pero tambi\u00e9n a una fractura de las extremidades inferiores, puede aumentar la disnea de esfuerzo. La rehabilitaci\u00f3n pulmonar [10] intenta contrarrestar esta espiral descendente. Esto requiere un entrenamiento intensivo de resistencia y fuerza, que debe ser supervisado por especialistas debido a la disnea y a la frecuente polimorbilidad. La actividad f\u00edsica mejora el pron\u00f3stico de los pacientes y reduce la mortalidad [11].<\/p>\n

Drenaje de secreciones: <\/strong>Los pacientes con abundantes secreciones bronquiales dependen de un drenaje regular de secreciones, sobre todo porque la metaplasia epitelial relacionada con la EPOC dificulta el aclaramiento mucociliar. La eliminaci\u00f3n de la tos por s\u00ed sola es insuficiente. Adem\u00e1s, d\u00e9cadas de tos pueden da\u00f1ar la estructura de la pared de los bronquios, provocando el colapso de los bronquios centrales con la correspondiente estasis de secreci\u00f3n distal. Un buen “aseo bronquial” incluye beber mucho l\u00edquido por la ma\u00f1ana, inhalar con un estimulador beta, respirar con un dispositivo PEP (PEP = presi\u00f3n espiratoria positiva), por ejemplo una botella de burbujas, el Flutter\u00ae<\/sup>, el Cornet\u00ae<\/sup> o el Acapella\u00ae. Un breve periodo de actividad f\u00edsica, por ejemplo en una bicicleta est\u00e1tica, tambi\u00e9n ayuda al acelerar el flujo respiratorio para que las secreciones puedan movilizarse y luego expulsarse m\u00e1s f\u00e1cilmente.<\/p>\n

Autogesti\u00f3n de la EPOC:<\/strong> De forma an\u00e1loga a los pacientes con diabetes, un paciente con EPOC debe adquirir conocimientos sobre su enfermedad con el objetivo de evitar los agentes nocivos, vivir de forma activa, inhalar correctamente y evaluar correctamente su estado de salud para poder reconocer una exacerbaci\u00f3n a tiempo y responder adecuadamente en caso de estar fuera de casa. Los conocimientos necesarios se imparten en el marco de los programas certificados de rehabilitaci\u00f3n pulmonar en Suiza [12]. Para ello, existe una ayuda pedag\u00f3gica muy buena de “Lunge Z\u00fcrich”, que tambi\u00e9n estar\u00e1 disponible en todas las ligas pulmonares cantonales en el futuro. El folleto se titula “Vivir mejor con EPOC”.<\/p>\n

Abandono de la nicotina:<\/strong> El abandono de la nicotina sigue siendo el \u00fanico medio de reducir eficazmente la p\u00e9rdida anual excesiva de FEV1. Hablando con frecuencia sobre el tabaquismo de forma tolerable para el paciente, se debe intentar inducir su voluntad de dejar de fumar. En cuanto esto est\u00e9 disponible, tendr\u00e1n sentido las propuestas concretas. Existen varias estrategias farmacol\u00f3gicas para ello, como el vareniclinum (Champix\u00ae<\/sup>) o los productos sustitutivos de la nicotina. Dispensar un parche por s\u00ed solo a menudo resulta insuficiente, ya que el ansia final de fumar un cigarrillo puede seguir surgiendo. En consecuencia, resulta \u00fatil a\u00f1adir un sustituto de la nicotina de acci\u00f3n r\u00e1pida (<\/sup> chicle o inhalador Nicorette\u00ae<\/sup> ). Muchas ligas pulmonares ofrecen buenos cursos para dejar de fumar que pueden ser de gran ayuda para los pacientes.<\/p>\n

Oxigenoterapia:<\/strong> En la EPOC con enfisema, la ventilaci\u00f3n y la alteraci\u00f3n de la difusi\u00f3n no siempre se correlacionan bien, es decir, incluso con s\u00f3lo una obstrucci\u00f3n moderada, puede haber ya una insuficiencia parcial respiratoria significativa (pO2 <55 mgHg, SaO2 <90%) en el intervalo libre de exacerbaciones, sobre todo si los pacientes viven en la monta\u00f1a. En consecuencia, son importantes el cribado mediante pulsioximetr\u00eda puntual y la derivaci\u00f3n adecuada a un neum\u00f3logo.
\nLa oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo con concentrador u ox\u00edgeno l\u00edquido (LOX) no tiene como objetivo principal reducir la dificultad respiratoria, sino prevenir el cor pulmonale. Sin embargo, debe aplicarse al menos 16 de las 24 horas del d\u00eda para que se produzca el efecto deseado. Para vacaciones incl. Ahora tambi\u00e9n existen concentradores m\u00f3viles para viajes en avi\u00f3n, que muchas ligas pulmonares alquilan con este fin.<\/p>\n

Reducci\u00f3n de volumen:<\/strong> En la EPOC muy avanzada, el potencial de mejora suele ser limitado a pesar de haber agotado todas las opciones terap\u00e9uticas conservadoras. Por lo tanto, en los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes debe considerarse la posibilidad de un trasplante de pulm\u00f3n. En pacientes mayores, a veces se considera la reducci\u00f3n toracosc\u00f3pica de volumen. La experiencia con los procedimientos broncosc\u00f3picos de reducci\u00f3n de volumen es limitada.<\/p>\n

Con la eliminaci\u00f3n de las partes de los pulmones que pr\u00e1cticamente no sirven para la oxigenaci\u00f3n, los diafragmas se elevan y la respiraci\u00f3n diafragm\u00e1tica vuelve a mejorar. Los pulmones sobreinflados no s\u00f3lo se han expandido hacia fuera, sino que tambi\u00e9n han comprimido los bronquios situados en los pulmones, aumentando la obstrucci\u00f3n y el trabajo respiratorio. Con la reducci\u00f3n de volumen, esta situaci\u00f3n mejora y se produce una ligera mejor\u00eda de la funci\u00f3n pulmonar, pero sobre todo una impresionante mejor\u00eda en la prueba de marcha de 6 minutos.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

El nihilismo terap\u00e9utico ya no es apropiado en la EPOC actual. Las opciones terap\u00e9uticas han aumentado considerablemente en los \u00faltimos a\u00f1os. Recuperar la actividad f\u00edsica es de vital importancia en este contexto. No obstante, la profilaxis primaria y la detecci\u00f3n precoz de la EPOC tambi\u00e9n deben ser un objetivo principal en la pr\u00e1ctica.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • El diagn\u00f3stico de la EPOC se basa exclusivamente en criterios espirom\u00e9tricos.<\/li>\n
  • Existen cuatro fenotipos de EPOC: EPOC con enfisema (“hinchaz\u00f3n rosa”, “hinchaz\u00f3n azul”), con exacerbaciones frecuentes, con p\u00e9rdida anual excesiva del FEV1 y con un componente de asma.<\/li>\n
  • En general, la intensidad de la terapia farmacol\u00f3gica b\u00e1sica se correlaciona con los estadios de la GOLD.<\/li>\n
  • No es infrecuente encontrar un componente asm\u00e1tico en los pacientes con EPOC.<\/li>\n
  • Recuperar la actividad f\u00edsica es de vital importancia en la terapia de la EPOC.<\/li>\n<\/ul>\n

    Dr. Thomas Rothe<\/strong><\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. www. goldcopd.org<\/li>\n
    2. Steurer-Stey C, et al: EPOC – Quintaesencia para el proveedor de atenci\u00f3n primaria. Schweiz Med Forum 2013; 13: 227-230.<\/li>\n
    3. Weatherall M, et al: Fenotipos cl\u00ednicos distintos de la enfermedad de las v\u00edas respiratorias definidos mediante an\u00e1lisis de conglomerados. Eur Respir Dis 2009; 34: 812-818.<\/li>\n
    4. Rothe T: Espirometr\u00eda para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. PRAXIS 2012; 101: 1481-1487.<\/li>\n
    5. Visser FJ, et al: La respiraci\u00f3n con los labios fruncidos mejora la capacidad inspiratoria en la EPOC. Respiraci\u00f3n 2011; 81: 372-378.<\/li>\n
    6. Suissa S, et al: Historia natural a largo plazo de la EPOC: exacerbaciones graves y mortalidad. T\u00f3rax 2012; 67: 957-963.<\/li>\n
    7. Llor C, et al: Eficacia de la terapia antibi\u00f3tica para las exacerbaciones agudas de la EPOC leve a moderada. Am J Respir Crit Care Dis 2012; 186: 716-723.<\/li>\n
    8. Rothe T: EPOC y asma: iguales, iguales pero diferentes. PRAXIS 2012; 101: 233-237.<\/li>\n
    9. Leuppi JD, et al: Tratamiento con glucocorticoides a corto plazo frente a tratamiento convencional en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica: el ensayo cl\u00ednico aleatorizado REDUCE. JAMA 2013; 309: 2223-2231.<\/li>\n
    10. Puhan M, et al: Rehabilitaci\u00f3n pulmonar: un enfoque terap\u00e9utico moderno y orientado al paciente en la EPOC. PRAXIS 2013; 102: 99-106.<\/li>\n
    11. Waschki B, et al: La actividad f\u00edsica es el mejor predictor de la mortalidad por cualquier causa en pacientes con epoc. T\u00f3rax 2011; 140: 331-342.<\/li>\n
    12. www.pneumo.ch\/de\/informationen-fuer-fachpersonen\/pulmonale-rehabilitation\/anerkannte-zentren.html.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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