{"id":347564,"date":"2013-09-11T00:00:00","date_gmt":"2013-09-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-riesgo-aumenta-con-la-frecuencia-de-las-picaduras\/"},"modified":"2013-09-11T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-10T22:00:00","slug":"el-riesgo-aumenta-con-la-frecuencia-de-las-picaduras","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-riesgo-aumenta-con-la-frecuencia-de-las-picaduras\/","title":{"rendered":"El riesgo aumenta con la frecuencia de las picaduras"},"content":{"rendered":"

Ahora est\u00e1n volando de nuevo, las abejas y las avispas. Mientras que las abejas son criadas y protegidas, las avispas suelen tener mala reputaci\u00f3n. Sin embargo, la mayor\u00eda de los insectos del orden de los himen\u00f3pteros s\u00f3lo pican cuando ellos mismos se ven amenazados o cuando protegen su nido. Nuestros especialistas de Berna muestran c\u00f3mo funciona la cascada de la alergia y c\u00f3mo actuar en caso de emergencia.<\/strong><\/p>\n

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La mayor\u00eda de las picaduras son dolorosas y normalmente s\u00f3lo provocan una hinchaz\u00f3n local, pero a nadie le gusta que le piquen. Probablemente sean pocas las personas que nunca hayan sido picadas por un himen\u00f3ptero a lo largo de su vida. Los ni\u00f1os sufren picaduras con m\u00e1s frecuencia que los adultos y los hombres m\u00e1s que las mujeres, lo que probablemente pueda explicarse por el estilo de vida y la actividad. La frecuencia de reacciones al\u00e9rgicas generales tras una picadura de abeja o avispa se estima entre el 3 y el 4% en Suiza [1\u20133]. El riesgo de alergia aumenta con la frecuencia de las picaduras, por lo que las personas que est\u00e1n profesionalmente expuestas a un mayor riesgo de picaduras (por ejemplo, apicultores, jardineros paisajistas, agricultores) tienen un riesgo significativamente mayor que la persona media de la poblaci\u00f3n normal. El riesgo aumenta especialmente cuando se producen dos picaduras de la misma familia de insectos (por ejemplo, avispas) en un corto periodo de tiempo (2-6 semanas) [4].<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n de los himen\u00f3pteros<\/h2>\n

La alergia al veneno de los himen\u00f3pteros es una de las causas m\u00e1s importantes de reacciones al\u00e9rgicas y anafil\u00e1cticas en todo el mundo, que tambi\u00e9n pueden ser mortales. En Suiza mueren entre dos y cuatro personas al a\u00f1o tras una picadura de abeja o avispa, en Europa unas 200 y en EE.UU. 100 [3, 5]. Los fallecidos suelen ser adultos mayores de 40 a\u00f1os con enfermedades cardiovasculares o pulmonares cr\u00f3nicas preexistentes, o pacientes con mastocitosis no diagnosticada previamente [2\u20134].
\nLos himen\u00f3pteros incluyen las avispas arrugadas con las subfamilias de avispas verdaderas (Vespinae) y avispas de campo (Polistes spp.), las abejas (Apidae) y las hormigas (Formicidae, Myrmicinae). Entre las avispas verdaderas se encuentran la avispa de cabeza corta (Vespula spp.), la avispa de cabeza larga (Dolichovespula spp.) y el avisp\u00f3n (Vespa spp.) [2, 3]. En nuestras latitudes, es sobre todo la avispa de cabeza corta la responsable de la mayor\u00eda de los episodios al\u00e9rgicos, ya que a menudo se une a las personas y es muy posible que pique espont\u00e1neamente de vez en cuando. Las picaduras de avispones o avispas de cabeza larga, en cambio, son bastante raras y pr\u00e1cticamente s\u00f3lo se producen cerca de sus nidos. Las elegantes avispas de los campos se encuentran pr\u00e1cticamente en toda Europa, excepto en Gran Breta\u00f1a, pero sobre todo en la regi\u00f3n mediterr\u00e1nea.<\/p>\n

\u00a1Las hormigas tambi\u00e9n pican! Aunque nuestras especies aut\u00f3ctonas s\u00f3lo tienen un aparato urticante rudimentario, las picaduras de hormiga son causa no infrecuente de reacciones al\u00e9rgicas generales graves, especialmente en los estados del sur de EE.UU., Am\u00e9rica del Sur y Central y Australia [2, 3, 6].<\/p>\n

Veneno y al\u00e9rgenos<\/h2>\n

Por t\u00e9rmino medio, unos 50 \u00b5g de veneno penetran en la piel tras una picadura de abeja, pero bastante menos tras una picadura de avispa [3, 7, 8]. No obstante, la cantidad es suficiente para un choque al\u00e9rgico. El veneno de abejas y avispas est\u00e1 compuesto por diferentes componentes y contiene aminas biog\u00e9nicas como la histamina, p\u00e9ptidos como la mellitina y al\u00e9rgenos espec\u00edficos de los insectos. Los al\u00e9rgenos m\u00e1s importantes del veneno de abeja son la fosfolipasa A2 (Api m1), la hialuronidasa (Api m2) y la fosfatasa \u00e1cida (Api m3) [2, 3, 9-11]. En el veneno de avispa, se trata de la fosfolipasa A1 (Ves v1) y del ant\u00edgeno-5 (Ves v5). Hasta la fecha, se han identificado doce al\u00e9rgenos diferentes del veneno de abeja y seis de avispa [3, 9-11]. Aunque la composici\u00f3n del veneno de abeja y avispa es diferente, los al\u00e9rgenos del veneno de avispa, incluidos los de los avispones, son muy similares [9]. Sin embargo, existen diferencias entre el veneno de la avispa de campo y el de otras avispas aut\u00f3ctonas de nuestro pa\u00eds, que deben tenerse en cuenta si se indica inmunoterapia.<\/p>\n

Tipos de reacci\u00f3n a la picadura<\/h2>\n

La reacci\u00f3n tras la picadura de un himen\u00f3ptero puede dividirse en local, local grave, al\u00e9rgica sist\u00e9mica, t\u00f3xica sist\u00e9mica y reacci\u00f3n inusual [2\u20134]. Una reacci\u00f3n normal corresponde a una hinchaz\u00f3n de 5-10 cm de di\u00e1metro, que suele remitir en pocas horas, aunque el picor puede persistir durante d\u00edas. Las reacciones locales graves se caracterizan por una hinchaz\u00f3n >de 10 cm de di\u00e1metro y que dura m\u00e1s de un d\u00eda. Estas reacciones pueden permanecer claramente visibles hasta una semana. Las reacciones generales tras las picaduras de insectos est\u00e1n mediadas principalmente por IgE. En funci\u00f3n de la gravedad, se clasifican seg\u00fan H. L. Mueller (la m\u00e1s utilizada en Suiza, Tab. 1<\/strong>) o seg\u00fan Ring & Me\u00dfmer [2, 3, 7, 22]. M\u00faltiples picaduras -de 10 a 50 en los ni\u00f1os y normalmente de 100 en los adultos- pueden dar lugar a reacciones t\u00f3xicas, sobre todo debido a un efecto citot\u00f3xico de la mellitina y la kinina, que puede provocar hem\u00f3lisis o da\u00f1os org\u00e1nicos. Las linfadenopat\u00edas, las artralgias, la fiebre o incluso las vasculitis no est\u00e1n mediadas por IgE y se valoran como reacciones inusuales.<\/p>\n

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Factores de riesgo de la alergia al veneno de himen\u00f3pteros<\/h4>\n

El riesgo de tener otra reacci\u00f3n sist\u00e9mica tras una reacci\u00f3n general leve y tras otra picadura de himen\u00f3ptero es de aproximadamente el 30%, mientras que tras una reacci\u00f3n grave es de entre el 50 y el 70% [2-4, 7]. En general, los ni\u00f1os tienen menos riesgo de reca\u00edda que los adultos. Las personas mayores suelen tener reacciones generales m\u00e1s graves debido a enfermedades card\u00edacas o pulmonares preexistentes [3, 12]. Los betabloqueantes y los inhibidores de la ECA tambi\u00e9n pueden influir negativamente en la gravedad de una reacci\u00f3n general y en su tratamiento [13, 14].<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha confirmado en varias ocasiones una asociaci\u00f3n entre la triptasa s\u00e9rica basal elevada y la aparici\u00f3n de reacciones al\u00e9rgicas generales tras picaduras de insectos [15, 16]. En aproximadamente el 10% de los pacientes con una reacci\u00f3n general tras la picadura de un himen\u00f3ptero, se encuentra un nivel de triptasa basal elevado (>11,4 \u00b5g\/l). Algunos de los afectados padecen mastocitosis cut\u00e1nea y otros mastocitosis sist\u00e9mica. Los niveles basales de triptasa >20,0 \u00b5g\/l aumentan la probabilidad de mastocitosis sist\u00e9mica [2\u20134]. Se calcula que alrededor de un tercio de los pacientes con mastocitosis presentan una reacci\u00f3n al\u00e9rgica tras la picadura de un insecto. <\/p>\n

Diagn\u00f3stico y problemas con los resultados de las pruebas<\/h2>\n

La base para el diagn\u00f3stico de una reacci\u00f3n general tras una picadura de insecto son los s\u00edntomas cl\u00ednicos junto con el historial m\u00e9dico. Lo t\u00edpico en una reacci\u00f3n al\u00e9rgica es la aparici\u00f3n de s\u00edntomas agudos como urticaria, angioedema (por ejemplo, edema de Quincke), dificultad respiratoria aguda, debilidad general o shock [2-4, 7]. Un mecanismo al\u00e9rgico se confirma mediante pruebas cut\u00e1neas o in vitro (anticuerpos IgE espec\u00edficos) [2, 3, 7]. Si se realiza un esclarecimiento alergol\u00f3gico en los doce meses siguientes a una reacci\u00f3n sist\u00e9mica, puede detectarse una sensibilizaci\u00f3n mediada por IgE al veneno del insecto correspondiente en casi el 100% de los casos [2, 3, 7]. Sin embargo, la especificidad de estas pruebas es limitada porque incluso las personas sin s\u00edntomas al\u00e9rgicos muestran sensibilizaci\u00f3n hasta en un 25% incluso a\u00f1os despu\u00e9s de una picadura de himen\u00f3ptero. Es importante saber que la sensibilizaci\u00f3n suele desencadenarse por la picadura de un insecto normalmente tolerado. Tras una reacci\u00f3n general, la clarificaci\u00f3n deber\u00eda producirse al cabo de tres o cuatro semanas.
\nAproximadamente la mitad de los pacientes con alergia al veneno de insectos muestran una doble positividad, con detecci\u00f3n de anticuerpos IgE espec\u00edficos contra el veneno de abeja y avispa [2, 3, 9]. Puede tratarse de una aut\u00e9ntica sensibilizaci\u00f3n a ambas toxinas o de reacciones cruzadas causadas por identidades de secuencia parciales de al\u00e9rgenos proteicos o tambi\u00e9n de anticuerpos IgE contra determinantes de carbohidratos de los al\u00e9rgenos (los llamados “determinantes de carbohidratos de reacci\u00f3n cruzada”, CCD) [17]. Es importante hacer una distinci\u00f3n, ya que en el caso de una verdadera doble sensibilizaci\u00f3n, debe administrarse una inmunoterapia espec\u00edfica con veneno de abeja y avispa.<\/p>\n

La determinaci\u00f3n comercial de anticuerpos IgE espec\u00edficos contra los principales al\u00e9rgenos recombinantes espec\u00edficos de cada especie (Api m1 para la abeja, Ves v5 y Ves v1 para la avispa) est\u00e1 disponible desde hace algunos a\u00f1os (Immuno-CAP\u00ae, Phadia AG, Thermo Fisher Scientific) [18, 19]. Mientras que la sensibilidad y la especificidad de Ves v5 y Ves v1 son buenas, las del al\u00e9rgeno principal Api m1 por s\u00ed solo a\u00fan no son \u00f3ptimas [18].<\/p>\n

En estas situaciones, los alerg\u00f3logos suelen utilizar una prueba in vitro adicional, la prueba de activaci\u00f3n de bas\u00f3filos (BAT), como ayuda adicional para el diagn\u00f3stico. Sin embargo, la significaci\u00f3n de esta prueba no es incondicionalmente superior a las dem\u00e1s. En raras ocasiones, a pesar de una anamnesis sugestiva, la prueba alergol\u00f3gica tambi\u00e9n puede ser doblemente negativa, por lo que en ocasiones se repite la prueba. Sin embargo, en el caso de pruebas diagn\u00f3sticas repetidamente negativas, la aplicaci\u00f3n de una inmunoterapia espec\u00edfica no suele estar indicada. Una excepci\u00f3n puede ser la mastocitosis en la anafilaxia documentada tras una picadura de abeja o avispa [2].<\/p>\n

Inmunoterapia espec\u00edfica con venenos de himen\u00f3pteros<\/h2>\n

La inmunoterapia espec\u00edfica con veneno de abeja o avispa ha demostrado ser el \u00fanico tratamiento causal y eficaz para la alergia al veneno de insectos en las \u00faltimas d\u00e9cadas [2, 3, 20, 21]. Mientras que m\u00e1s del 95% de los al\u00e9rgicos al veneno de avispa est\u00e1n totalmente protegidos en caso de una nueva picadura de avispa, \u00e9ste s\u00f3lo es el caso de alrededor del 80% de los al\u00e9rgicos al veneno de abeja. No obstante, incluso con una protecci\u00f3n parcial, las reacciones generales suelen ser significativamente m\u00e1s d\u00e9biles que con la reacci\u00f3n \u00edndice que dio lugar a la inmunoterapia. Es posible que la menor eficacia de la inmunoterapia en la alergia al veneno de abeja est\u00e9 relacionada con el hecho de que al menos uno de los al\u00e9rgenos del veneno de abeja (Api m10 y Api m3) no est\u00e9 presente o s\u00f3lo lo est\u00e9 en bajas concentraciones en las soluciones terap\u00e9uticas [10]. Seg\u00fan las directrices tanto europeas como estadounidenses, la inmunoterapia espec\u00edfica con venenos de insectos est\u00e1 indicada en presencia de una reacci\u00f3n general grave con s\u00edntomas respiratorios y\/o cardiovasculares y una prueba diagn\u00f3stica positiva [20, 21]. Teniendo en cuenta el bajo riesgo de una reacci\u00f3n general grave tras una \u00fanica reacci\u00f3n cut\u00e1nea en ni\u00f1os y adultos, la indicaci\u00f3n de inmunoterapia s\u00f3lo se lleva a cabo en caso de exposici\u00f3n elevada o de riesgos especiales. Las reacciones locales graves rara vez se consideran una indicaci\u00f3n de inmunoterapia, incluso con pruebas diagn\u00f3sticas positivas.<\/p>\n

Las contraindicaciones de la inmunoterapia espec\u00edfica con venenos de insectos son las mismas que para las dem\u00e1s inmunoterapias (por ejemplo, la alergia al polen o a los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico) [2, 3, 20, 21]. Las reacciones al\u00e9rgicas generales asociadas a la inmunoterapia con venenos de insectos se observan con una frecuencia variable, produci\u00e9ndose sobre todo en la fase de iniciaci\u00f3n. Se registran con m\u00e1s frecuencia con la inmunoterapia con veneno de abeja que con veneno de avispa y con m\u00e1s frecuencia con los protocolos Ultrarush que con los procedimientos de inducci\u00f3n convencionales [2, 3]. El riesgo de una reacci\u00f3n adversa asociada a la inmunoterapia aumenta si el nivel de triptasa s\u00e9rica basal est\u00e1 por encima del rango de referencia superior (>11,4 \u00b5g\/l) o si se ha diagnosticado mastocitosis.<\/p>\n

Duraci\u00f3n de la inmunoterapia espec\u00edfica<\/h2>\n

En general, se recomienda que la inmunoterapia con venenos de insectos se lleve a cabo durante un periodo seguro de tres a cinco a\u00f1os, porque as\u00ed la “protecci\u00f3n de la vacunaci\u00f3n” dura m\u00e1s [2, 3, 20, 21]. Las inmunoterapias prolongadas o incluso de por vida deben considerarse especialmente en pacientes con reacciones generales graves, enfermedades cardiacas o pulmonares cr\u00f3nicas o en pacientes con triptasa s\u00e9rica basal elevada o mastocitosis [12].<\/p>\n

Prevenci\u00f3n y aclaraci\u00f3n alergol\u00f3gica<\/h2>\n

Existen algunas recomendaciones sobre c\u00f3mo todos podemos tomar precauciones contra las picaduras de himen\u00f3pteros y que deber\u00edan tenerse muy en cuenta al entrar en contacto con estos insectos(Tab. 2<\/strong>) [2, 3, 20, 21]. Todos los pacientes con una reacci\u00f3n generalizada, aunque no haya sido potencialmente mortal (por ejemplo, urticaria generalizada), deben ir equipados con un botiqu\u00edn de medicamentos de emergencia (por ejemplo, cetirizina y corticosteroides 50 mg 2 comprimidos cada uno) y un autoinyector de adrenalina (por ejemplo, Epipen\u00ae o Jext\u00ae) [22]. En ni\u00f1os de hasta doce a\u00f1os, suele bastar con un comprimido cada uno, pero el autoinyector de adrenalina debe prescribirse en funci\u00f3n del peso (<30 kg: 0,15 mg; >30 kg: 0,3 mg) [22]. Es muy importante que los pacientes est\u00e9n debidamente instruidos en la manipulaci\u00f3n. La recomendaci\u00f3n se justifica por el hecho de que, en caso de que se produzca una nueva reacci\u00f3n general tras una picadura, no se puede predecir su gravedad. Tambi\u00e9n es cierto que no todas las picaduras tienen por qu\u00e9 provocar una reacci\u00f3n al\u00e9rgica, \u00a1incluso si ha tenido una reacci\u00f3n al\u00e9rgica antes! No obstante, todos podemos correr riesgos. Todos los pacientes deben ser evaluados alergol\u00f3gicamente despu\u00e9s de una reacci\u00f3n sist\u00e9mica porque, si es necesario, se puede conseguir un alto nivel de protecci\u00f3n de seguridad contra la reexposici\u00f3n mediante inmunoterapia espec\u00edfica.<\/p>\n

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Conclusi\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/h2>\n
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  • La frecuencia de una alergia al veneno de himen\u00f3pteros en Suiza se sit\u00faa entre el 3 y el 4%; \u00a1nadie es inmune a ella!<\/li>\n
  • Las reacciones a la picadura pueden provocar diversos cuadros cl\u00ednicos<\/li>\n
  • conducen a una variedad de apariciones. <\/li>\n
  • El riesgo de volver a ser al\u00e9rgico tras otra picadura<\/li>\n
  • reacci\u00f3n es de alrededor del 30% tras una reacci\u00f3n general inicial leve, y de entre el 50 y el 70% tras una reacci\u00f3n grave.<\/li>\n
  • Tras una reacci\u00f3n general, todo paciente debe recibir medicaci\u00f3n de urgencia y ser aclarado alergol\u00f3gicamente.<\/li>\n
  • La inmunoterapia espec\u00edfica con venenos de himen\u00f3pteros puede proporcionar un alto nivel de protecci\u00f3n contra la reexposici\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

    Prof. Dr. Arthur Helbling<\/strong><\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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