{"id":347565,"date":"2013-09-11T00:00:00","date_gmt":"2013-09-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-es-el-estado-del-arte-2013\/"},"modified":"2013-09-11T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-10T22:00:00","slug":"que-es-el-estado-del-arte-2013","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-es-el-estado-del-arte-2013\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 es el Estado del Arte 2013?"},"content":{"rendered":"

El diagn\u00f3stico del VIH ya no es una sentencia de muerte, porque la infecci\u00f3n puede tratarse con una terapia antirretrov\u00edrica combinada. El siguiente art\u00edculo muestra cu\u00e1ndo debe iniciarse la terapia y en qu\u00e9 consiste la “Declaraci\u00f3n suiza”.<\/strong><\/p>\n

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La terapia antirretrov\u00edrica combinada (TAR) aplicada desde 1996 con el objetivo de suprimir completamente la replicaci\u00f3n del VIH ha mejorado significativamente el “curso natural” (Fig. 1<\/strong> ) de la infecci\u00f3n por el VIH en t\u00e9rminos de morbilidad y mortalidad de las personas infectadas por el VIH y ha permitido que muchas personas afectadas tengan una esperanza de vida comparable a la de la poblaci\u00f3n normal. El \u00e9xito del tratamiento tambi\u00e9n reduce masivamente la infecciosidad de la persona infectada por el VIH. Adem\u00e1s de tratar la infecci\u00f3n progresiva cr\u00f3nica por el VIH, los f\u00e1rmacos antirretrovirales tambi\u00e9n se utilizan para tratar la infecci\u00f3n aguda por el VIH, para prevenir la transmisi\u00f3n de la madre al reci\u00e9n nacido y para la profilaxis postexposici\u00f3n (PPE). Un uso posible -pero no obligatorio- es tambi\u00e9n la profilaxis preexposici\u00f3n (PPrE), es decir, el tratamiento antes de un comportamiento de alto riesgo para prevenir la infecci\u00f3n (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos antirretrovirales interrumpen el ciclo vital del VIH mediante la inhibici\u00f3n del acoplamiento del virus a la c\u00e9lula (CCR5 e inhibidores de la fusi\u00f3n) y la interferencia con las enzimas virales mediante los inhibidores nucle\u00f3sidos y no nucle\u00f3sidos de la transcriptasa inversa, la integrasa y los inhibidores de la proteasa. El objetivo es la supresi\u00f3n completa de la replicaci\u00f3n del VIH. Esto se controla midiendo el ARN del VIH en el plasma. El valor del ARN del VIH debe estar por debajo del l\u00edmite de detecci\u00f3n de los m\u00e9todos de amplificaci\u00f3n actuales si la terapia antirretrov\u00edrica tiene \u00e9xito.<\/p>\n

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Terapia de la infecci\u00f3n progresiva por VIH <\/h2>\n

El tratamiento de la infecci\u00f3n progresiva por VIH es la indicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan para la prescripci\u00f3n de TAR. Las preguntas esenciales para esta indicaci\u00f3n son<\/p>\n

    \n
  • \u00bfEst\u00e1 el paciente preparado para la terapia antirretrov\u00edrica?<\/li>\n
  • \u00bfCu\u00e1ndo empezar?<\/li>\n
  • \u00bfElegir el ARTE?<\/li>\n
  • \u00bfAtenci\u00f3n a pacientes en tratamiento antirretroviral?<\/li>\n<\/ul>\n

    Preparaci\u00f3n para la terapia antirretrov\u00edrica<\/strong>: La decisi\u00f3n de iniciar la terapia antirretrov\u00edrica es un paso importante en la vida diaria de la persona infectada por el VIH. Tiene que decidir tomar medicaci\u00f3n con posibles efectos secundarios todos los d\u00edas durante el resto de su vida. Una adherencia a la terapia de >90% es necesaria para una eficacia duradera de la terapia, de lo contrario se desarrollar\u00e1n resistencias contra los f\u00e1rmacos. La decisi\u00f3n sobre la terapia no puede tomarse en una sola consulta y el entorno del paciente debe participar en esta decisi\u00f3n. S\u00f3lo cuando la persona afectada se decida activamente a favor de la terapia antirretrov\u00edrica deber\u00e1 considerarse el tratamiento.<\/p>\n

    \u00bfCu\u00e1ndo empezar?<\/strong> El uso del TAR en la infecci\u00f3n sintom\u00e1tica por VIH es indiscutible, especialmente en presencia de enfermedades oportunistas. La inhibici\u00f3n de la replicaci\u00f3n del VIH permite la recuperaci\u00f3n del sistema inmunitario, que se caracteriza por un aumento de los linfocitos CD4 en la sangre perif\u00e9rica. Esta recuperaci\u00f3n del sistema inmunitario previene posteriormente nuevas enfermedades oportunistas (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

    <\/p>\n

    En los pacientes asintom\u00e1ticos, el TAR pretende prevenir la morbilidad y la mortalidad de la infecci\u00f3n por el VIH, por lo que se utiliza antes de la aparici\u00f3n de enfermedades oportunistas. Debe continuarse de por vida. En las primeras fases de la infecci\u00f3n por VIH, cuando los recuentos de linfocitos CD4 son elevados, las complicaciones son muy poco frecuentes. Sin embargo, en muchas personas infectadas por el VIH ya existe una activaci\u00f3n mensurable del sistema inmunitario en esta fase “asintom\u00e1tica” (Fig. 1)<\/strong>, que, como todos los estados inflamatorios cr\u00f3nicos, es probable que se asocie con una disfunci\u00f3n org\u00e1nica a largo plazo. A medida que los linfocitos CD4 disminuyen a niveles inferiores a 350\/\u00b5L, la mayor incidencia de este tipo de disfunciones, por ejemplo las enfermedades cardiovasculares, se hace apreciable. En un ensayo aleatorizado, se observ\u00f3 una ventaja de supervivencia al iniciar la terapia por encima de este valor en comparaci\u00f3n con la espera hasta que las c\u00e9lulas CD4 cayeran por debajo de 250\/\u00b5l [1].<\/p>\n

    No se dispone de datos de ensayos aleatorizados que muestren un beneficio para la supervivencia de iniciar el TAR en pacientes asintom\u00e1ticos con linfocitos CD4 por encima de 350\/\u00b5l o incluso por encima de 500\/\u00b5l. Un estudio observacional estadounidense m\u00e1s amplio, que cre\u00eda demostrarlo [2], no pudo verificarse en cohortes europeas [3, 4].<\/p>\n

    Los defensores de iniciar la terapia antes argumentan que la supresi\u00f3n de la replicaci\u00f3n del VIH reduce la activaci\u00f3n inmunitaria y que las ventajas de esta terapia superan las desventajas de los posibles efectos secundarios a largo plazo de la terapia antirretrov\u00edrica.<\/p>\n

    La decisi\u00f3n sobre la terapia precoz debe tomarse de forma individual; en particular, deben buscarse los s\u00edntomas cl\u00ednicos y debe tenerse en cuenta el curso individual (replicaci\u00f3n del virus, descenso de CD4, por ejemplo, en el plazo de un a\u00f1o). Por otro lado, tambi\u00e9n hay que tener en cuenta los costes anuales de la terapia antirretrov\u00edrica, que superan los 15.000 francos suizos por paciente.<\/p>\n

    Un gran ensayo global aleatorizado que compara el inicio temprano de la terapia con c\u00e9lulas CD4 por encima de 500\/\u00b5l con el inicio de la terapia antirretrov\u00edrica cuando las c\u00e9lulas CD4 caen por debajo de 350\/\u00b5l (http:\/\/insight.ccbr.umn.edu\/start\/) lleva reclutando desde 2008. Hasta que los resultados de este estudio est\u00e9n disponibles en 2016, la indicaci\u00f3n del inicio precoz del TAR en pacientes asintom\u00e1ticos sigue siendo una “cuesti\u00f3n de fe”.<\/p>\n

    \u00bfElegir el ARTE?<\/strong> La selecci\u00f3n de medicamentos antirretrovirales disponibles en Suiza es amplia (Tab. 1 <\/strong>). Por lo general, se combinan tres f\u00e1rmacos, normalmente dos INTI y un IP\/INTI o inhibidor de la integrasa. Antes de iniciar la terapia, deben realizarse pruebas de resistencia para asegurarse de que los f\u00e1rmacos elegidos tambi\u00e9n son eficaces contra las cepas v\u00edricas del paciente. El perfil de efectos secundarios e interacciones complejas de los medicamentos elegidos debe adaptarse a las enfermedades del paciente, a su perfil de riesgo metab\u00f3lico y a su rutina diaria.<\/p>\n

    Existen en el mercado algunos preparados combinados, por lo que el n\u00famero de comprimidos diarios puede mantenerse a menudo reducido. Sin embargo, con estos preparados combinados debe prestarse atenci\u00f3n a la diferente farmacocin\u00e9tica, especialmente en insuficiencia renal, y al diferente perfil de interacci\u00f3n de las sustancias individuales. Dada la individualizaci\u00f3n del r\u00e9gimen a elegir, el inicio de la TRA en Europa deber\u00eda dejarse en manos de los profesionales (www.europeanaidsclinicalsociety.org\/images\/stories\/EACS-Pdf\/EacsGuidelines-v6.1-2edition.pdf).<\/p>\n

    Cuidados de los pacientes en tratamiento antirretrov\u00edrico:<\/strong> Los pacientes en tratamiento antirretrov\u00edrico son sometidos a un seguimiento regular de la respuesta virol\u00f3gica (ARN del VIH en plasma), inmunol\u00f3gica (linfocitos CD4) y cl\u00ednica (historia cl\u00ednica, exploraci\u00f3n f\u00edsica). El cumplimiento terap\u00e9utico se eval\u00faa en cada consulta. Mediante anamnesis, exploraci\u00f3n f\u00edsica y pruebas de laboratorio espec\u00edficas, se registran los efectos secundarios seg\u00fan el perfil de efectos secundarios de las sustancias utilizadas.<\/p>\n

    Dado que muchos f\u00e1rmacos antirretrovirales tienen un potencial de interacci\u00f3n complejo, deben descartarse las posibles interacciones antes de utilizar cualquier otro medicamento, especialmente los preparados sin receta y\/o a base de plantas (www.hiv-druginteractions.org). La atenci\u00f3n suele prestarse en la m\u00e1s estrecha colaboraci\u00f3n entre los proveedores de atenci\u00f3n primaria y los especialistas. Dado que los efectos a largo plazo de la terapia antirretrov\u00edrica no pueden captarse en los estudios de registro de f\u00e1rmacos, los pacientes con VIH deben incluirse en estudios de observaci\u00f3n a largo plazo. El Estudio Suizo de Cohortes del VIH (www.shcs.ch) es uno de los mejores estudios del mundo en este sentido y lleva registrando prospectivamente a las personas infectadas por el VIH desde 1988.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Tratamiento de la infecci\u00f3n primaria aguda por VIH<\/h2>\n

    Entre dos y unas diez semanas despu\u00e9s de la infecci\u00f3n, se desarrolla el cuadro cl\u00ednico de la infecci\u00f3n aguda o primaria por VIH (Fig. 1),<\/strong> una enfermedad febril autolimitada [5]. En los primeros d\u00edas de esta fase de la enfermedad, existe la posibilidad de detener la propagaci\u00f3n y la fijaci\u00f3n del virus en el organismo, lo que posiblemente puede conducir a una cura funcional de la infecci\u00f3n por VIH. A menudo se pierde esta oportunidad \u00fanica de tratamiento, ya sea porque no se piensa en esta afecci\u00f3n o porque no se realiza la derivaci\u00f3n inmediata a los especialistas para el diagn\u00f3stico y el inicio del tratamiento antirretroviral en pocos d\u00edas.<\/p>\n

    Tratamiento de la fuente potencial de infecci\u00f3n por VIH<\/h2>\n

    Prevenci\u00f3n de la infecci\u00f3n vertical por VIH:<\/strong> El tratamiento antirretrov\u00edrico satisfactorio de una mujer embarazada que conduzca a una viremia de IH indetectable en el plasma en las \u00faltimas semanas del embarazo previene la transmisi\u00f3n vertical perinatal del virus al ni\u00f1o. Por lo tanto, todas las mujeres deben someterse a la prueba del VIH al principio del embarazo para poder iniciar la terapia antirretrov\u00edrica a tiempo. Si el riesgo persiste durante el embarazo, deber\u00e1 repetirse la prueba del VIH antes de la fecha prevista del parto.<\/p>\n

    Tratamiento de la pareja sexual infectada por el VIH: <\/strong>En 2008, los expertos suizos publicaron la afirmaci\u00f3n de que las personas infectadas por el VIH sin otras enfermedades de transmisi\u00f3n sexual no son sexualmente infecciosas con una terapia antirretrov\u00edrica eficaz [6]. Esta “afirmaci\u00f3n suiza”, que empieza a ser conocida en todo el mundo, ha podido ser confirmada por un gran estudio aleatorizado [7]. Este hallazgo supone un gran alivio, especialmente para las parejas serodiscordantes que desean tener un hijo, ya que nada m\u00e1s se interpone en el camino de un embarazo desde el punto de vista m\u00e9dico. El estudio mencionado inclu\u00eda principalmente a parejas heterosexuales. Por lo tanto, sigue pendiente la prueba de que la “Declaraci\u00f3n suiza” tambi\u00e9n se aplica a las parejas homosexuales sero-discordantes masculinas. Sin embargo, la infecciosidad de los hombres homosexuales tratados con \u00e9xito se reduce sin duda de forma significativa gracias a una terapia antirretrov\u00edrica eficaz.<\/p>\n

    Una pregunta habitual hoy en d\u00eda es si una persona infectada por el VIH con recuentos elevados de linfocitos CD que no tiene indicaci\u00f3n de TAR debe ser tratada antirretrov\u00edricamente para reducir su infecciosidad. La transmisi\u00f3n sexual del VIH tambi\u00e9n puede prevenirse mediante preservativos de forma muy eficaz, sin efectos secundarios y significativamente m\u00e1s barata. En casos individuales, la adherencia a la terapia antirretrov\u00edrica puede ser significativamente mejor que a los preservativos y podr\u00eda hablar en favor del uso de la terapia antirretrov\u00edrica. Algunos epidemi\u00f3logos se preguntan incluso si no se deber\u00eda someter a todas las personas a la prueba del VIH y tratar por igual a los infectados. Esto podr\u00eda poner fin a la epidemia de VIH: “Probar y tratar”.<\/p>\n

    Profilaxis postexposici\u00f3n (PPE)<\/h2>\n

    Tras una exposici\u00f3n significativa al VIH, a trav\u00e9s de un pinchazo de aguja en el hospital o por contacto sexual sin protecci\u00f3n con una pareja infectada por el VIH, debe iniciarse la terapia antirretrov\u00edrica lo antes posible, es decir, preferiblemente a las pocas horas, durante cuatro semanas. Esto puede reducir el riesgo de infecci\u00f3n en m\u00e1s de un 80%.<\/p>\n

    Profilaxis preexposici\u00f3n (PPrE)<\/h2>\n

    Se sabe por estudios en animales que la terapia antirretroviral antes y despu\u00e9s de la exposici\u00f3n al VIS puede prevenir la infecci\u00f3n. Varios grandes ensayos aleatorios controlados con placebo han investigado esta estrategia. En varios de estos estudios, la eficacia preventiva de las sustancias antirretrovirales fue insuficiente. Esto se atribuy\u00f3 principalmente a la escasa adherencia al tratamiento. Y, de hecho, en un estudio de parejas serodiscordantes con una mejor adherencia al tratamiento, el efecto protector fue mayor [8, 9]. La profilaxis preexposici\u00f3n no es actualmente un servicio obligatorio en Suiza.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/h4>\n
      \n
    • La terapia antirretrov\u00edrica combinada (TAR) ha transformado la infecci\u00f3n por VIH de una “sentencia de muerte” a una enfermedad tratable. La selecci\u00f3n de los tres componentes del TAR debe ser realizada por expertos.<\/li>\n
    • El m\u00e9dico de cabecera debe ser consciente del complejo y potencialmente peligroso perfil de interacciones de los f\u00e1rmacos antirretrovirales.<\/li>\n
    • Tambi\u00e9n debe saber que la terapia antirretrov\u00edrica previene la transmisi\u00f3n del VIH de madre a hijo y que, por lo tanto, toda mujer embarazada debe someterse a la prueba del VIH.<\/li>\n
    • Las dos indicaciones de emergencia para la terapia antirretrov\u00edrica son: el tratamiento de la infecci\u00f3n primaria aguda por VIH y la profilaxis postexposici\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

      Prof. Dr. med. Hansjakob Furrer<\/strong><\/em><\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Emery S, et al: Principales resultados cl\u00ednicos en los participantes sin tratamiento antirretroviral (TAR) y en los que no lo recib\u00edan al inicio del estudio SMART. J Infect Dis 2008; 197(8): 1133-1144.<\/li>\n
      2. Kitahata MM, et al: Efecto de la terapia antirretrov\u00edrica precoz frente a la diferida para el VIH sobre la supervivencia. N Engl J Med 2009; 360(18): 1815-1826.<\/li>\n
      3. Sterne JA, et al: Momento de inicio de la terapia antirretrov\u00edrica en pacientes infectados por el VIH-1 sin sida: un an\u00e1lisis colaborativo de 18 estudios de cohortes sobre el VIH. Lancet 2009; 373(9672): 1352-1363.<\/li>\n
      4. Cain LE, et al: Cu\u00e1ndo iniciar la terapia antirretrov\u00edrica combinada para reducir la mortalidad y la enfermedad definitoria de sida en personas infectadas por el VIH en pa\u00edses desarrollados: un estudio observacional. Ann Intern Med 2011; 154(8): 509-515.<\/li>\n
      5. Aceto L, et al: [Infecci\u00f3n primaria por VIH-1 en Z\u00farich: 2002-2004]. Schweiz Rundsch Med Prax 2005; 94(32): 1199-1205.<\/li>\n
      6. Vernazza P, et al.: Comisi\u00f3n de Expertos en Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica y Terapia del Sida. Las personas infectadas por el VIH sin otras ETS no son sexualmente infecciosas bajo una terapia antirretrov\u00edrica eficaz. Revista M\u00e9dica Suiza 2008; 89(5): 165-169.<\/li>\n
      7. Cohen MS, et al: Prevenci\u00f3n de la infecci\u00f3n por VIH-1 con terapia antirretrov\u00edrica precoz. N Engl J Med 2011; 365(6): 493-505.<\/li>\n
      8. Cohen MS, Baden LR: Profilaxis preexposici\u00f3n para el VIH: \u00bfhacia d\u00f3nde vamos? N Engl J Med 2012; 367(5): 459-461.<\/li>\n
      9. Okwundu CI, Uthman OA, Okoromah CA: Profilaxis antirretrov\u00edrica previa a la exposici\u00f3n (PrEP) para prevenir el VIH en personas de alto riesgo. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD007189.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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