{"id":347662,"date":"2013-05-31T00:00:00","date_gmt":"2013-05-30T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/asi-suena-la-musica-del-futuro\/"},"modified":"2013-05-31T00:00:00","modified_gmt":"2013-05-30T22:00:00","slug":"asi-suena-la-musica-del-futuro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/asi-suena-la-musica-del-futuro\/","title":{"rendered":"As\u00ed suena la m\u00fasica del futuro"},"content":{"rendered":"

Se espera que algunos nuevos f\u00e1rmacos y nuevas t\u00e9cnicas mejoren el control de la glucemia en la diabetes de tipo 1 y de tipo 2. Adem\u00e1s de la elecci\u00f3n correcta de los medicamentos, es esencial un enfoque centrado en el paciente. La consigna ya no es reducir la HbA1c<\/sub> por debajo del 6,5% en cualquier caso, sino fijar un objetivo terap\u00e9utico individual.<\/strong><\/p>\n

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El Prof. Dr. Peter Diem, Jefe del Departamento de Endocrinolog\u00eda, Diabetolog\u00eda y Nutrici\u00f3n Cl\u00ednica del Inselspital de Berna, ve algunos enfoques nuevos e interesantes o mejoras de las t\u00e9cnicas existentes en la terapia de la diabetes. Sin embargo, estas nuevas estrategias y desarrollos siguen siendo en gran medida sue\u00f1os de futuro. “Ya no se debe presionar para que el valor de HbA1c<\/sub> sea inferior al 6,5% para todo el mundo, sino ajustarlo individualmente”, afirm\u00f3 el Prof. Diem. El documento de posici\u00f3n “Gesti\u00f3n de la diabetes de tipo 2” de la Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes (ADA) y la Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) resum\u00eda recientemente la nueva estrategia [1].<\/p>\n

El objetivo principal del control de la glucosa sigue siendo: Un objetivo de HbA1c<\/sub> inferior al 7% con una glucosa preprandial de 130 mg\/dl y postprandial inferior a 180 mg\/dl [2, 3]. Esto reduce el riesgo de complicaciones microvasculares [4]. Pero para ciertas personas, se aplican recomendaciones diferentes: Por ejemplo, la glucemia deber\u00eda ajustarse de forma m\u00e1s estricta a un objetivo de HbA1c<\/sub> de entre el 6,0 y el 6,5% en pacientes con una diabetes de corta duraci\u00f3n, una larga esperanza de vida y sin enfermedades cardiovasculares significativas. Los valores de HbA1c<\/sub> menos estrictos, entre 7,5 y 8,0%, o incluso ligeramente superiores, se aplican a las personas mayores con enfermedades concomitantes o propensas a la hipoglucemia.<\/p>\n

“La relaci\u00f3n riesgo-beneficio debe evaluarse individualmente para cada paciente”, afirm\u00f3 el Dr. Oliver Schnell, miembro del Comit\u00e9 Ejecutivo del Grupo de Estudio sobre Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares de la EASD, en el congreso de Par\u00eds (v\u00e9ase la entrevista en la p\u00e1gina 27). “No existe un algoritmo v\u00e1lido para todos los pacientes”. Los deseos y expectativas del paciente tambi\u00e9n deben incluirse en la decisi\u00f3n terap\u00e9utica. “Si el paciente ha padecido diabetes durante mucho tiempo y no estaba bien controlado, elijo un objetivo menos agresivo, ya que en este caso el beneficio es muy cuestionable”, afirma el Dr. Ulrich Keller, antiguo jefe del Departamento de Endocrinolog\u00eda, Diabetolog\u00eda y Nutrici\u00f3n Cl\u00ednica del Hospital Universitario de Basilea y actualmente diabet\u00f3logo en consulta privada all\u00ed. Tambi\u00e9n busca un valor de HbA1c<\/sub> m\u00e1s alto en pacientes en los que no se desea en absoluto una hipoglucemia, por ejemplo en ancianos fr\u00e1giles en los que una ca\u00edda podr\u00eda provocar enfermedades secundarias graves. Sin embargo, para los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes con una diabetes de corta duraci\u00f3n, est\u00e1 de acuerdo en el valor objetivo de HbA1c<\/sub> m\u00e1s bajo posible: “Porque para ellos es, por supuesto, muy importante que no tengan secuelas microvasculares”.
\nLa base del tratamiento de la diabetes de tipo 2 sigue siendo el cambio de estilo de vida. Las recomendaciones terap\u00e9uticas de la ADA y la EASD se basan en un metaan\u00e1lisis de 140 comparaciones directas y 26 estudios observacionales sobre monoterapia y terapia combinada de la diabetes [5].<\/p>\n

La mayor\u00eda de los f\u00e1rmacos y las combinaciones de dos f\u00e1rmacos reducen el objetivo de HbA1c<\/sub> en aproximadamente un 1% [6]. La metformina sigue siendo la terapia de primera l\u00ednea para la diabetes de tipo 2. Si se requiere un segundo f\u00e1rmaco, la elecci\u00f3n depende de las necesidades espec\u00edficas del paciente. Puede elegir entre cinco preparaciones diferentes. Por ejemplo, si el paciente pierde peso, pueden utilizarse agonistas del GLP-1 o inhibidores de la DPP-4 como terapia a\u00f1adida. Seg\u00fan el Dr med Martin F\u00fcchtenbusch, \u00e9stos obtuvieron los mismos resultados en todos los estudios. Si se quiere prestar atenci\u00f3n a los costes, es mejor elegir las sulfonilureas como segundo preparado, aconseja el Prof. Keller. Si es necesario un tercer f\u00e1rmaco, son posibles varias combinaciones. Si el paciente tiene un valor de HbA1c<\/sub> superior al 10-12% en el momento del diagn\u00f3stico, el control gluc\u00e9mico suele mejorarse primero con tratamiento insul\u00ednico y despu\u00e9s se pasa a antidiab\u00e9ticos orales.<\/p>\n

La cirug\u00eda bari\u00e1trica mejora la diabetes, pero los efectos a largo plazo no est\u00e1n claros<\/h2>\n

Para los pacientes extremadamente obesos con un mal control del az\u00facar, la cirug\u00eda bari\u00e1trica podr\u00eda ser una opci\u00f3n. La diabetes mejor\u00f3 significativamente en muchos de ellos: en un estudio europeo, dos a\u00f1os despu\u00e9s del inicio del estudio, m\u00e1s del 75% de los pacientes operados presentaban una remisi\u00f3n, definida como un valor de HbA1c<\/sub> <6,5% o de glucosa en ayunas <100 mg\/dl. Por el contrario, no se observ\u00f3 remisi\u00f3n en ninguno de los pacientes con terapia est\u00e1ndar. En el estudio estadounidense, la remisi\u00f3n se defini\u00f3 como <6,0%; esto lo consiguieron el 12% de los pacientes con terapia est\u00e1ndar y m\u00e1s del 36% de los que se sometieron a cirug\u00eda [7, 8]. Sin embargo, el Prof. Diem advierte contra la euforia exagerada: “A\u00fan no est\u00e1 claro si los pacientes tambi\u00e9n se curan de la diabetes a largo plazo”. Porque en algunos casos el efecto positivo de la operaci\u00f3n parece desaparecer de nuevo [9, 10]. “Adem\u00e1s, a\u00fan no sabemos si la cirug\u00eda tendr\u00e1 tambi\u00e9n un efecto a largo plazo sobre los eventos cardiovasculares”, afirma el profesor Diem. Adem\u00e1s, a\u00fan no se ha investigado suficientemente si no s\u00f3lo las personas extremadamente obesas, sino tambi\u00e9n las que tienen un sobrepeso “normal”, se benefician de la cirug\u00eda bari\u00e1trica y cu\u00e1l ser\u00eda la relaci\u00f3n beneficio-riesgo para los adolescentes o los adultos j\u00f3venes.<\/p>\n

Nuevos f\u00e1rmacos con un mecanismo de acci\u00f3n diferente<\/h2>\n

Algunos preparados nuevos podr\u00edan llegar al mercado en los pr\u00f3ximos a\u00f1os. Se trata de los inhibidores del cotransportador de glucosa s\u00f3dica 2 (SGLT2). Con la ayuda del SGLT2, el 90% de la glucosa se reabsorbe en los ri\u00f1ones. Los inhibidores de SGLT2 aumentan la excreci\u00f3n de glucosa en el ri\u00f1\u00f3n y reducen as\u00ed los niveles de glucosa en sangre, independientemente de los niveles de insulina [11]. Sin embargo, el Instituto Alem\u00e1n para la Calidad y la Eficiencia en la Asistencia Sanitaria (IQWiG) declar\u00f3 recientemente que, hasta el momento, no se ha demostrado un beneficio adicional del inhibidor de SGLT2 dapagliflozina, aprobado en la UE y EE.UU., en comparaci\u00f3n con la terapia est\u00e1ndar anterior [12]. Otros inhibidores de SGLT2 se encuentran a\u00fan en fases tempranas de desarrollo cl\u00ednico [13]. Cada nuevo preparado debe ser convincentemente mejor que los anteriores, afirma el Prof. Keller. “Podr\u00eda ser bueno para pacientes que no quieren inyectarse insulina en absoluto o en los que se quiere evitar la hipoglucemia a toda costa”. Otros estudios est\u00e1n investigando c\u00f3mo act\u00faan los inhibidores de SGLT-2 en la diabetes de tipo 1. Los inhibidores de la DPP4 s\u00f3lo han mostrado hasta ahora un efecto moderado en los diab\u00e9ticos de tipo 1 [14]. La linagliptina, un nuevo inhibidor de la DPP-4, s\u00f3lo se elimina en peque\u00f1a medida por el ri\u00f1\u00f3n y no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal [15].<\/p>\n

Nuevos enfoques a trav\u00e9s del glucag\u00f3n, la glucoquinasa o la interleucina-1<\/h2>\n

Los nombres que suenan parecido, an\u00e1logos del GLP-1, antagonistas de los receptores del glucag\u00f3n y activadores de la glucoquinasa, a veces causan confusi\u00f3n. Los nuevos an\u00e1logos del GLP-1 funcionan durante m\u00e1s tiempo que los anteriores y s\u00f3lo es necesario administrarlos una vez al d\u00eda o una vez a la semana. Incluso intentan implantarlos para que funcionen durante meses.<\/p>\n

Los antagonistas de los receptores del glucag\u00f3n a\u00fan no est\u00e1n tan desarrollados. En los diab\u00e9ticos de tipo 2 que ya presentan una glucemia elevada debido a la resistencia a la insulina, el bloqueo del glucag\u00f3n puede reducir la secreci\u00f3n hep\u00e1tica de glucosa y ser as\u00ed terap\u00e9uticamente beneficioso. Se ha informado de que los nuevos antagonistas de los receptores del glucag\u00f3n tienen mejores propiedades farmacocin\u00e9ticas que las mol\u00e9culas anteriores [16]. “En doce semanas, el valor de HbA1c<\/sub> descendi\u00f3 un 1,5%”, informa el Dr. F\u00fcchtenbusch, del Grupo de Investigaci\u00f3n sobre la Diabetes del Helmholtz Zentrum M\u00fcnchen. Sin embargo, habr\u00eda dos grandes problemas: En primer lugar, la inhibici\u00f3n bloquea la contrarregulaci\u00f3n hipogluc\u00e9mica. Por otra parte, el organismo necesita el receptor del glucag\u00f3n para el metabolismo de las grasas, con el fin de llevarlas a la betaoxidaci\u00f3n. “En algunos casos, los triglic\u00e9ridos y el colesterol aumentaron enormemente en los pacientes y desarrollaron un h\u00edgado graso, por lo que soy muy esc\u00e9ptico”, es la valoraci\u00f3n del Dr. F\u00fcchtenbusch.<\/p>\n

Los activadores de la glucocinasa aumentan la afinidad de \u00e9sta por la glucosa. De este modo, estimulan la secreci\u00f3n de insulina y favorecen la captaci\u00f3n de glucosa en el h\u00edgado y la metabolizaci\u00f3n del az\u00facar [17]. Otros f\u00e1rmacos se encuentran en fases a\u00fan m\u00e1s tempranas de desarrollo [18]. Por ejemplo, el preparado 264W94 bloquea el transportador apical de \u00e1cidos biliares dependiente de sodio (Asbt) en el intestino. Dos semanas despu\u00e9s del tratamiento oral en ratas, el 264W94 aument\u00f3 la excreci\u00f3n de \u00e1cidos biliares en las heces y, por tanto, de GLP-1 en la sangre. Tanto los niveles de HbA1c<\/sub> como de glucosa disminuyeron [19]. Otro enfoque son los antagonistas antiinflamatorios del receptor de interleucina-1. El inconveniente de la corta vida media deber\u00eda mejorarse mediante la fusi\u00f3n con alb\u00famina humana recombinante [20].<\/p>\n

Mejores bombas de insulina y nuevas insulinas<\/h2>\n

Gracias a los avances t\u00e9cnicos, las bombas de insulina para la diabetes tipo 1 funcionan ahora de forma menos incorrecta que en el pasado y garantizan un mejor control de la glucemia [21]. Con las bombas programables m\u00e1s recientes, es posible calcular la cantidad de insulina en bolo necesaria, tener programada la tasa basal o ajustar autom\u00e1ticamente la cantidad en situaciones excepcionales como una enfermedad o un esfuerzo f\u00edsico. No obstante, algunos pacientes olvidan aplicarse el bolo de insulina antes de comer, lo que provoca una hiperglucemia posprandial [22]. Las bombas de insulina en parche son peque\u00f1os dispositivos que se adhieren a la piel, se llenan de insulina y se llevan directamente sobre el cuerpo. El dispositivo (Pod) administra insulina en bolo y basal a trav\u00e9s de una peque\u00f1a c\u00e1nula seg\u00fan las instrucciones programadas en un dispositivo inal\u00e1mbrico de acompa\u00f1amiento por el paciente. La bomba de parche tiene la ventaja de que la c\u00e1nula s\u00f3lo se introduce una vez cada vez. Actualmente se est\u00e1n desarrollando varias bombas de parche, algunas de las cuales pueden controlarse a trav\u00e9s del tel\u00e9fono m\u00f3vil.<\/p>\n

Tambi\u00e9n existen nuevos preparados o t\u00e9cnicas de aplicaci\u00f3n de las insulinas. La insulina degludec de acci\u00f3n ultralarga (Tresiba\u00ae<\/sup>, aprobada en Jap\u00f3n) mejor\u00f3 la glucemia de forma similar a la insulina glargina con dosis de insulina comparables. Parece causar hipoglucemia nocturna con algo menos de frecuencia. Queda por ver si esto tambi\u00e9n es as\u00ed en el uso diario [23, 24]. En los \u00faltimos a\u00f1os se ha estudiado un aerosol bucal de insulina. A menudo, sin embargo, los resultados no pudieron reproducirse en otros. Faltan buenos ensayos aleatorizados, dicho aerosol parece estar aprobado s\u00f3lo en Ecuador hasta el momento [25]. Otros cient\u00edficos est\u00e1n intentando aumentar la absorci\u00f3n de la insulina de acci\u00f3n corta para que act\u00fae a\u00fan m\u00e1s r\u00e1pido. Esto se hace con el InsuPad mediante calor (38 o 39,5 \u00b0C). Se supone que esto aumenta el flujo sangu\u00edneo y que la insulina se absorbe m\u00e1s r\u00e1pidamente en la sangre. Los peque\u00f1os estudios realizados hasta ahora han demostrado que la glucosa en sangre podr\u00eda reducirse m\u00e1s r\u00e1pidamente con ella que sin la almohadilla [26]. Tambi\u00e9n existen otras t\u00e9cnicas que hacen que la insulina act\u00fae m\u00e1s r\u00e1pidamente, como a\u00f1adir hialuronidasa a las insulinas de acci\u00f3n r\u00e1pida o vitamina D a la insulina aspart o pegilaci\u00f3n [27].<\/p>\n

En camino hacia el p\u00e1ncreas artificial<\/h2>\n

Medir con frecuencia la glucosa en sangre a los diab\u00e9ticos puede reducir el nivel de HbA1c [28\u201330]. El paciente y el m\u00e9dico pueden utilizarlo, por ejemplo, para detectar fases de hipoglucemia y ajustar la dosis de insulina. Actualmente se est\u00e1n desarrollando nuevos dispositivos para el autocontrol de la glucemia ( [SMBG]), que deber\u00edan medir con mayor precisi\u00f3n. En 2010, un estudio demostr\u00f3 que once de 27 dispositivos no proporcionaban resultados de medici\u00f3n suficientemente precisos [31]. Los monitores continuos de glucosa ( [CGM]) muestran constantemente los niveles de glucosa de los pacientes con diabetes de tipo 1. Existen se\u00f1ales de alerta que pueden utilizarse para detectar valores at\u00edpicos en la concentraci\u00f3n de glucosa incluso en fases en las que el paciente no suele medir, por ejemplo durante el sue\u00f1o. Con la MCG, el paciente puede ver m\u00e1s directamente qu\u00e9 efecto tiene un cambio en el estilo de vida sobre la glucemia [32, 33]. Los MCG pueden reducir los periodos de hipoglucemia y las fluctuaciones de la glucemia [34]. Hasta ahora, los MCG tienen que utilizarse en combinaci\u00f3n con la SMBG para calibrar los valores medidos antes de tomar una decisi\u00f3n terap\u00e9utica. La combinaci\u00f3n de MCG con infusi\u00f3n subcut\u00e1nea continua de insulina ( [CSII]) [35] se considera actualmente la forma \u00f3ptima de controlar la glucemia y suministrar insulina.<\/p>\n

A\u00fan mejor es un sistema completamente cerrado, el llamado p\u00e1ncreas artificial. El paciente lleva dos dispositivos en el cuerpo: el sensor mide el nivel de glucosa, la bomba administra la insulina. Un ordenador -el p\u00e1ncreas artificial- calcula cu\u00e1nta insulina se necesita. Los sistemas de “bucle cerrado” se han probado en estudios en los que han dado buenos resultados [36, 37], pero a\u00fan no se utilizan en la pr\u00e1ctica. Todav\u00eda hay algunos problemas, dice el profesor Diem. Por un lado, se tratar\u00eda de la precisi\u00f3n de la medici\u00f3n de la glucosa en el tejido adiposo y, por otro, las insulinas actuales no suelen hacer efecto hasta pasados 15-40 minutos, durante los cuales la glucemia ya puede volver a cambiar, prosigue el Prof. Diem. La hiperglucemia causada por la oclusi\u00f3n del cat\u00e9ter o por c\u00e1lculos inform\u00e1ticos incorrectos tambi\u00e9n podr\u00eda ser peligrosa.<\/p>\n

Una vacuna para los diab\u00e9ticos de tipo 1<\/h2>\n

La Dra. Anette-Gabriele Ziegler, Directora del Instituto de Investigaci\u00f3n sobre la Diabetes del Helmholtz Zentrum M\u00fcnchen, espera poder proteger a los beb\u00e9s con alto riesgo de diabetes tipo 1 con una vacuna dentro de unos a\u00f1os. En un estudio de ni\u00f1os mayores que mostraron signos de una reacci\u00f3n autoinmune, la enfermedad progres\u00f3 m\u00e1s lentamente en los ni\u00f1os vacunados que en los vacunados con placebo [38, 39]. Actualmente se est\u00e1 realizando un estudio adicional con ni\u00f1os de dos a siete a\u00f1os con alto riesgo de diabetes [40]. “Si la vacunaci\u00f3n protege contra la diabetes, como esperamos, queremos vacunar a los beb\u00e9s en un siguiente paso”, afirma el Prof. Ziegler. “Sabemos que el sistema inmunitario se estropea muchos a\u00f1os antes de la aparici\u00f3n de la enfermedad, as\u00ed que tenemos que empezar muy pronto con la vacunaci\u00f3n”.<\/p>\n

Durante a\u00f1os, los investigadores han buscado otros dos enfoques para tratar a los diab\u00e9ticos de tipo 1. Por un lado, se intenta transferir c\u00e9lulas madre a partir de las cuales se desarrollar\u00e1n nuevas c\u00e9lulas beta productoras de insulina; por otro, se trasplantan c\u00e9lulas pancre\u00e1ticas o beta de personas fallecidas. “Tras los primeros estudios, est\u00e1bamos muy euf\u00f3ricos”, recuerda el profesor Diem. Pero ahora sabemos que las nuevas c\u00e9lulas madre tambi\u00e9n pueden ser destruidas por la diabetes. “Y no tenemos suficientes donantes para los trasplantes”, dice el Prof. Diem. “Probablemente no sabremos cu\u00e1l de las tres formas es la mejor hasta dentro de diez o veinte a\u00f1os”.<\/p>\n

Dra. Felicitas Witte<\/strong><\/p>\n

Bibliograf\u00eda del editor<\/em><\/p>\n

PR\u00c1CTICA GP 2013; 8(6): 27-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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