{"id":347665,"date":"2013-09-10T00:00:00","date_gmt":"2013-09-09T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-la-comida-se-convierte-en-un-problema\/"},"modified":"2013-09-10T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-09T22:00:00","slug":"cuando-la-comida-se-convierte-en-un-problema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-la-comida-se-convierte-en-un-problema\/","title":{"rendered":"Cuando la comida se convierte en un problema"},"content":{"rendered":"

La insatisfacci\u00f3n con el propio aspecto y el comportamiento diet\u00e9tico, en combinaci\u00f3n con las alteraciones de la autoestima, la regulaci\u00f3n de las emociones y los problemas en las relaciones, pueden favorecer la aparici\u00f3n de trastornos alimentarios durante las fases cr\u00edticas de la vida. Estudios recientes indican una incidencia creciente de los trastornos alimentarios inducidos psicol\u00f3gicamente. La CIE-10 distingue entre anorexia (AN) y bulimia nerviosa (BN), trastorno por atrac\u00f3n y trastornos alimentarios no especificados. En vista de los riesgos, es necesario un diagn\u00f3stico precoz. Un tratamiento adecuado incluye psicoeducaci\u00f3n, elementos orientados al trastorno y el tratamiento de los conflictos de fondo, teniendo en cuenta la motivaci\u00f3n para la terapia. En este contexto, es indispensable una cooperaci\u00f3n integradora entre todas las partes interesadas.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Los trastornos alimentarios afectan m\u00e1s a las mujeres que a los hombres y son m\u00e1s frecuentes en las naciones industrializadas desarrolladas que en los pa\u00edses en desarrollo. Un estudio encargado por la Oficina Federal Suiza de Salud P\u00fablica mostr\u00f3 unas prevalencias a lo largo de la vida de la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) en las mujeres del 1,2% y el 2,4%, y del 0,2% y el 0,9% en los hombres, comparables a las de estudios internacionales [1]. Entre los grupos de riesgo se encuentran los atletas de deportes est\u00e9ticos y de resistencia y los pacientes con diabetes mellitus tipo I asociada a la BN. Los trastornos alimentarios suelen comenzar en la adolescencia, con un pico de aparici\u00f3n para la AN en torno a los 16 a\u00f1os y para la BN entre los 18 y los 19 a\u00f1os. La tasa de mortalidad a 10 a\u00f1os de aproximadamente el 5% (suicidios, infecciones, complicaciones cardiovasculares) es m\u00e1s de diez veces superior a la de la poblaci\u00f3n general. La evoluci\u00f3n a largo plazo de la BN suele ser m\u00e1s favorable que la de la AN, aunque a menudo persisten actitudes t\u00edpicas de los trastornos alimentarios y conductas alimentarias llamativas.<\/p>\n

Trastornos<\/h2>\n

Lo que tienen en com\u00fan la anorexia y la bulimia nerviosa es un claro temor a estar demasiado gorda y un pronunciado af\u00e1n de “delgadez”.<\/p>\n

En la anorexia nerviosa<\/strong>, el peso corporal est\u00e1 un 15% por debajo del peso esperado para el sexo, la estatura y la edad (IMC adulto <17,5 kg\/m2<\/sup>). La p\u00e9rdida de peso es autoinducida y se mantiene restringiendo la cantidad de comida ingerida, evitando los alimentos hipercal\u00f3ricos y otras medidas como el ejercicio excesivo. La malnutrici\u00f3n provoca disfunciones endocrinas, especialmente del eje hipotal\u00e1mico-hipofisario-gonadal. Se distingue entre una forma restrictiva y una forma bul\u00edmica de AN, en la que se producen atracones seguidos de medidas contrarreguladoras.<\/p>\n

La bulimia nerviosa<\/strong> se caracteriza por una preocupaci\u00f3n constante por la comida y un deseo irresistible de comer, lo que conduce a episodios de atracones que se viven como incontrolables. Se consumen cantidades excesivas de alimentos en muy poco tiempo. Debido al miedo a engordar, los pacientes lo contrarrestan con v\u00f3mitos autoinducidos, conductas alimentarias restrictivas, abuso de medicamentos y ejercicio excesivo. La autoestima depende en gran medida de la propia imagen corporal.<\/p>\n

Detecci\u00f3n precoz y diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico<\/h2>\n

El reconocimiento precoz de un trastorno alimentario es crucial para el \u00e9xito posterior del tratamiento. Adem\u00e1s de determinar la estatura y el peso corporal, preguntas de cribado como:<\/p>\n

    \n
  • \u00bfEst\u00e1 satisfecho con sus h\u00e1bitos alimentarios?<\/li>\n
  • \u00bfLe preocupa su peso o su dieta?<\/li>\n
  • \u00bfAfecta su peso a su autoestima?<\/li>\n
  • \u00bfLe preocupa su figura?<\/li>\n
  • \u00bfCome en secreto?<\/li>\n
  • \u00bfVomita cuando se siente inc\u00f3modamente lleno?<\/li>\n
  • \u00bfSe preocupa porque a veces no puede parar de comer?<\/li>\n<\/ul>\n

    El diagn\u00f3stico de un trastorno alimentario relevante para el tratamiento debe realizarse seg\u00fan los criterios de la CIE-10 (Tab. 1 y 2)<\/strong>, o del DSM-IV.<\/p>\n

    Para una evaluaci\u00f3n m\u00e1s profunda de la psicopatolog\u00eda espec\u00edfica, se recomienda el uso de gu\u00edas de entrevista estructuradas, por ejemplo, el Examen de Trastornos Alimentarios [2] o el Inventario de Trastornos Alimentarios [3].<\/p>\n

    <\/p>\n

    <\/p>\n

    Diagn\u00f3stico diferencial y comorbilidad<\/h2>\n

    Los s\u00edntomas de los trastornos alimentarios como la p\u00e9rdida de peso y los h\u00e1bitos alimentarios llamativos tambi\u00e9n pueden darse en el contexto de otras enfermedades psiqui\u00e1tricas, por ejemplo, trastornos afectivos, esquizofrenia o trastornos obsesivo-compulsivos. En estos casos, la p\u00e9rdida de peso es involuntaria. La alteraci\u00f3n del esquema corporal y la importancia de la figura y el peso para la autoestima tambi\u00e9n est\u00e1n ausentes.<\/p>\n

    Los trastornos afectivos com\u00f3rbidos, los trastornos de ansiedad y obsesivo-compulsivos, el abuso de sustancias y los trastornos de personalidad de tipo l\u00edmite, ansioso-evitativo y obsesivo-compulsivo suelen estar presentes en la AN y la BN, lo que influye en el desarrollo y el curso.<\/p>\n

    Complicaciones m\u00e9dicas y diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

    La malnutrici\u00f3n y la desnutrici\u00f3n persistentes, los atracones y los v\u00f3mitos provocan numerosas secuelas f\u00edsicas (Tab. 3)<\/strong>. Para reconocer a tiempo el peligro vital y las posibles complicaciones y excluir las causas f\u00edsicas, debe realizarse al principio un diagn\u00f3stico m\u00e9dico exhaustivo (Tab. 4<\/strong>).<\/p>\n

    Un peso con un IMC inferior a 13 kg\/m2<\/sup>, o una p\u00e9rdida r\u00e1pida de peso de m\u00e1s del 30% del peso inicial en tres meses, se considera un indicador de peligro importante.
    \n <\/p>\n


    \n <\/p>\n

    <\/p>\n

    Factores de riesgo y modelos de perturbaci\u00f3n<\/h2>\n

    El desarrollo y el mantenimiento de los trastornos alimentarios se explican de forma multifactorial. Un resumen viene dado por el modelo transdiagn\u00f3stico de Fairburn [4] (Fig. 1)<\/strong>. Los principales factores de riesgo son el ideal sociocultural de delgadez, la insatisfacci\u00f3n con el propio aspecto y la figura, y el comportamiento a dieta.<\/p>\n

    El atractivo f\u00edsico es una fuente esencial de la autoestima femenina. Durante el desarrollo de una identidad propia en la adolescencia, estar delgada puede convertirse en una fuente exclusiva de autoestima para algunas mujeres.<\/p>\n

    Un concepto negativo de la autoestima, como un af\u00e1n perfeccionista de logro, est\u00e1 bien documentado como factor de riesgo. Las dificultades en la regulaci\u00f3n de las emociones pueden contribuir a un trastorno alimentario y ser compensadas por \u00e9ste, ya sea evitando las emociones desagradables con un peso bajo o afront\u00e1ndolas con atracones.
    \n <\/p>\n

    <\/p>\n

    A nivel individual, se consideran factores de riesgo las experiencias de aprendizaje (por ejemplo, los trastornos de la alimentaci\u00f3n en la primera infancia), los factores biol\u00f3gicos, un trastorno del esquema corporal y las caracter\u00edsticas cognitivas. Describe un estilo de pensamiento preexistente y duradero caracterizado por la obsesi\u00f3n por el detalle, la rigidez y la escasa flexibilidad.
    \nEn el comportamiento relacionado con la comida subyacen patrones de pensamiento irracionales en forma de abstracci\u00f3n selectiva, generalizaci\u00f3n, exageraci\u00f3n y pensamiento m\u00e1gico. Por \u00faltimo, se discuten ciertos patrones de relaci\u00f3n familiar (enmeshment, rigidez, sobreprotecci\u00f3n, evitaci\u00f3n de conflictos y formaci\u00f3n de coaliciones cambiantes) en relaci\u00f3n con los trastornos alimentarios.<\/p>\n

    La aparici\u00f3n de la AN o la BN suele ir precedida de acontecimientos externos (por ejemplo, experiencias de separaci\u00f3n y p\u00e9rdida, miedo al fracaso en el rendimiento, enfermedad f\u00edsica, comentarios cr\u00edticos de personas cercanas, objetivos deportivos), que se asocian a esfuerzos de adaptaci\u00f3n para los que la persona afectada no se siente capaz en ese momento.<\/p>\n

    La alteraci\u00f3n del comportamiento alimentario en la AN y la BN provoca cambios psicol\u00f3gicos y f\u00edsicos pronunciados, que a su vez conducen a una perpetuaci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

    contribuyen al mantenimiento del trastorno. Los estudios sobre sujetos a dieta han demostrado que la desnutrici\u00f3n por s\u00ed sola conduce a una fuerte preocupaci\u00f3n mental por la comida y a una forma extra\u00f1a de tratarla. Las reacciones fisiol\u00f3gicas como consecuencia de la desnutrici\u00f3n intensifican la sensaci\u00f3n de hambre voraz  y, por lo tanto, desencadenan un aumento de los atracones. Esto aumenta el miedo al aumento de peso en los pacientes con trastornos alimentarios y la consiguiente conducta alimentaria restrictiva. Psicol\u00f3gicamente, el estado de \u00e1nimo depresivo y la irritabilidad se desarrollan con el tiempo, as\u00ed como el deterioro cognitivo. Debido al comportamiento alimentario anormal y a los pronunciados sentimientos de verg\u00fcenza, los afectados se retraen socialmente y restringen sus otros intereses, de modo que las experiencias que mejoran la autoestima est\u00e1n ausentes y refuerzan el intento de estabilizar la autoestima mediante el control de la figura y la apariencia.<\/p>\n

    Terapia de la anorexia y la bulimia nerviosas<\/h2>\n

    Para el tratamiento de los trastornos alimentarios, se ha investigado en estudios la eficacia de diferentes m\u00e9todos terap\u00e9uticos: la terapia cognitivo-conductual, la terapia familiar, los m\u00e9todos de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica, la psicoterapia interpersonal y la terapia dial\u00e9ctico-conductual. Debido a las peque\u00f1as muestras, la elevada tasa de abandonos, la exclusi\u00f3n de pacientes con un bajo peso pronunciado y la falta de estudios comparativos, en la actualidad no es posible realizar una evaluaci\u00f3n clara. Sin embargo, un enfoque orientado a los trastornos demostr\u00f3 ser superior a un enfoque inespec\u00edfico. Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en las directrices S3 para el diagn\u00f3stico y el tratamiento de los trastornos alimentarios [5].<\/p>\n

    Motivaci\u00f3n y relaci\u00f3n terap\u00e9utica<\/h2>\n

    Por parte de los pacientes, suele haber una ambivalencia pronunciada hacia los cambios terap\u00e9uticos en vista de las terapias anteriores sin \u00e9xito, sentimientos de orgullo sobre su propia disciplina, el car\u00e1cter formador de identidad del trastorno alimentario, as\u00ed como sentimientos de verg\u00fcenza y miedo. Esto requiere el apoyo permanente de la motivaci\u00f3n terap\u00e9utica. Son \u00fatiles la derivaci\u00f3n conjunta de un modelo de trastorno individual, as\u00ed como la discusi\u00f3n abierta y sin prejuicios de las posibilidades y los riesgos de la terapia sobre la base de una informaci\u00f3n detallada. En la relaci\u00f3n terap\u00e9utica es importante encontrar un equilibrio entre la comprensi\u00f3n emp\u00e1tica, por un lado, y el establecimiento de l\u00edmites o consecuencias, por otro. El objetivo es cooperar con el paciente en el marco de la planificaci\u00f3n conjunta del tratamiento. Los recursos intelectuales y creativos existentes deben aprovecharse de forma apreciativa.<\/p>\n

    Elementos de tratamiento<\/h2>\n

    El tratamiento de los trastornos alimentarios debe incluir elementos psicoeducativos y orientados al trastorno. Para lograr una regresi\u00f3n r\u00e1pida de las secuelas som\u00e1ticas y psicol\u00f3gicas, el objetivo es normalizar el peso lo antes posible a corto plazo en el caso de la AN y el comportamiento alimentario en el caso de la BN. La terapia de la imagen corporal aborda la percepci\u00f3n distorsionada del propio cuerpo, las emociones negativas relacionadas con el cuerpo y las cogniciones sobre la figura, el aspecto y el peso, as\u00ed como los comportamientos disfuncionales de evitaci\u00f3n y control relacionados con el cuerpo, que tienen una influencia pron\u00f3stica desfavorable en el trastorno alimentario. A largo plazo, abordar las \u00e1reas problem\u00e1ticas subyacentes es crucial para un tratamiento eficaz. Entre ellos se incluyen la baja autoestima, el af\u00e1n perfeccionista de logro, la necesidad de autonom\u00eda, la falta de independencia, problemas de desapego del hogar paterno y en las relaciones con otras personas, as\u00ed como trastornos en la regulaci\u00f3n de las emociones. Se ayuda a los pacientes a ponerse al d\u00eda en los pasos de desarrollo que no se han dado para lograr la integraci\u00f3n social.<\/p>\n

    Especialmente en el caso de los ni\u00f1os y adolescentes, la familia debe participar en el tratamiento, y en el caso de los adultos, la pareja, con el fin de proporcionar una ayuda concreta para afrontar el comportamiento alimentario alterado y aclarar y trabajar los aspectos funcionales.<\/p>\n

    Configuraci\u00f3n del tratamiento<\/h2>\n

    Del estado actual de los estudios no se desprende ning\u00fan criterio claro para la elecci\u00f3n preferida del entorno de tratamiento. En principio, debe buscarse primero un tratamiento ambulatorio. En pacientes con un bajo peso pronunciado (IMC <15 kg\/m2) o una p\u00e9rdida de peso r\u00e1pida de m\u00e1s del 30% del peso inicial en los \u00faltimos seis meses, es preferible el tratamiento hospitalario. Durante este periodo, debe aspirarse a una restituci\u00f3n completa del peso, si es posible, para minimizar el riesgo de volver a perder peso. Otros criterios de indicaci\u00f3n para el tratamiento hospitalario son:<\/p>\n

      \n
    • Cambios insuficientes en el ambulatorio o en el centro de d\u00eda<\/li>\n
    • Falta de opciones de tratamiento ambulatorio cerca de casa<\/li>\n
    • Comorbilidad mental o f\u00edsica pronunciada, tendencias suicidas<\/li>\n
    • Gravedad de la enfermedad (habituaci\u00f3n pronunciada, comportamiento alimentario ca\u00f3tico)<\/li>\n
    • Conflictos significativos en el entorno social y familiar.<\/li>\n<\/ul>\n

      Anorexia nerviosa<\/h2>\n

      Los estudios sobre el tratamiento de la AN muestran una evidencia de moderada a baja de aumento de peso.<\/p>\n

      En el tratamiento de la AN, hay que tener en cuenta que el proceso de curaci\u00f3n suele durar m\u00e1s tiempo e implica varios episodios de tratamiento. Esto requiere una cooperaci\u00f3n integradora entre todas las partes implicadas en el marco de un plan de tratamiento global.<\/p>\n

      El tratamiento debe adaptarse al estado del paciente. Al principio, es necesario contar con una estructura clara y centrarse en el peso y la comida. S\u00f3lo cuando se tiene el peso suficiente y la capacidad de concentraci\u00f3n necesaria se pueden abordar temas emocionalmente significativos. En los cursos cr\u00f3nicos que duran m\u00e1s de siete a\u00f1os, se recomienda centrarse en minimizar las complicaciones psicol\u00f3gicas y som\u00e1ticas y mejorar la calidad de vida general.
      \nEl objetivo principal es normalizar el peso, buscando un peso objetivo con un IMC de al menos 18,5 kg\/m2. En el \u00e1mbito hospitalario, se recomiendan aumentos de peso semanales de 500-1000 g, en el ambulatorio de 200-500 g. Las cantidades de comida se basan en el curso del peso. Para ello, los pacientes deben pesarse regularmente por la ma\u00f1ana con ropa ligera. En cuanto a la composici\u00f3n nutricional, se aplican las recomendaciones habituales de la sociedad de nutrici\u00f3n. Los alimentos que se han evitado deben reintroducirse gradualmente en la dieta.<\/p>\n

      Inicialmente, puede producirse una marcada tendencia al edema como parte de un pseudo-s\u00edndrome de Bartter, que provoca un aumento de peso sin cambios sustanciales en la masa corporal. En pacientes con estados de hambre prolongados, puede producirse hipofosfatemia (<2,5 mg\/dl) al reanudar la ingesta de alimentos, con el riesgo de un s\u00edndrome de realimentaci\u00f3n potencialmente mortal (mielosis, insuficiencia cardiaca, arritmia, nubosidad de la conciencia), que requiere controles regulares y sustituci\u00f3n oral si es necesario. Al principio puede considerarse la posibilidad de suministrar alimentos complementarios a base de sorbos. La alimentaci\u00f3n por sonda s\u00f3lo debe utilizarse en casos individuales cr\u00edticos durante un breve periodo de tiempo para conseguir un estado nutricional suficiente.<\/p>\n

      Para la fase de aumento de peso, se concluyen contratos terap\u00e9uticos con los pacientes en los que se establecen acuerdos claros sobre el aumento de peso requerido y las consecuencias si se consigue o no en el sentido de la gesti\u00f3n de contingencias.<\/p>\n

      Los f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos no tienen ning\u00fan efecto demostrado sobre el aumento de peso; en caso de constantes vueltas mentales o hiperactividad pronunciada, puede considerarse la administraci\u00f3n temporal de neurol\u00e9pticos en dosis bajas. Los antidepresivos pueden utilizarse para estados de \u00e1nimo depresivos persistentes.<\/p>\n

      Bulimia nerviosa<\/h2>\n

      Los pacientes con BN suelen tener una historia biogr\u00e1fica de abandono emocional, experiencia de violencia f\u00edsica y sexual, patrones de comunicaci\u00f3n familiar problem\u00e1ticos y antecedentes familiares de trastornos psiqui\u00e1tricos. El trastorno alimentario suele formar parte de un trastorno psiqui\u00e1trico complejo, que debe tenerse en cuenta en la planificaci\u00f3n de la terapia.<\/p>\n

      La eficacia de los procedimientos psicoterap\u00e9uticos se juzga buena con respecto a la reducci\u00f3n de los atracones, los v\u00f3mitos, el abuso de laxantes y la depresividad. Se muestran efectos medios con respecto al esfuerzo por la delgadez y la insatisfacci\u00f3n con la figura y la apariencia.<\/p>\n

      Los enfoques de autoayuda, basados principalmente en la terapia cognitivo-conductual, representan otra alternativa en el sentido de un enfoque de atenci\u00f3n escalonada con efectos menores pero claramente demostrables.<\/p>\n

      El objetivo principal en el tratamiento de la BN es modificar la conducta alimentaria contenida entre los episodios de atracones de tal manera que no se produzcan estados de privaci\u00f3n fisiol\u00f3gica y psicol\u00f3gica que favorezcan la aparici\u00f3n de episodios de atracones. Se establece gradualmente con los pacientes una dieta equilibrada basada en sus propias necesidades. Utilizando m\u00e9todos de autoobservaci\u00f3n (protocolos alimentarios), se les gu\u00eda para que reconozcan los desencadenantes psicol\u00f3gicos y psicosociales de los atracones y las medidas de contrarregulaci\u00f3n, y aprendan estrategias alternativas de afrontamiento de las emociones desagradables. Se realizan exposiciones complementarias a los alimentos que sol\u00edan desencadenar los atracones.<\/p>\n

      Desde el punto de vista farmacoterap\u00e9utico, puede considerarse la administraci\u00f3n de inhibidores de la recaptaci\u00f3n de serotonina, especialmente en el contexto de estados de \u00e1nimo depresivos frecuentes y ansiedad, por lo que s\u00f3lo cabe esperar un efecto menor sobre la sintomatolog\u00eda central con una ligera reducci\u00f3n de los ataques de hambre. El \u00fanico f\u00e1rmaco aprobado para esta indicaci\u00f3n en Suiza es la fluoxetina, con una dosis recomendada de 60 mg\/d\u00eda. Debe administrarse un tratamiento de prueba durante al menos cuatro semanas y continuarse de 9 a 12 meses si hay una buena respuesta.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Schnyder U, et al.: Prevalencia de los trastornos alimentarios en Suiza. Encargado por la Oficina Federal de Salud P\u00fablica (OFSP). 2012. Contrato n\u00ba 09.006170\/204.001\/-675 y 10.005736\/204.0001\/-782.<\/li>\n
      2. Hilbert A, et al: Examen de trastornos alimentarios: versi\u00f3n en alem\u00e1n de la entrevista estructurada de trastornos alimentarios. Diagnostica 2004. 50: 98-106.<\/li>\n
      3. Paul T, Thiel A.: EDI-2. Inventario de trastornos alimentarios-2. G\u00f6ttingen Hogrefe, 2004.<\/li>\n
      4. Fairburn CG.: Terapia cognitivo-conductual y trastornos alimentarios. Schattauer Verlag, 2011.<\/li>\n
      5. Sociedad Alemana de Medicina Psicosom\u00e1tica y Psicoterapia. Directrices del Colegio Alem\u00e1n de Medicina Psicosom\u00e1tica para el diagn\u00f3stico y tratamiento de los trastornos alimentarios. 2010 www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/051-026l_S3_Diagnostik_Therapie_Essst\u00f6rungen.pdf.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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