{"id":347666,"date":"2013-09-10T00:00:00","date_gmt":"2013-09-09T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/romper-el-circulo-vicioso-2\/"},"modified":"2013-09-10T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-09T22:00:00","slug":"romper-el-circulo-vicioso-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/romper-el-circulo-vicioso-2\/","title":{"rendered":"Romper el c\u00edrculo vicioso"},"content":{"rendered":"

Por t\u00e9rmino medio, pasan siete a\u00f1os antes de que se considere la multicausalidad del dolor cr\u00f3nico y una terapia multimodal adecuada. A menudo esto no se hace sobre la base de hallazgos positivos, sino de acuerdo con el procedimiento de exclusi\u00f3n. El \u00e9xito del tratamiento del paciente con dolor cr\u00f3nico no es posible sin un examen intensivo por parte del m\u00e9dico del concepto subjetivo de enfermedad del paciente.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En Suiza, alrededor de una sexta parte de la poblaci\u00f3n (16%) y uno de cada tres hogares (32%) se ven afectados por el dolor cr\u00f3nico. Aunque en las \u00faltimas d\u00e9cadas se han realizado numerosos avances en la investigaci\u00f3n y la terapia del dolor, en casi ning\u00fan otro campo de la medicina es tan amplia la brecha entre lo que podr\u00eda conseguirse con un tratamiento adecuado y lo que realmente se consigue con la atenci\u00f3n est\u00e1ndar. Diversos factores por parte de los pacientes y del sistema m\u00e9dico son responsables de ello. A continuaci\u00f3n se presentan \u00e9stas y otras posibles soluciones.<\/p>\n

La carrera habitual del paciente con dolor<\/h2>\n

Muchos pacientes tienen una concepci\u00f3n cartesiana del dolor, seg\u00fan la cual s\u00f3lo la estimulaci\u00f3n de los receptores perif\u00e9ricos puede desencadenar sensaciones dolorosas y la intensidad del est\u00edmulo se correlaciona 1:1 con la magnitud del dolor percibido. Confunden el hecho de que ese “modelo de campana” es v\u00e1lido en gran medida para el dolor agudo, pero no para el cr\u00f3nico.<\/p>\n

El dolor cr\u00f3nico, que por definici\u00f3n dura al menos de tres a seis meses, ha perdido su funci\u00f3n de advertencia y protecci\u00f3n. El dolor se ha desacoplado de un agente nociceptivo o neurop\u00e1tico perif\u00e9rico posiblemente presente en un principio y desarrolla su propio valor de enfermedad. Si el m\u00e9dico sigue el principio reduccionista y unidimensional de est\u00edmulo-respuesta del paciente y se pliega a las exigencias resultantes de aclaraciones e intervenciones som\u00e1ticas y quir\u00fargicas, existe el riesgo de una mayor fijaci\u00f3n som\u00e1tica o incluso de da\u00f1os iatrog\u00e9nicos. El hecho de que el paciente siempre reciba informaci\u00f3n sobre lo que no <\/strong>padece, pero no sobre lo<\/strong> que padece, le inquieta a\u00fan m\u00e1s, lo que a menudo provoca varios cambios de m\u00e9dico dentro de un amplio abanico de disciplinas. Por t\u00e9rmino medio, pasan siete a\u00f1os antes de que se considere la multicausalidad del dolor cr\u00f3nico y una terapia multimodal adecuada. En la mayor\u00eda de los casos, esto no se hace en funci\u00f3n de la recopilaci\u00f3n de resultados positivos, sino seg\u00fan el procedimiento de exclusi\u00f3n.<\/p>\n

Hasta entonces, el paciente sigue convencido de que el dolor s\u00f3lo puede tratarse m\u00e9dicamente eliminando la causa pat\u00f3gena. Asume el papel de paciente pasivo, se niegan las posibilidades de influir en el dolor bas\u00e1ndose en su propio comportamiento. Para evitar el dolor agudo, se restringen a\u00fan m\u00e1s los movimientos, lo que da lugar a un c\u00edrculo vicioso de dolor, inmovilidad, comportamiento protector exagerado (a veces tambi\u00e9n mordisco mediante) y dolor a\u00fan m\u00e1s intenso. El paciente con dolor se retrae cada vez m\u00e1s de su vida cotidiana y de su entorno, hay problemas psicosociales pronunciados como la p\u00e9rdida del trabajo, conflictos de pareja o aislamiento social, y esto conduce a una mayor intensificaci\u00f3n del dolor.<\/p>\n

La importancia del modelo subjetivo del dolor<\/h2>\n

El \u00e9xito del tratamiento del paciente con dolor cr\u00f3nico es imposible sin un examen intensivo por parte del m\u00e9dico del concepto subjetivo de enfermedad del paciente. No se puede esperar que una simple “superposici\u00f3n” de un concepto m\u00e9dico-cient\u00edfico sobre sus convicciones de siempre funcione y que el paciente siga permanentemente las recomendaciones de tratamiento resultantes.<\/p>\n

Los conceptos subjetivos de enfermedad y las estrategias de tratamiento deben ser revisados peri\u00f3dicamente de forma conjunta por m\u00e9dico y paciente y, en la medida de lo posible, adecuarse al modelo biopsicosocial de enfermedad v\u00e1lido hoy en d\u00eda. La comprensi\u00f3n mayoritariamente cartesiana del dolor por parte del paciente puede ampliarse y adaptarse bien utilizando la teor\u00eda del control de puertas (aunque est\u00e1 desfasada en varios \u00e1mbitos). Esto muestra al paciente c\u00f3mo la transmisi\u00f3n de los impulsos de dolor que surgen en los nociceptores perif\u00e9ricos de la m\u00e9dula espinal es inhibida tanto por las v\u00edas perif\u00e9ricas como por las v\u00edas que descienden del cerebro y, por tanto, c\u00f3mo el cerebro puede influir decisivamente en la percepci\u00f3n perif\u00e9rica del dolor. Posteriormente, se puede introducir al paciente en un modelo de dolor m\u00e1s moderno sobre la base de fen\u00f3menos de dolor que no pueden explicarse mediante el principio unidimensional est\u00edmulo-respuesta (por ejemplo, el dolor fantasma, la analgesia durante y poco despu\u00e9s de un traumatismo grave, el efecto placebo, la reducci\u00f3n del dolor con distracci\u00f3n).<\/p>\n

Por supuesto, este tipo de medidas educativas requieren mucho tiempo y no pueden aplicarse en siete minutos (es decir, el tiempo que un m\u00e9dico general tiene de media para una consulta con un paciente). A largo plazo, sin embargo, esta “inversi\u00f3n” de tiempo adicional se “amortiza” varias veces. Mejora enormemente el cumplimiento por parte del paciente de los pasos de aclaraci\u00f3n posteriores (no realizados) y las recomendaciones terap\u00e9uticas y, por tanto, tambi\u00e9n el pron\u00f3stico. Las investigaciones han demostrado que cuando los pacientes acuden a una cl\u00ednica del dolor, consideran que la explicaci\u00f3n del m\u00e9dico sobre su dolencia es tan importante como el propio tratamiento del dolor [1, 2].<\/p>\n

El malentendido somatomorfo<\/h2>\n

Mientras se trate de fen\u00f3menos como la formaci\u00f3n del dolor, la expansi\u00f3n del dolor y la memoria del dolor, los pacientes y los m\u00e9dicos suelen mostrar una buena comprensi\u00f3n biopsicosocial de la enfermedad. El dolor se considera entonces una percepci\u00f3n nerviosa central y, por tanto, un proceso psicof\u00edsico. El diagn\u00f3stico “Trastorno por dolor cr\u00f3nico con factores som\u00e1ticos y psicol\u00f3gicos” (CIE-10 F45.41) suele aceptarse sin vacilaci\u00f3n si se entiende como problemas psicol\u00f3gicos que siguen a un dolor causado inicialmente por factores som\u00e1ticos.<\/p>\n

Sin embargo, el diagn\u00f3stico “trastorno de dolor somatomorfo persistente” (CIE-10 F45.40), en el que los m\u00e9dicos a veces echan por la borda cualquier comprensi\u00f3n biopsicosocial de la enfermedad y la visi\u00f3n del dolor como una percepci\u00f3n y sensaci\u00f3n psicof\u00edsica, provoca una confusi\u00f3n total. Este diagn\u00f3stico suele subsumir a los pacientes con dolor en los que diversos ex\u00e1menes som\u00e1ticos en la periferia (es decir, en el lugar donde el paciente afirma “sentir” el dolor) no han producido ning\u00fan hallazgo patol\u00f3gico y el paciente no ha podido informar de ning\u00fan alivio del dolor ni siquiera en respuesta a medidas intervencionistas.<\/p>\n

Tras el procedimiento de exclusi\u00f3n, los pacientes son remitidos a psiquiatras para el tratamiento psicoterap\u00e9utico del dolor psic\u00f3geno, posiblemente adem\u00e1s del diagn\u00f3stico mencionado con la cuesti\u00f3n de excluir una simulaci\u00f3n.<\/p>\n

La uni\u00f3n del cuerpo y la psique<\/h2>\n

En el pasado, se consideraba que el dolor ten\u00eda una causa org\u00e1nica si, por ejemplo, pod\u00edan detectarse cambios patol\u00f3gicos radiol\u00f3gicos o microsc\u00f3picos. En ausencia de cambios estructurales visibles, se utiliz\u00f3 el t\u00e9rmino dolor psicosom\u00e1tico o psic\u00f3geno. Con la ayuda de nuevos m\u00e9todos como la imagen funcional, la frontera entre lo “org\u00e1nico” y lo “ps\u00edquico” se ha desplazado claramente en los \u00faltimos a\u00f1os, si es que no se ha abolido ya por completo. As\u00ed, en pacientes con trastorno de dolor somatomorfo, se pudieron demostrar patrones cerebrales de reacci\u00f3n al dolor y de procesamiento del dolor claramente alterados en ausencia total de correlatos perif\u00e9ricos explicativos [3]. Estos pacientes muestran una hiperalgesia cerebral en la que incluso la tensi\u00f3n de su propio tono muscular se percibe como dolor. Debe asumirse que existe una matriz central pl\u00e1stica del dolor, que muestra diversos grados de actividad debido a la disposici\u00f3n individual y a la experiencia previa [4, 5].<\/p>\n

La terapia multimodal del dolor<\/h2>\n

Seg\u00fan el modelo biopsicosocial, el desarrollo, el curso y el pron\u00f3stico del dolor cr\u00f3nico dependen de las interacciones f\u00edsicas, psicol\u00f3gicas y sociales. Debido a esta complejidad de la enfermedad del dolor, un tratamiento multimodal y hol\u00edstico es la forma de terapia m\u00e1s eficaz y prometedora. La integraci\u00f3n de diferentes disciplinas en un equipo interdisciplinar permite un tratamiento \u00f3ptimo con planes terap\u00e9uticos dise\u00f1ados individualmente. El tratamiento puede tener lugar en r\u00e9gimen ambulatorio, de d\u00eda o de ingreso completo.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se presenta un ejemplo de la gama de servicios que ofrece la terapia multimodal del dolor en r\u00e9gimen de hospitalizaci\u00f3n del \u00e1rea de competencia de medicina psicosom\u00e1tica del Inselspital de Berna, cuya duraci\u00f3n suele ser de tres a cuatro semanas:<\/p>\n

    \n
  • Tratamiento interdisciplinar por especialistas en medicina interna, psiquiatr\u00eda, anestesia y ortopedia; individualmente, si est\u00e1 indicado, tambi\u00e9n por otras disciplinas como reumatolog\u00eda,  urolog\u00eda, psicolog\u00eda, fisioterapia, terapia ocupacional y trabajo social.<\/li>\n
  • Terapias de medicaci\u00f3n (incl. ajustes frecuentes, cambios y suspensi\u00f3n de medicaci\u00f3n no indicada)<\/li>\n
  • Terapias intervencionistas como el bloqueo nervioso con anest\u00e9sicos locales<\/li>\n
  • TENS (Estimulaci\u00f3n Nerviosa El\u00e9ctrica Transcut\u00e1nea)<\/li>\n
  • Biorretroalimentaci\u00f3n<\/li>\n
  • Diario del dolor<\/li>\n
  • Terapias psicoterap\u00e9uticas individuales y de grupo, especialmente para aprender estrategias de gesti\u00f3n del dolor, el estr\u00e9s y la enfermedad<\/li>\n
  • Conversaciones peri\u00f3dicas sobre el sistema con los familiares y el empleador del paciente<\/li>\n
  • Terapias fisioterap\u00e9uticas individuales y de grupo: Terapia de espejos, marcha n\u00f3rdica, experiencia corporal y de movimiento, resistencia, coordinaci\u00f3n y entrenamiento de fuerza.<\/li>\n
  • Terapias de relajaci\u00f3n (relajaci\u00f3n muscular progresiva, terapia respiratoria, atenci\u00f3n plena, terapia b\u00e1sica de conciencia corporal, etc.)<\/li>\n
  • Terapia ocupacional<\/li>\n
  • Asesoramiento social para apoyar en cuestiones profesionales y sociales.<\/li>\n<\/ul>\n

    Bibliograf\u00eda del editor<\/em><\/p>\n

    Dr. Georgios Kokinogenis<\/em><\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2013; 11(3): 14-16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Por t\u00e9rmino medio, pasan siete a\u00f1os antes de que se considere la multicausalidad del dolor cr\u00f3nico y una terapia multimodal adecuada. A menudo esto no se hace sobre la base…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":32926,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Dolor cr\u00f3nico","footnotes":""},"category":[11478,11435,11552],"tags":[63541,63520,63531,63513,63552,14963,16942,63546,63495,53612,63501,63508,14394,51569,23844,63527],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-347666","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-psiquiatria-y-psicoterapia","category-rx-es","tag-40-es","tag-41-es","tag-cie-10-f","tag-cie-10-f45","tag-diario-del-dolor","tag-dolores-cronicos","tag-modelo-biopsicosocial","tag-organico-es","tag-pacientes-con-dolor","tag-receptores-es","tag-sensacion-de-dolor","tag-somatomorfo","tag-subjetivo","tag-terapia-farmacologica-es","tag-terapia-multimodal-es","tag-trastorno-de-dolor-somatomorfo-persistente","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-12 16:42:41","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347666","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=347666"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347666\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/32926"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=347666"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=347666"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=347666"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=347666"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}