{"id":347706,"date":"2013-09-17T00:00:00","date_gmt":"2013-09-16T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-cribado-y-la-anamnesis-sexual-ganan-en-importancia\/"},"modified":"2013-09-17T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-16T22:00:00","slug":"el-cribado-y-la-anamnesis-sexual-ganan-en-importancia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-cribado-y-la-anamnesis-sexual-ganan-en-importancia\/","title":{"rendered":"El cribado y la anamnesis sexual ganan en importancia"},"content":{"rendered":"

Suiza ocupa un ignominioso primer puesto en Europa en lo que respecta a la incidencia de la s\u00edfilis. El siguiente art\u00edculo muestra qu\u00e9 enfermedades ven\u00e9reas pueden tratarse bien y en qu\u00e9 consiste la importancia de la anamnesis sexual.<\/strong><\/p>\n

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Las infecciones de transmisi\u00f3n sexual (ITS) son un problema importante para la medicina y la salud p\u00fablica. Afectan de forma desproporcionada a las personas con contactos de alto riesgo (especialmente a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres [MSM] ), a las mujeres y a las personas marginadas, raz\u00f3n por la cual las ITS han sido el centro de atenci\u00f3n de la pol\u00edtica sanitaria europea durante a\u00f1os. Tambi\u00e9n en Suiza se observa desde hace a\u00f1os un aumento de las ITS, que se viene observando desde hace diez a\u00f1os en el caso de la s\u00edfilis, por ejemplo, y contin\u00faa en el de la gonorrea desde 1996.<\/p>\n

Importancia de la ITS<\/h2>\n

Se conocen m\u00e1s de 30 agentes pat\u00f3genos de transmisi\u00f3n sexual en todo el mundo, que incluyen bacterias, virus, hongos, protozoos y ectopar\u00e1sitos (Tab. 1).<\/strong> S\u00f3lo desde 1975 se han descubierto doce pat\u00f3genos nuevos, entre los que se incluyen, por ejemplo, los diversos micoplasmas -especialmente el Mycoplasma genitalium-, el virus del herpes humano de tipo 8, el virus de la hepatitis C, bacterias como el Mobiluncus y, como pat\u00f3geno m\u00e1s importante, el VIH. El hecho de que en el 20-50% de los pacientes con uretritis no pueda determinarse el agente pat\u00f3geno responsable [1, 2] habla en favor de la posibilidad de que ciertos g\u00e9rmenes no se conozcan a\u00fan o no se haya reconocido su importancia. Recientemente se han publicado trabajos que destacan, por ejemplo, la importancia de los virus del grupo del herpes, como el Epstein-Barr o el herpes simple [3], o tambi\u00e9n los adenovirus [4] como factores causales de la uretritis. Los virus del papiloma humano (VPH), los virus del herpes, la clamidia y los gonococos son los que con m\u00e1s frecuencia se transmiten por v\u00eda sexual, mientras que las infecciones por hepatitis B, VIH o s\u00edfilis son comparativamente menos frecuentes. Seg\u00fan las estimaciones de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS, 2005), se producen 448 millones de ITS (curables) al a\u00f1o (s\u00edfilis, gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis) entre las personas de 15 a 49 a\u00f1os de todo el mundo. Con un diagn\u00f3stico y una terapia adecuados, estas enfermedades pueden curarse con antibi\u00f3ticos eficaces, con la limitaci\u00f3n del temible problema de resistencia en la gonorrea [5].<\/p>\n

Sin embargo, un diagn\u00f3stico y un tratamiento inadecuados pueden tener graves consecuencias para las afectadas, pero tambi\u00e9n para los embarazos y los reci\u00e9n nacidos. La s\u00edfilis precoz no tratada en el embarazo conduce en m\u00e1s del 60% de los casos a la transmisi\u00f3n al reci\u00e9n nacido, con consecuencias mortales en m\u00e1s de un tercio y cambios a veces pronunciados y estigmatizantes. Lues connata tambi\u00e9n debe esperarse de nuevo en Suiza, por lo que el cribado, comparativamente barato, debe realizarse durante el embarazo [6]. En el reci\u00e9n nacido, las consecuencias neurol\u00f3gicas m\u00e1s graves a largo plazo o la muerte tambi\u00e9n pueden ser consecuencia de una infecci\u00f3n por herpes simple (herpes neonatorum). Las complicaciones m\u00e1s importantes en las mujeres son la infecci\u00f3n ascendente, el embarazo extrauterino y la infertilidad, especialmente en el caso de la infecci\u00f3n por clamidia. Adem\u00e1s, las ITS (VPH, hepatitis B) son cofactores importantes en el desarrollo de neoplasias malignas. Para todas las ITS -y en mayor medida para las formas ulcerosas(Fig. 1<\/strong>)- tambi\u00e9n es importante que est\u00e9n asociadas a un mayor riesgo de adquisici\u00f3n y transmisi\u00f3n del VIH [7].<\/p>\n

Despu\u00e9s de que se pudiera documentar una incidencia claramente decreciente de las ITS cl\u00e1sicas en Europa Occidental a principios de la d\u00e9cada de 1990, las tendencias desde 1995 muestran de nuevo un aumento de la incidencia, que tambi\u00e9n se pudo confirmar en Suiza con retraso gracias a los datos de vigilancia disponibles [8, 9]. Seg\u00fan la FOPH (notificaci\u00f3n obligatoria por laboratorio de las infecciones por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, as\u00ed como hepatitis A, B, C y VIH), tambi\u00e9n cabe esperar una tendencia ininterrumpida en las ITS cl\u00e1sicas para 2013 [10].<\/p>\n

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Fig. 1: \u00dalcera superficial aislada con herpes genital recurrente<\/em><\/p>\n

Avances alentadores en la infecci\u00f3n por VPH<\/h2>\n

Publicaciones prometedoras procedentes de Australia pudieron documentar una reducci\u00f3n masiva de la incidencia de condilomas acuminados en mujeres j\u00f3venes vacunadas con la vacuna tetravalente contra el VPH (contra los tipos 6, 11, 16, 18). Resulta alentador que tambi\u00e9n se produjera una marcada reducci\u00f3n de los condilomas en los hombres de la misma edad, pero no en las personas mayores no vacunadas ni en los hombres homosexuales [11]. Esta tendencia pudo confirmarse en general para Australia en la red nacional de vigilancia [12]. Por primera vez, tambi\u00e9n pudo demostrarse una reducci\u00f3n de las alteraciones genitales relacionadas con el VPH en los hombres vacunados [13] y una disminuci\u00f3n de la incidencia de alteraciones citol\u00f3gicas del cuello uterino en las mujeres vacunadas [14]. Hasta qu\u00e9 punto estos datos alentadores pueden trasladarse a Suiza, que tiene una tasa de vacunaci\u00f3n muy inferior a la de Australia, s\u00f3lo el tiempo lo dir\u00e1.<\/p>\n

Adem\u00e1s de los cambios anogenitales, tambi\u00e9n debe considerarse la posibilidad de una infecci\u00f3n oral. Recientemente, se ha demostrado una prevalencia de la infecci\u00f3n oral por VPH del 6,9% de los individuos sanos de entre 14 y 69 a\u00f1os en EE.UU.(Fig. 2<\/strong>).<\/p>\n

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Fig. 2: Condilomas acuminados del labio<\/em><\/p>\n

Otro aspecto positivo es la desaparici\u00f3n casi completa de la pediculosis p\u00fabica de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Sin embargo, esto no hace sino reflejar la tendencia actual a la depilaci\u00f3n genital.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n preocupante<\/h2>\n

Seg\u00fan estimaciones de la OMS, 106 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas cada a\u00f1o por una infecci\u00f3n gonoc\u00f3cica. Desde 1996, la incidencia de la gonorrea en Suiza ha aumentado de forma pr\u00e1cticamente lineal cada a\u00f1o. Hasta ahora, esto pod\u00eda aceptarse sin consecuencias, ya que la infecci\u00f3n pod\u00eda curarse sin problemas con la elecci\u00f3n y administraci\u00f3n correctas del antibi\u00f3tico. Sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha producido un desarrollo alarmante de la resistencia, lo que conduce justificadamente al temor actual de que la gonorrea deje de ser tratable en el futuro [5]. En este caso, s\u00f3lo deber\u00edan seguir utiliz\u00e1ndose las cefalosporinas de tercera generaci\u00f3n, aunque tambi\u00e9n puede observarse un r\u00e1pido aumento de la proporci\u00f3n de cepas con concentraciones inhibitorias m\u00ednimas elevadas en las formas administradas por v\u00eda oral, aunque esto todav\u00eda no se ha observado en Suiza. En consecuencia, en agosto de 2012, los Centros para el Control de Enfermedades de Atlanta dejaron de recomendar las cefalosporinas perorales como la cefiximina como f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n [15]. En esta situaci\u00f3n, s\u00f3lo puede recomendarse ceftriaxona 1\u00d7 250-500 mg i.m. Adem\u00e1s, las directrices americanas, brit\u00e1nicas, alemanas y europeas (IUSTI) prev\u00e9n la administraci\u00f3n simult\u00e1nea de 1-2 g de azitromicina per os (alternativamente doxiciclina 2×100 mg durante 7 d\u00edas) para contrarrestar el desarrollo de resistencias bas\u00e1ndose en consideraciones te\u00f3ricas [15, 16]. Por desgracia, las recomendaciones de dosificaci\u00f3n no son uniformes y se han modificado repetidamente en los \u00faltimos meses.<\/p>\n

En la uretritis, tambi\u00e9n hay que mencionar la creciente proporci\u00f3n de casos causados por Mycoplasma genitalium, lo que provoca dificultades diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas [17]. Por un lado, el diagn\u00f3stico no puede hacerse culturalmente, como en el caso de otros micoplasmas, sino exclusivamente por PCR; por otro lado, hay que mencionar la respuesta insuficiente a la doxiciclina, por lo que es preferible el tratamiento con azitromicina para este pat\u00f3geno [18]. La terapia de la uretritis seg\u00fan el pat\u00f3geno causante se recoge en la tabla 2<\/strong>. El comportamiento biol\u00f3gico y las tasas de infecci\u00f3n son comparables a los de la Chlamydia trachomatis. La importancia de este pat\u00f3geno tambi\u00e9n para las infecciones del tracto genital femenino est\u00e1 recibiendo cada vez m\u00e1s atenci\u00f3n en la literatura [19]. La tabla 3<\/strong> enumera un posible enfoque para los pacientes con uretritis.<\/p>\n

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Seg\u00fan una comparaci\u00f3n realizada por el Instituto Robert Koch, Suiza ocupa un ignominioso primer puesto en Europa en cuanto a la incidencia de la s\u00edfilis [20]. Mientras que pa\u00edses vecinos como Alemania e Italia muestran incidencias anualizadas significativamente m\u00e1s bajas con un sistema de notificaci\u00f3n comparable, el aumento de las cifras en Suiza, que dura ya diez a\u00f1os, continu\u00f3 sin disminuir en 2013 seg\u00fan los informes al FOPH [8, 10]. Dado que la s\u00edfilis tambi\u00e9n ha reaparecido durante el embarazo, tambi\u00e9n debemos contar con la posibilidad de transmisi\u00f3n al reci\u00e9n nacido – lues connata – [21]. Especialmente en el caso de \u00falceras induradas con inflamaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos acompa\u00f1antes, la s\u00edfilis primaria debe considerarse no s\u00f3lo en la localizaci\u00f3n genital, sino sobre todo tambi\u00e9n en los labios y en el enorso(Fig. 4<\/strong>).<\/p>\n

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Fig. 4: Efecto primario sifil\u00edtico no ulcerante<\/em><\/p>\n

Adem\u00e1s de los proverbiales cuadros camale\u00f3nicos en el contexto de la s\u00edfilis secundaria, la fase primaria tambi\u00e9n puede provocar diferentes manifestaciones [22\u201324]. Se han descrito m\u00faltiples formas primarias, nodulares, regadiformes y fagedaniformes, as\u00ed como ulceraciones herpetiformes [23]. En ausencia de desarrollo de resistencia en el Treponema pallidum en todo el mundo, la terapia debe administrarse con penicilina benzatina siempre que sea posible.
\nConsecuencias<\/p>\n

Para identificar mejor a los pacientes de riesgo, los antecedentes sexuales tambi\u00e9n deben abordarse en la pr\u00e1ctica diaria. Seg\u00fan una reciente encuesta a pacientes de Lausana [25], a m\u00e1s del 90% le gustar\u00eda tener un historial sexual, pero hasta ahora se ha hecho en menos de la mitad de las consultas. Especialmente en el caso de la s\u00edfilis, el cribado debe realizarse en caso de exantema poco claro, en pacientes con otras infecciones de transmisi\u00f3n sexual o tras contactos de riesgo, en caso de cambio frecuente de pareja y durante cada embarazo. En la pr\u00e1ctica diaria, no s\u00f3lo debemos buscar los signos cl\u00e1sicos, sino tambi\u00e9n los s\u00edntomas inusuales o leves (Fig. 3 y 4<\/strong>) piense m\u00e1s en la presencia de posibles ITS e informe a los pacientes individualmente sobre los posibles riesgos y tr\u00e1telos seg\u00fan las directrices actuales [26\u201328].<\/p>\n

El examen de la regi\u00f3n anal forma parte de toda exploraci\u00f3n de pacientes con sospecha de ITS, ya que \u00e9stas pueden manifestarse por v\u00eda perianal, endoanal y tambi\u00e9n rectal con la correspondiente exposici\u00f3n (Fig. 5) [29]. Para prevenir nuevas infecciones lo antes posible, es de suma importancia intensificar la notificaci\u00f3n a la pareja y la terapia, adem\u00e1s de un diagn\u00f3stico y una terapia r\u00e1pidos y adecuados.<\/p>\n

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Fig. 3: Efecto sifil\u00edtico primario del labio<\/em><\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/h4>\n