{"id":347743,"date":"2013-05-15T00:00:00","date_gmt":"2013-05-14T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/no-es-un-diagnostico-de-exclusion\/"},"modified":"2013-05-15T00:00:00","modified_gmt":"2013-05-14T22:00:00","slug":"no-es-un-diagnostico-de-exclusion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/no-es-un-diagnostico-de-exclusion\/","title":{"rendered":"No es un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

La causa del s\u00edndrome del intestino irritable debe identificarse con la ayuda de una historia cl\u00ednica y un esclarecimiento espec\u00edfico de los s\u00edntomas. El siguiente art\u00edculo explica qu\u00e9 terapia combinada puede utilizarse para tratar el s\u00edndrome del intestino irritable.<\/strong><\/p>\n

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El s\u00edndrome del intestino irritable (SII), seg\u00fan el t\u00e9rmino utilizado internacionalmente, es una de las enfermedades gastrointestinales m\u00e1s comunes [1]. Los s\u00edntomas del s\u00edndrome del intestino irritable afectan al 10-20% de los adultos. Seg\u00fan el predominio de los h\u00e1bitos intestinales del paciente, el SII puede dividirse en cuatro subtipos [2]: con predominio de estre\u00f1imiento, con predominio de diarrea, un tipo mixto con alternancia de estre\u00f1imiento y diarrea, y un tipo inespec\u00edfico.<\/p>\n

Los pacientes con SII sufren a menudo otras dolencias gastrointestinales funcionales como dispepsia, as\u00ed como trastornos extraintestinales como insomnio, dolor de espalda, cefaleas y depresi\u00f3n. Estas dolencias asociadas al SII contribuyen en parte a la importante morbilidad y a los costes socioecon\u00f3micos de esta enfermedad.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

El s\u00edndrome del intestino irritable se explica patogen\u00e9ticamente por una combinaci\u00f3n o interacci\u00f3n compleja de diversos factores [1]. Los factores m\u00e1s importantes son los trastornos de la motilidad, un trastorno del sistema sensorial gastrointestinal (hipersensibilidad visceral) y las influencias psicosociales. En el s\u00edndrome del intestino irritable pueden detectarse diversos problemas de motilidad, como un tiempo de tr\u00e1nsito intestinal acelerado o retardado, un aumento del reflejo gastroc\u00f3lico con diarrea despu\u00e9s de las comidas o un trastorno funcional de la defecaci\u00f3n con estre\u00f1imiento consecutivo.<\/p>\n

El aumento de la percepci\u00f3n de los est\u00edmulos viscerales puede deberse a una disminuci\u00f3n del umbral del est\u00edmulo en la inervaci\u00f3n sensorial del tracto gastrointestinal, as\u00ed como en el procesamiento y la percepci\u00f3n de los est\u00edmulos viscerales sensibles en el sistema nervioso central (asta posterior de la m\u00e9dula espinal, SNC). El umbral de percepci\u00f3n de los est\u00edmulos viscerales est\u00e1 influido tanto por el estr\u00e9s f\u00edsico como psicol\u00f3gico. Los nervios sensoriales viscerales se activan por una variedad de est\u00edmulos endoluminales osm\u00f3ticos, qu\u00edmicos y mec\u00e1nicos. Los estudios experimentales y cl\u00ednicos han identificado varios mecanismos o est\u00edmulos subyacentes a esta hipersensibilidad visceral. Entre ellos figuran una respuesta inmunitaria anormal de la mucosa desencadenada por una gastroenteritis (SII postinfeccioso), diversos componentes de la dieta (az\u00facares malabsorbidos como la lactosa y la fructosa), una flora bacteriana intestinal alterada (disbiosis) y sustancias endoluminales como los \u00e1cidos grasos de cadena corta y las sales biliares.<\/p>\n

En el s\u00edndrome del intestino irritable postinfeccioso, la reacci\u00f3n inflamatoria anormal pero s\u00f3lo microsc\u00f3pica de la mucosa (aumento del n\u00famero de mastocitos y linfocitos T) conduce, entre otras cosas, a la activaci\u00f3n de las c\u00e9lulas enterocromafines y, por tanto, a un aumento de la actividad de la serotonina, as\u00ed como de la producci\u00f3n de citoquinas, que a su vez estimulan los receptores motores y sensoriales.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico del SII puede realizarse cl\u00ednicamente con gran certeza utilizando los criterios de Roma III (Tab. 1) <\/strong>[3]. El diagn\u00f3stico del SII no debe ser un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n, sino que debe basarse en la constelaci\u00f3n t\u00edpica de s\u00edntomas tras un diagn\u00f3stico b\u00e1sico (Tab. 2<\/strong> ) y un diagn\u00f3stico posterior individual y orientado al problema [2]. Esto depende de factores como la edad del paciente, la gravedad de los s\u00edntomas, la presencia de s\u00edntomas at\u00edpicos (p\u00e9rdida de peso, anemia, signos de inflamaci\u00f3n), los factores de riesgo (antecedentes familiares de tumores gastrointestinales, operaciones abdominales previas…), las enfermedades concomitantes y tambi\u00e9n las expectativas del paciente. En funci\u00f3n de estos par\u00e1metros, debe decidirse si es necesario realizar una colonoscopia, un diagn\u00f3stico por imagen o pruebas de laboratorio especiales.<\/p>\n

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Para el esclarecimiento de la diarrea o la flatulencia, se recomienda un cribado de la enfermedad cel\u00edaca mediante la determinaci\u00f3n de los anticuerpos IgA transglutaminasa. La intolerancia a la lactosa o a la fructosa puede exacerbar los s\u00edntomas del intestino irritable y, si se sospecha, puede detectarse mediante una prueba de aliento de H2. La calprotectina en las heces como marcador de inflamaci\u00f3n en el tracto gastrointestinal es \u00fatil para diferenciarla de una causa org\u00e1nica de molestias abdominales. Sin embargo, un valor elevado no es espec\u00edfico y requiere m\u00e1s aclaraciones.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de los s\u00edntomas predominantes, deber\u00e1 elaborarse un plan terap\u00e9utico individual. La base del tratamiento de un paciente con SII es la conversaci\u00f3n. Es importante situar al paciente en una posici\u00f3n en la que pueda tolerar mejor sus dolencias (“afrontamiento”) y aliviar sus temores ante una enfermedad grave (especialmente los temores ante el c\u00e1ncer) y aliviar los aumentos agudos de las dolencias con medicaci\u00f3n.
\nEn funci\u00f3n de la intensidad de las dolencias, se recomienda el siguiente esquema de tratamiento graduado:<\/p>\n

    \n
  1. Conversaci\u00f3n esclarecedora<\/li>\n
  2. Modificaci\u00f3n de la dieta<\/li>\n
  3. Terapia farmacol\u00f3gica orientada a los s\u00edntomas<\/li>\n
  4. Tratamiento psicosom\u00e1tico, terapia conductual.<\/li>\n<\/ol>\n

    Dieta: <\/strong>Muchos pacientes describen un aumento de sus s\u00edntomas despu\u00e9s de comer ciertos alimentos como grasas, verduras crudas, especias, alcohol, caf\u00e9 y productos l\u00e1cteos. Sin embargo, las verdaderas alergias alimentarias en el SII son muy raras. Normalmente no es necesario prescribir una dieta espec\u00edfica, pero resulta \u00fatil un asesoramiento nutricional que tenga en cuenta la tolerancia individual a determinados alimentos. La dieta FODMAP puede mejorar la flatulencia y la diarrea en particular. Esta dieta reduce los alimentos que contienen oligo-, di-, monosac\u00e1ridos y polianos fermentables.<\/p>\n

    Medicamentos reguladores de las heces: <\/strong>En el SII con predominio de estre\u00f1imiento, la fibra alimentaria puede acelerar el tiempo de tr\u00e1nsito de las heces y mejorar su consistencia al aumentar su volumen y estimular el peristaltismo intestinal. Sin embargo, el uso de fibras alimentarias naturales (salvado o linaza) o artificiales o de agentes hinchantes (psilio, isf\u00e1gula, mucilaginosa, pectinas) puede aumentar los s\u00edntomas, sobre todo en el SII con predominio de dolor o flatulencia. En comparaci\u00f3n con fibras como el salvado, las fibras alimentarias artificiales se descomponen menos por fermentaci\u00f3n y suelen ser mejor aceptadas por los pacientes debido a la menor formaci\u00f3n de gases.<\/p>\n

    En el tipo de estre\u00f1imiento, puede ser necesaria una combinaci\u00f3n con laxantes de efecto osm\u00f3tico (lactulosa, polietilenglicol) en los casos persistentes. Las nuevas sustancias para el tratamiento del estre\u00f1imiento son el agonista 5-HT4 altamente selectivo Prucaloprida (Resolor\u00ae<\/sup>) y el activador de los canales de cloruro Lubiprostrona (Amitiza\u00ae<\/sup>). En pacientes con SII con estre\u00f1imiento dominante, los estudios con el agonista del receptor de la guanilato ciclasa C linaclotida mostraron una mejora significativa del dolor abdominal y el estre\u00f1imiento. La sustancia a\u00fan no est\u00e1 aprobada en Suiza para el tratamiento del s\u00edndrome del intestino irritable de moderado a grave con estre\u00f1imiento.<\/p>\n

    En el SII con predominio de diarrea, la loperamida muestra una ralentizaci\u00f3n del tiempo de tr\u00e1nsito fecal, una mejora de la consistencia de las heces y una disminuci\u00f3n de la urgencia fecal. Sin embargo, la loperamida puede aumentar el dolor abdominal. La dosis y la duraci\u00f3n de la loperamida deben ajustarse individualmente seg\u00fan la gravedad y el curso de los s\u00edntomas. La combinaci\u00f3n de ablandadores de heces como terapia b\u00e1sica y loperamida como medicaci\u00f3n a demanda tiene un efecto beneficioso en el SII con diarrea dominante.<\/p>\n

    Espasmol\u00edticos: <\/strong>La eficacia de estos f\u00e1rmacos, que se utilizan para el dolor de los calambres o la flatulencia, es escasa seg\u00fan los estudios actuales. Sus representantes son las sustancias anticolin\u00e9rgicas (Buscopan\u00ae<\/sup>), los antagonistas del calcio (Dicetel\u00ae<\/sup>), las sustancias que act\u00faan directamente sobre la musculatura lisa del tracto gastrointestinal como los relajantes (Duspatalin\u00ae<\/sup>) y el aceite de menta (Colpermin\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

    Antibi\u00f3ticos:<\/strong> El antibi\u00f3tico rifaximina (no autorizado en Suiza) ha demostrado tener un efecto moderado y de corta duraci\u00f3n en el tratamiento del SII con flatulencia y diarrea [2]. Sin embargo, debido a la falta de estudios a largo plazo y al riesgo de que se desarrollen resistencias, esta sustancia no es una opci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n

    Antidepresivos: <\/strong>Los antidepresivos tric\u00edclicos son preferibles en pacientes con SII con diarrea dominante para el tratamiento del dolor cr\u00f3nico refractario [1]. Estos pacientes suelen tener una comorbilidad con la depresi\u00f3n o la ansiedad. Se observa un efecto analg\u00e9sico y neuromodulador con los antidepresivos tric\u00edclicos incluso a dosis muy bajas (por ejemplo, 10-25 mg de amitriptilina). Debido al efecto anticolin\u00e9rgico, los antidepresivos tric\u00edclicos pueden tener un efecto negativo sobre la frecuencia y consistencia de las heces en el SII con estre\u00f1imiento dominante.<\/p>\n

    Se ha demostrado que los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina tienen un efecto positivo en la calidad de vida de los pacientes con SII.<\/p>\n

    Fitoterap\u00e9uticos y probi\u00f3ticos: <\/strong>Existen resultados positivos de estudios sobre la terapia de la flatulencia, la distensi\u00f3n abdominal, el meteorismo y\/o la flatulencia con fitoterap\u00e9uticos y probi\u00f3ticos, pero la calidad de los estudios es en su mayor\u00eda baja. El fitoterap\u00e9utico Iberogast\u00ae (nueve extractos de plantas) est\u00e1 especialmente indicado para la terapia del SII con estre\u00f1imiento y para la flatulencia.<\/p>\n

    CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/p>\n

      \n
    • Los factores patogen\u00e9ticos m\u00e1s importantes del SII son, adem\u00e1s de las alteraciones de la motilidad, la hipersensibilidad visceral, la interacci\u00f3n alterada entre los sistemas nervioso enteral y central y las disfunciones inmunol\u00f3gicas.<\/li>\n
    • El diagn\u00f3stico del s\u00edndrome del intestino irritable se realiza cl\u00ednicamente seg\u00fan los criterios de Roma III y sobre la base de la historia cl\u00ednica t\u00edpica y de una exploraci\u00f3n orientada a los s\u00edntomas.<\/li>\n
    • Si se presentan s\u00edntomas como flatulencia o diarrea, debe realizarse un cribado de la enfermedad cel\u00edaca.<\/li>\n
    • La determinaci\u00f3n de calprotectina en las heces facilita la diferenciaci\u00f3n de las enfermedades gastrointestinales org\u00e1nicas.<\/li>\n
    • Enfermedades.<\/li>\n
    • Adem\u00e1s de la educaci\u00f3n del paciente y los cambios en el estilo de vida y la dieta, el tratamiento tambi\u00e9n incluye la terapia farmacol\u00f3gica concomitante y diversas formas de terapia conductual.PD Dra. med. Miriam Thumshirn<\/li>\n<\/ul>\n

      Bibliograf\u00eda del editor<\/em><\/p>\n

      PD Dra. med. Miriam Thumshirn<\/strong><\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      HAUSARZT PRAXIS 2013, n\u00ba 5; 6-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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