{"id":347791,"date":"2013-03-15T00:00:00","date_gmt":"2013-03-14T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apoyo-a-la-toma-de-decisiones-en-analisis-de-riesgos-complejos\/"},"modified":"2013-03-15T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-14T23:00:00","slug":"apoyo-a-la-toma-de-decisiones-en-analisis-de-riesgos-complejos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/apoyo-a-la-toma-de-decisiones-en-analisis-de-riesgos-complejos\/","title":{"rendered":"Apoyo a la toma de decisiones en an\u00e1lisis de riesgos complejos"},"content":{"rendered":"

En aproximadamente la mitad de los pacientes con un acontecimiento tromboemb\u00f3lico venoso (TEV), puede encontrarse una di\u00e1tesis trombof\u00edlica con un esclarecimiento fisiol\u00f3gico de la coagulaci\u00f3n adecuado. Una evaluaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n no es obligatoria ni \u00fatil para todas las ETV; en general, puede decirse que una evaluaci\u00f3n es \u00fatil si el resultado (potencial) en un caso concreto influye en la indicaci\u00f3n o la duraci\u00f3n o intensidad del tratamiento. Adem\u00e1s, en situaciones espec\u00edficas del paciente, la informaci\u00f3n adicional obtenida del esclarecimiento de la trombofilia puede ser \u00fatil en el tratamiento del paciente. Por ello, los autores abogan por una indicaci\u00f3n individual y espec\u00edfica para cada situaci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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Trombofilia – formas y frecuencias<\/h2>\n

Como correlato de la observaci\u00f3n cl\u00ednica de la agrupaci\u00f3n familiar de la TEV, en los \u00faltimos 50 a\u00f1os se han encontrado deficiencias hereditarias de antitrombina [1], prote\u00edna C [2] y prote\u00edna S [3], as\u00ed como “resistencia” a la prote\u00edna C activada (resistencia APC) [4], que con el tiempo podr\u00eda remontarse a una mutaci\u00f3n en el gen del factor V [5, 6]. La transici\u00f3n nucle\u00f3sido G \u2192 A en la posici\u00f3n 1691 del gen del factor V (mutaci\u00f3n FV G1691A) conduce a la sustituci\u00f3n del amino\u00e1cido arginina por glutamina en la posici\u00f3n 506, lo que provoca una degradaci\u00f3n reducida del factor V por la prote\u00edna C activada (resistencia APC). Tambi\u00e9n se hall\u00f3 una mutaci\u00f3n frecuente en el gen del factor II (mutaci\u00f3n G20210A del gen de la protrombina), que tambi\u00e9n se asocia a una mayor incidencia de TEV a trav\u00e9s del aumento de los niveles de protrombina [7]. Otros par\u00e1metros de coagulaci\u00f3n que parecen estar asociados a una tendencia cl\u00ednica a la TEV son la elevaci\u00f3n del factor VIII detectada repetidamente [8], as\u00ed como las pruebas de laboratorio de un anticuerpo antifosfol\u00edpido (anticoagulante l\u00fapico positivo, t\u00edtulo elevado de anticuerpos antifosfol\u00edpidos), que tambi\u00e9n est\u00e1 claramente asociado a un riesgo de TEV [9]. Aunque la trombofilia puede detectarse en algo menos de la mitad de los pacientes con TEV en general [10]Los dos trastornos de la coagulaci\u00f3n m\u00e1s comunes en Europa (prevalencia de las mutaciones FV G1691A y FI G20210A ~5% y ~3%, respectivamente) se asocian a un aumento moderado del riesgo relativo de TEV de ~5% y ~3%, respectivamente, en heterocigosis aislada. ~3%) en heterocigosis aislada se asocian a un aumento moderado del riesgo relativo de TEV de ~5 y ~3, respectivamente – y, por tanto, adquieren importancia cl\u00ednica sobre todo en presencia de factores de riesgo adicionales (hereditarios o adquiridos – por ejemplo, anticonceptivos). Por ejemplo, en el caso de una mutaci\u00f3n heterocigota probada del factor V Leiden, el riesgo relativo de la anticoncepci\u00f3n hormonal (que contenga estr\u00f3genos) aumenta entre 5 y 10 veces y, por tanto, se convierte en cl\u00ednicamente relevante (riesgo de TEV del 0,2-0,5%\/a\u00f1o), un riesgo que puede evitarse con medidas sencillas (cambio de anticoncepci\u00f3n a, por ejemplo, preparados que contengan \u00fanicamente progest\u00e1genos).<\/p>\n

Las deficiencias de prote\u00edna C, prote\u00edna S y antitrombina son bastante raras (prevalencia ~0,2%, y 0,1%, ~0,02%, respectivamente), pero se asocian a un riesgo mayor (de 5 a 10 veces). Por lo tanto, en la evaluaci\u00f3n demogr\u00e1fica son menos relevantes que las mutaciones de los factores V y II debido a su menor prevalencia; sin embargo, debido al mayor riesgo relativo, probablemente sean m\u00e1s relevantes para la gesti\u00f3n individual en casos concretos.<\/p>\n

Mientras que la mayor\u00eda de las trombofilias mencionadas son hereditarias, el s\u00edndrome de anticuerpos antifosfol\u00edpidos (SAFA) en particular es adquirido (aunque tambi\u00e9n se ha descrito una agrupaci\u00f3n familiar, pero esto puede deberse a una predisposici\u00f3n familiar general a las autoinmunopat\u00edas). La deficiencia de antitrombina -adem\u00e1s de su forma hereditaria- tambi\u00e9n puede darse en el contexto de una enfermedad hep\u00e1tica (reducci\u00f3n de la s\u00edntesis), un s\u00edndrome nefr\u00f3tico y una enteropat\u00eda con p\u00e9rdida de prote\u00ednas (aumento de la p\u00e9rdida) y el uso de ciertos f\u00e1rmacos (asparaginasa en el tratamiento de la leucemia).<\/p>\n

Todav\u00eda no se han definido otros an\u00e1lisis de coagulaci\u00f3n en cuanto a su importancia cl\u00ednica.<\/p>\n

Aclaraci\u00f3n sobre la trombofilia – indicaci\u00f3n<\/h2>\n

En cuanto al riesgo de recurrencia tras una TEV, se dan tasas de entre el 15 y el 25% en un plazo de 5 a\u00f1os [11\u201313] – el estudio “EINSTEIN extended” a\u00fan observ\u00f3 hasta un 10% de recurrencias en los primeros 12 meses tras 6-12 meses de anticoagulaci\u00f3n (con agonistas de la vitamina K o Xarelto\u00ae) [14]. Este \u00edndice se aplica expl\u00edcitamente a aquellas poblaciones de pacientes en las que no existe una indicaci\u00f3n convincente para una anticoagulaci\u00f3n continuada (es decir, prolongada m\u00e1s all\u00e1 de los 6-12 meses), pero en las que tampoco es claramente el caso.<\/p>\n

Seg\u00fan estas tasas de recurrencia, ser\u00eda interesante poder limitar mejor el riesgo individual y derivar consecuencias para la intensidad y la duraci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n. Dado que no existe una base emp\u00edrica para la evaluaci\u00f3n rutinaria de la trombofilia tras una TEV [15]La decisi\u00f3n de aclaraci\u00f3n debe ser individualizada, ya que los resultados pueden ser muy \u00fatiles para la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y las decisiones posteriores; esto es especialmente cierto si, como en el caso de la TEV no provocada, no existe una especificaci\u00f3n clara, ni siquiera en las directrices internacionales, sobre la duraci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n oral o se recomienda un an\u00e1lisis de riesgos tras la continuaci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n m\u00e1s all\u00e1 de los tres meses. [16]. En opini\u00f3n de los autores, este an\u00e1lisis del riesgo deber\u00eda incluir no s\u00f3lo una evaluaci\u00f3n del riesgo de hemorragia en relaci\u00f3n con una anticoagulaci\u00f3n prolongada o incluso ilimitada, sino tambi\u00e9n una estimaci\u00f3n del riesgo de recurrencia – aqu\u00ed, la evaluaci\u00f3n de la trombofilia puede proporcionar ayuda. Adem\u00e1s, la situaci\u00f3n cl\u00ednica individual suele ser m\u00e1s compleja de lo que puede representarse en las directrices. Los siguientes breves ejemplos cl\u00ednicos ilustran la complejidad de las respectivas cuestiones:<\/p>\n

    \n
  • Por ejemplo, \u00bfuna segunda trombosis venosa provocada en la pierna ocurrida con 10 a\u00f1os de diferencia es motivo suficiente para iniciar la anticoagulaci\u00f3n oral en un paciente de 50 a\u00f1os durante las d\u00e9cadas restantes de su vida?<\/li>\n
  • \u00bfSon suficientes 6 meses de anticoagulaci\u00f3n tras una embolia pulmonar no provocada que desestabiliza inicialmente la circulaci\u00f3n en una mujer joven con antecedentes familiares claramente positivos de TEV? \u00bfC\u00f3mo responde a la pregunta de la hermana de la joven antes mencionada sobre su propio riesgo en relaci\u00f3n con la anticoncepci\u00f3n hormonal o el embarazo previstos?<\/li>\n
  • \u00bfC\u00f3mo deben sopesarse los riesgos cuando un paciente con anticoagulaci\u00f3n oral a largo plazo por dos episodios tromboemb\u00f3licos venosos requiere ahora doble antiagregaci\u00f3n plaquetaria debido a un stent recubierto reci\u00e9n insertado?<\/li>\n<\/ul>\n

    Estos escenarios cl\u00ednicos demuestran que no est\u00e1 justificada una evaluaci\u00f3n general, sino ciertamente individualizada de la trombofilia en la evaluaci\u00f3n global de situaciones complejas. La trombosis en una localizaci\u00f3n inusual (trombosis de la vena del brazo\/subclavia, trombosis de la vena porta o de la vena ov\u00e1rica) debe llevar a ampliar el espectro diagn\u00f3stico diferencial m\u00e1s all\u00e1 del trastorno de la coagulaci\u00f3n: Los s\u00edndromes de compresi\u00f3n en la regi\u00f3n de la cintura escapular deben considerarse un componente causal en los primeros, las trombosis intraabdominales pueden asociarse a una mayor tendencia a la trombosis en el contexto de un s\u00edndrome mieloproliferativo (en consecuencia, b\u00fasqueda de una mutaci\u00f3n JAK2 si es necesario) o en el contexto de una hemoglobinuria parox\u00edstica nocturna (determinaci\u00f3n de los par\u00e1metros de hem\u00f3lisis, aclaraci\u00f3n adicional al respecto si es necesario). Asimismo, en relaci\u00f3n con las trombosis arteriales y tambi\u00e9n venosas en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, as\u00ed como en el contexto de complicaciones del embarazo (abortos recurrentes, gestosis, retraso del crecimiento intrauterino), debe considerarse la posibilidad de un s\u00edndrome de anticuerpos antifosfol\u00edpidos, que, si no se trata, se asocia a un riesgo de recurrencia de la trombosis del 10-30%\/a\u00f1o [17] y, por lo tanto, suele justificar la anticoagulaci\u00f3n a largo plazo.<\/p>\n

    Para determinar la duraci\u00f3n adecuada de la anticoagulaci\u00f3n oral, tambi\u00e9n puede ser \u00fatil una simple determinaci\u00f3n de los par\u00e1metros de activaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n (por ejemplo, los d\u00edmeros D) un mes despu\u00e9s de completar 6 meses de anticoagulaci\u00f3n: Estudios cl\u00ednicos [18] muestran que aquellos pacientes con una actividad de coagulaci\u00f3n persistentemente elevada tienen un riesgo significativamente mayor de recurrencia en los dos a\u00f1os siguientes que aquellos con niveles de d\u00edmero D. <0,25 mg\/l (12-15% frente a 3-4%).<\/p>\n

    Las aclaraciones familiares tras la detecci\u00f3n de un trastorno hereditario de la coagulaci\u00f3n en la persona \u00edndice con TEV manifiesta deben tenerse en cuenta y deben discutirse con las personas potencialmente afectadas con respecto a las posibles consecuencias antes de realizar las pruebas – puesto que un hallazgo positivo en un familiar sin antecedentes personales de TEV a menudo queda sin consecuencias, debe considerarse definitivamente la restricci\u00f3n en tales situaciones. Como excepci\u00f3n, debe considerarse sin duda el control de los familiares femeninos de pacientes con TEV y trombofilia demostrada que entren en un aumento adicional del riesgo en relaci\u00f3n con la anticoncepci\u00f3n hormonal, el embarazo o la terapia hormonal.<\/p>\n

    Aclaraci\u00f3n sobre la trombofilia – calendario<\/h2>\n

    Mientras que los an\u00e1lisis gen\u00e9ticos moleculares (relativos al factor V Leiden y a la mutaci\u00f3n del gen de la protrombina) son independientes del momento de su determinaci\u00f3n y de otros factores, los anticoagulantes naturales y tambi\u00e9n otros par\u00e1metros del an\u00e1lisis de la coagulaci\u00f3n est\u00e1n sujetos a diversos factores de influencia. As\u00ed pues, la determinaci\u00f3n de las prote\u00ednas C y S, que tambi\u00e9n dependen de la vitamina K, tiene poco sentido bajo la terapia con cumarina. La antitrombina puede falsificarse bajo terapia de heparina. Los par\u00e1metros de coagulaci\u00f3n tambi\u00e9n se alteran durante el embarazo (por ejemplo, aumento de los d\u00edmeros D, disminuci\u00f3n de la prote\u00edna S), por lo que una prueba de trombofilia s\u00f3lo deber\u00eda realizarse tras un cierto periodo de latencia posparto. Aunque la determinaci\u00f3n de anticuerpos antifosfol\u00edpidos es posible en cualquier momento, la b\u00fasqueda de un anticoagulante l\u00fapico se ve influida por los cambios en los factores dependientes de la vitamina K y s\u00f3lo debe llevarse a cabo tras una interrupci\u00f3n de al menos tres semanas de la cumarina y al menos 24 horas despu\u00e9s de la \u00faltima administraci\u00f3n de una heparina de bajo peso molecular (NMH) o de un nuevo anticoagulante oral.<\/p>\n

    Por \u00faltimo, no es infrecuente que los par\u00e1metros de coagulaci\u00f3n se vean alterados por el consumo en la situaci\u00f3n de un acontecimiento tromb\u00f3tico agudo, por lo que suele recomendarse un intervalo de tiempo entre el TEV y la aclaraci\u00f3n de la trombofilia.<\/p>\n

    Desde un punto de vista pragm\u00e1tico, solemos recomendar que la evaluaci\u00f3n de la trombofilia se realice un mes despu\u00e9s de completar, por ejemplo, 6 meses de anticoagulaci\u00f3n tras un TEV. Esto tambi\u00e9n puede combinarse con la determinaci\u00f3n de los par\u00e1metros de activaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n (v\u00e9ase m\u00e1s arriba). Sin embargo, si existe una situaci\u00f3n cl\u00ednica de riesgo que desaconseje suspender la anticoagulaci\u00f3n (V.a. Sin embargo, si existe una situaci\u00f3n de riesgo cl\u00ednico que desaconseje la suspensi\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n (por ejemplo, s\u00edndrome de anticuerpos antifosfol\u00edpidos, TEV recurrente, TEV previa potencialmente mortal, trombosis venosa sinusal), cambiamos el tratamiento con cumarina por NMH (alternativamente nuevos anticoagulantes orales) aplicados por la ma\u00f1ana tres semanas antes de la evaluaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n prevista; el d\u00eda de la evaluaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n, el paciente s\u00f3lo se aplicar\u00e1 el NMH despu\u00e9s de que se haya tomado la muestra de sangre, lo que tambi\u00e9n elimina este posible factor de interferencia. La determinaci\u00f3n simult\u00e1nea de la PCR, altamente sensible, ayuda a identificar los factores inflamatorios de confusi\u00f3n.<\/p>\n

    Dr. Michael Baumann
    \nProf. Dr. med. Wolfgang Korte<\/strong><\/p>\n

    Bibliograf\u00eda del editor<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    En aproximadamente la mitad de los pacientes con un acontecimiento tromboemb\u00f3lico venoso (TEV), puede encontrarse una di\u00e1tesis trombof\u00edlica con un esclarecimiento fisiol\u00f3gico de la coagulaci\u00f3n adecuado. Una evaluaci\u00f3n de la…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":32276,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diagn\u00f3stico de la trombofilia","footnotes":""},"category":[11302,11478,11552],"tags":[63896,63892,63878,20734,63886,29959],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-347791","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-anticoagulantes-naturales","tag-clarificacion-de-la-coagulacion","tag-diagnostico-de-riesgos","tag-etv","tag-evento-tromboembolico-venoso","tag-trombofilia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 08:39:09","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347791","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=347791"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347791\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/32276"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=347791"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=347791"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=347791"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=347791"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}