{"id":347795,"date":"2013-03-15T00:00:00","date_gmt":"2013-03-14T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuevos-anticoagulantes-en-la-prevencion-y-terapia-del-tromboembolismo\/"},"modified":"2013-03-15T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-14T23:00:00","slug":"nuevos-anticoagulantes-en-la-prevencion-y-terapia-del-tromboembolismo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevos-anticoagulantes-en-la-prevencion-y-terapia-del-tromboembolismo\/","title":{"rendered":"Nuevos anticoagulantes en la prevenci\u00f3n y terapia del tromboembolismo"},"content":{"rendered":"<p><strong>El tratamiento est\u00e1ndar del tromboembolismo venoso agudo incluye actualmente la administraci\u00f3n parenteral de heparina, solapada con la administraci\u00f3n de un antagonista de la vitamina K (AVK). Los nuevos anticoagulantes orales (NOAC) y los AVK presentan mecanismos de acci\u00f3n diferentes: mientras que los AVK reducen la activabilidad de los factores de coagulaci\u00f3n dependientes de la vitamina K, las heparinas (indirectamente, a trav\u00e9s de la antitrombina) y los NOAC (directamente) inhiben los factores Xa y\/o IIa activados. No existe ninguna raz\u00f3n de peso para cambiar a uno de los NOAC en el caso de los pacientes que est\u00e1n ajustados de forma estable a los AVK y tienen una eficacia correspondiente de la terapia realizada. Los tres nuevos anticoagulantes orales con un desarrollo cl\u00ednico m\u00e1s avanzado son el dabigatr\u00e1n, el rivaroxab\u00e1n y el apixab\u00e1n. Con ellos se reducen los costes secundarios, como la monitorizaci\u00f3n, lo que tambi\u00e9n puede permitir una mayor calidad de vida con la anticoagulaci\u00f3n oral a largo plazo.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La anticoagulaci\u00f3n oral se utiliza habitualmente para prevenir la tromboembolia en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA), v\u00e1lvulas cardiacas mec\u00e1nicas, as\u00ed como en la prevenci\u00f3n secundaria de la tromboembolia venosa (TEV) y en otras indicaciones menos frecuentes.<\/p>\n<p>La tromboembolia venosa aguda (trombosis venosa profunda [TVT] o embolia pulmonar [LE]) presenta una incidencia anual de 1-2 casos por cada 1000 personas en la poblaci\u00f3n general. El tratamiento a corto plazo (agudo) reduce el riesgo de recidiva de m\u00e1s del 20% a aproximadamente el 3% en los primeros doce meses tras el inicio de la terapia.<\/p>\n<p>El tratamiento est\u00e1ndar del tromboembolismo venoso agudo incluye actualmente la administraci\u00f3n parenteral de heparina, solapada con la administraci\u00f3n de un antagonista de la vitamina K.<\/p>\n<p>Los antagonistas orales de la vitamina K (AVK, por ejemplo, acenocumarol o fenprocum\u00f3n), que se han utilizado durante los \u00faltimos 60 a\u00f1os, tienen varias limitaciones:<\/p>\n<ul>\n<li>Muestran un inicio de acci\u00f3n retardado y un decaimiento retardado del efecto<\/li>\n<li>La gran variabilidad interindividual de la relaci\u00f3n dosis-respuesta requiere una ventana terap\u00e9utica estrecha y un control regular del cociente internacional normalizado (INR).<\/li>\n<li>A pesar de un cuidadoso ajuste de la dosis, el INR suele estar fuera del rango objetivo, lo que aumenta el riesgo de tromboembolismo y hemorragia<\/li>\n<li>Existe un potencial relevante de interacci\u00f3n con medicamentos y alimentos.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cuando se administra un tratamiento con AVK, el riesgo de hemorragia grave despu\u00e9s del primer a\u00f1o es del 1-2%. Por lo tanto, hay que sopesar constantemente si la prevenci\u00f3n de una posible recidiva compensa el riesgo de una posible hemorragia.<\/p>\n<p>El factor Xa inicia la v\u00eda final com\u00fan de la cascada de la coagulaci\u00f3n y conduce as\u00ed a la formaci\u00f3n de trombina, que induce respuestas de retroalimentaci\u00f3n positiva y promueve la activaci\u00f3n plaquetaria. Los nuevos anticoagulantes orales (NOAC) y los AVK presentan mecanismos de acci\u00f3n diferentes: mientras que los AVK reducen la activabilidad de los factores de coagulaci\u00f3n dependientes de la vitamina K, las heparinas (indirectamente, a trav\u00e9s de la antitrombina) y los NOAC (directamente) inhiben los factores activados Xa y\/o IIa<\/p>\n<h2 id=\"nuevos-anticoagulantes-orales\">Nuevos anticoagulantes orales<\/h2>\n<p>Los NOAC alcanzan sus niveles m\u00e1ximos y su eficacia entre dos y tres horas despu\u00e9s de una dosis. En el futuro, esto deber\u00eda permitir prescindir del tratamiento con dos sustancias diferentes, como era necesario anteriormente (heparinas y AVK).<\/p>\n<p>Las nuevas sustancias suelen mostrar una farmacocin\u00e9tica predecible y el potencial de interacci\u00f3n con otros f\u00e1rmacos es bajo (pero a\u00fan as\u00ed debe tenerse en cuenta cuando exista tal posibilidad de interacci\u00f3n). Sin embargo, deben tenerse en cuenta los diferentes mecanismos de eliminaci\u00f3n de los NOAC, especialmente la distinci\u00f3n entre eliminaci\u00f3n renal y hep\u00e1tica. Los tres nuevos anticoagulantes orales con un desarrollo cl\u00ednico m\u00e1s avanzado son el dabigatr\u00e1n, el rivaroxab\u00e1n y el apixab\u00e1n.<\/p>\n<h2 id=\"dabigatran-etexilato\">Dabigatr\u00e1n etexilato<\/h2>\n<p>El etexilato de dabigatr\u00e1n <sup>(Pradaxa\u00ae<\/sup>) es un prof\u00e1rmaco que se hidroliza en el inhibidor de la trombina dabigatr\u00e1n, que se une al sitio activo e inhibe as\u00ed tanto la trombina unida a la fibrina como la no unida. La heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular no inhiben la trombina unida a la fibrina.<\/p>\n<p>La biodisponibilidad absoluta del etexilato de dabigatr\u00e1n tras la administraci\u00f3n oral es del 6,5%. La concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica y el correspondiente efecto anticoagulante dependen de la dosis, con un pico en dos horas. La semivida terminal media del dabigatr\u00e1n tras la administraci\u00f3n oral es de aproximadamente ocho horas tras una dosis \u00fanica o de doce a catorce horas tras dosis m\u00faltiples.<\/p>\n<p>La semivida aumenta significativamente en pacientes con un aclaramiento de creatinina &lt;30 ml\/min (&gt;24 h), ya que la eliminaci\u00f3n renal del dabigatr\u00e1n es el principal mecanismo excretor. En pacientes con disfunci\u00f3n renal, esto aumenta el riesgo de hemorragia de forma relevante debido a la acumulaci\u00f3n. Por lo tanto, la monitorizaci\u00f3n regular de la funci\u00f3n renal es un imperativo cl\u00ednico en los pacientes con mayor riesgo de disfunci\u00f3n renal en tratamiento prolongado con dabigatr\u00e1n.<\/p>\n<p>En Suiza, el dabigatr\u00e1n 2&#215;150 mg diarios <sup>(Pradaxa\u00ae<\/sup>) est\u00e1 aprobado para la profilaxis del ictus en la fibrilaci\u00f3n auricular no valvular sobre la base del estudio RE-LY si est\u00e1n presentes uno o m\u00e1s de los siguientes factores de riesgo: ictus previo, accidente isqu\u00e9mico transitorio o embolia sist\u00e9mica, fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda  &lt;40%, insuficiencia cardiaca sintom\u00e1tica (\u2265 clase 2 de la NYHA), edad \u226575 a\u00f1os o edad \u226565 a\u00f1os con diabetes mellitus, cardiopat\u00eda coronaria o hipertensi\u00f3n arterial. En pacientes con mayor riesgo de hemorragia, pueden considerarse 2 x 110 mg diarios.<\/p>\n<p>Las contraindicaciones, adem\u00e1s de la hipersensibilidad, se resumen en la tabla 1. No se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia debido a la actual falta de datos y experiencia. El estudio RE-LY demostr\u00f3 que el dabigatr\u00e1n 150 mg 2 x\/d\u00eda ten\u00eda una probabilidad significativamente mayor de prevenir el ictus y la embolia sist\u00e9mica que el tratamiento con warfarina (INR 2-3) (Riesgo relativo con dabigatr\u00e1n 0,66 [95% KI 0,53\u20130,82]). Al mismo tiempo, el dabigatr\u00e1n 150 mg 2 x\/d\u00eda se asoci\u00f3 a una hemorragia intracraneal y potencialmente mortal significativamente menor.<\/p>\n<h2 id=\"rivaroxaban\">Rivaroxaban<\/h2>\n<p>El rivaroxab\u00e1n <sup>(Xarelto\u00ae<\/sup>) es un inhibidor directo y potente del factor Xa. Act\u00faa inhibiendo el factor Xa circulante y el factor Xa del complejo protrombinasa y el factor Xa asociado al trombo, respectivamente.<\/p>\n<p>El rivaroxab\u00e1n tiene una biodisponibilidad relativamente alta (80-100%), se tolera bien por v\u00eda gastrointestinal y tiene un inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido con una farmacocin\u00e9tica predecible. Su semivida es de unas cinco a nueve horas y dos tercios se excretan por los ri\u00f1ones y un tercio por el h\u00edgado. En este caso, tambi\u00e9n existe s\u00f3lo un ligero riesgo de interacci\u00f3n debido a la ingesta de alimentos u otros medicamentos (que, sin embargo, debe tenerse en cuenta en caso de que existan).<\/p>\n<p>Rivaroxaban <sup>(Xarelto\u00ae<\/sup>)&nbsp; est\u00e1 aprobado en Suiza para la profilaxis de la trombosis tras cirug\u00eda ortop\u00e9dica mayor en la extremidad inferior, para la profilaxis del ictus en la fibrilaci\u00f3n auricular no valvular, para el tratamiento de la trombosis venosa profunda y para la profilaxis de la recurrencia tras trombosis venosa o embolia pulmonar.<\/p>\n<p>Las contraindicaciones, adem\u00e1s de la hipersensibilidad, se resumen en <strong>la tabla 1<\/strong>.<\/p>\n<p>En el programa de ensayos RECORD, Xarelto 10 mg diarios demostr\u00f3 ser superior en eficacia al r\u00e9gimen europeo est\u00e1ndar para la tromboprofilaxis en la sustituci\u00f3n de cadera y rodilla. Hubo una reducci\u00f3n significativa y marcada de la incidencia de trombosis venosa profunda con una tasa de hemorragias ligeramente superior, pero no significativamente diferente, al mismo tiempo. El resultado fue un &#8220;beneficio neto&#8221; cl\u00ednico significativo (HR 0,69; IC 95%: 0,53-0,89).<\/p>\n<p>El programa EINSTEIN prob\u00f3 en ensayos aleatorizados el tratamiento y la profilaxis de la recurrencia tras una trombosis venosa profunda aguda, el tratamiento de la embolia pulmonar aguda (pendiente de aprobaci\u00f3n) y la profilaxis prolongada de la recurrencia tras el tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda (extensi\u00f3n EINSTEIN).<\/p>\n<p>En el ensayo EINSTEIN-TVT, se compar\u00f3 el rivaroxab\u00e1n (15 mg dos veces al d\u00eda durante las 3 primeras semanas, seguido de 20 mg una vez al d\u00eda) con el r\u00e9gimen &#8220;cl\u00e1sico&#8221; (heparina de bajo peso molecular m\u00e1s antagonista de la vitamina K). Se encontraron resultados estad\u00edsticamente comparables para el criterio de valoraci\u00f3n primario (recurrencia), con una tendencia hacia un mejor control con rivaroxab\u00e1n (HR 0,68; IC 95%: 0,44-1,04).<\/p>\n<p>El estudio de extensi\u00f3n EINSTEIN mostr\u00f3 una mejora significativa y pronunciada (HR 0,18; IC del 95%: 0,9-0,39) en pacientes con indicaci\u00f3n cuestionable de profilaxis continuada de las reca\u00eddas (20 mg una vez al d\u00eda) en t\u00e9rminos de eficacia en comparaci\u00f3n con el placebo.<\/p>\n<p>El estudio Einstein mostr\u00f3 tasas de hemorragia comparables entre los dos brazos de tratamiento, lo que result\u00f3 en un beneficio cl\u00ednico neto significativamente a favor del rivaroxab\u00e1n (HR 0,67; IC del 95%: 0,47-0,95).<\/p>\n<h2 id=\"apixaban\">Apixaban<\/h2>\n<p>El apixab\u00e1n <sup>(Eliquis\u00ae<\/sup>) es otro nuevo inhibidor oral directo del factor Xa. El apixaban tiene una biodisponibilidad oral superior al 50%. La concentraci\u00f3n m\u00e1xima se alcanza al cabo de unas tres horas, su semivida es de unas doce horas. Aproximadamente dos tercios del apixaban se excretan por el h\u00edgado y alrededor de un tercio por el ri\u00f1\u00f3n. No existe ninguna interacci\u00f3n relevante con los alimentos; de nuevo, la interacci\u00f3n con otros medicamentos es rara pero debe tenerse en cuenta si se presenta.<\/p>\n<p>El apixab\u00e1n ha sido aprobado hasta ahora en Suiza para la profilaxis de la trombosis tras la sustituci\u00f3n de cadera y rodilla (2,5 mg 2 veces al d\u00eda); otras indicaciones se encuentran actualmente en proceso de aprobaci\u00f3n. Las contraindicaciones, adem\u00e1s de la hipersensibilidad, se resumen en <strong>la tabla 1<\/strong>. No se recomienda su uso en pacientes con una CrCl &lt;15 ml\/min, ni tampoco durante el embarazo y la lactancia. El apixab\u00e1n s\u00f3lo debe utilizarse con precauci\u00f3n y bajo supervisi\u00f3n cl\u00ednica junto con inhibidores fuertes o inductores de CYP3A4 y P-gp.<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-1372\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/tab1_cv6.png\" style=\"height:790px; width:600px\" width=\"1076\" height=\"1417\"><\/p>\n<h2 id=\"otras-consideraciones\">Otras consideraciones<\/h2>\n<p>Los nuevos anticoagulantes presentan muchas ventajas potenciales sobre las cumarinas, como su r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n, su efecto terap\u00e9utico predecible y sus limitadas interacciones farmacol\u00f3gicas.<\/p>\n<p>Dado que los nuevos anticoagulantes no suelen requerir la monitorizaci\u00f3n del efecto del f\u00e1rmaco, queda por ver si esto podr\u00eda provocar un retraso en la detecci\u00f3n de complicaciones y\/o recurrencias; sin embargo, no hay indicios de ello basados en la experiencia hasta la fecha. Sin embargo, debido a la eliminaci\u00f3n renal parcial o casi completa, debe tenerse en cuenta el control de la funci\u00f3n renal (y hep\u00e1tica) cuando se utilicen NOACS.<\/p>\n<p>Para los pacientes que est\u00e1n ajustados de forma estable a los AVK con la correspondiente eficacia de la terapia llevada a cabo, no existe ninguna raz\u00f3n de peso para cambiar a uno de los NOAC. Las cumarinas son muy baratas y los costes reales de los f\u00e1rmacos de los nuevos anticoagulantes orales son actualmente mucho m\u00e1s elevados. Por otro lado, se reducen los costes secundarios como la monitorizaci\u00f3n, lo que tambi\u00e9n puede permitir una mayor calidad de vida con la anticoagulaci\u00f3n oral a largo plazo.<\/p>\n<p>Sin embargo, las cumarinas seguir\u00e1n siendo la principal opci\u00f3n de tratamiento para los pacientes con v\u00e1lvulas cardiacas mec\u00e1nicas, al menos por el momento, pero ya est\u00e1n en marcha los ensayos correspondientes para los NOAC. Las cumarinas tambi\u00e9n siguen siendo una buena opci\u00f3n para los pacientes cuyo cumplimiento debe controlarse.<\/p>\n<h4 id=\"conclusion-para-la-practica\"><strong>Conclusi\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/strong><\/h4>\n<ul>\n<li>En resumen, los datos actualmente disponibles muestran que los nuevos anticoagulantes orales representan una alternativa atractiva, segura y eficaz a la anticoagulaci\u00f3n con AVK en las indicaciones aprobadas.<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Bibliograf\u00eda de los autores<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2012; No. 6: 13-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El tratamiento est\u00e1ndar del tromboembolismo venoso agudo incluye actualmente la administraci\u00f3n parenteral de heparina, solapada con la administraci\u00f3n de un antagonista de la vitamina K (AVK). 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