{"id":347852,"date":"2013-03-12T00:00:00","date_gmt":"2013-03-11T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/las-nuevas-directrices-suizas\/"},"modified":"2013-03-12T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-11T23:00:00","slug":"las-nuevas-directrices-suizas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-nuevas-directrices-suizas\/","title":{"rendered":"Las nuevas directrices suizas"},"content":{"rendered":"

El tratamiento del trastorno bipolar es uno de los retos cl\u00ednicos del psiquiatra. Adem\u00e1s de un tratamiento agudo eficaz, se necesita una estrategia sostenible a largo plazo para los cursos cr\u00f3nicos recurrentes. Las \u00faltimas directrices de las sociedades profesionales de habla alemana representan la evidencia actual para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. <\/strong><\/p>\n

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Los trastornos afectivos bipolares se caracterizan por episodios depresivos e (hipo)man\u00edacos recurrentes. El trastorno, que suele comenzar en la edad adulta temprana, se asocia a limitaciones sociales relevantes, un alto riesgo de discapacidad y cambios cerebrales neurotr\u00f3ficos a largo plazo si no se trata. La terapia es exigente y requiere un concepto integrador: adem\u00e1s de una psicoeducaci\u00f3n en profundidad, implica estrategias de tratamiento que traten el episodio agudo y tengan un efecto profil\u00e1ctico. Debe tenerse en cuenta el car\u00e1cter bipolar del trastorno. En vista del curso cr\u00f3nico recidivante, la terapia a largo plazo requiere no s\u00f3lo agentes eficaces, sino tambi\u00e9n agentes con pocos efectos secundarios a largo plazo.<\/p>\n

Tanto la Sociedad Suiza de Trastornos Bipolares (SGBS) como la Sociedad Alemana de Trastornos Bipolares (DGBS) han publicado recientemente directrices actuales para el tratamiento profesional de los trastornos bipolares [1, 2]. Mientras que las directrices alemanas S3 incluyen recomendaciones sobre todos los aspectos asistenciales basadas en un amplio proceso de consenso trial\u00f3gico, las recomendaciones terap\u00e9uticas suizas se centran en los tratamientos de “primera l\u00ednea” actualmente basados en pruebas. Los autores no sugieren tratamientos en caso de fracaso de las terapias de primera l\u00ednea. A continuaci\u00f3n se reproducen las principales recomendaciones de las Directrices suizas. Las discrepancias con las directrices alemanas se se\u00f1alan en casos individuales.<\/p>\n

Fases del tratamiento<\/h2>\n

El tratamiento comienza con una evaluaci\u00f3n cuidadosa, que debe conducir a una valoraci\u00f3n del potencial de riesgo y a la indicaci\u00f3n de cualquier medida inmediata. La base del tratamiento posterior es el establecimiento de una relaci\u00f3n terap\u00e9utica, la inclusi\u00f3n del entorno social y la psicoeducaci\u00f3n. Debe elaborarse con el paciente un concepto de tratamiento que incluya las tres fases siguientes (Fig. 1)<\/strong>:<\/p>\n

    \n
  1. El objetivo del tratamiento agudo es la resoluci\u00f3n completa de los s\u00edntomas.<\/li>\n
  2. A esto le sigue la terapia de mantenimiento: la continuaci\u00f3n de la terapia de eficacia aguda durante unos seis meses para evitar una reca\u00edda.<\/li>\n
  3. Por \u00faltimo, la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas consiste en prevenir la aparici\u00f3n de futuros episodios.<\/li>\n<\/ol>\n

    \"\"<\/p>\n

    Dependiendo de la fase aguda o dominante, la terapia se dirige contra fases de la enfermedad de naturaleza opuesta: En la man\u00eda, la atenci\u00f3n se centra en la farmacoterapia al principio, mientras que en la depresi\u00f3n bipolar se utilizan enfoques psicoterap\u00e9uticos y farmacoterap\u00e9uticos desde el principio.<\/p>\n

    Psicoeducaci\u00f3n y psicoterapia<\/h2>\n

    En la psicoeducaci\u00f3n se ense\u00f1a un modelo bio-psico-social del trastorno, que tiene en cuenta los factores gen\u00e9ticos, las interacciones gen-ambiente, as\u00ed como las influencias sociales y psicol\u00f3gicas en el desencadenamiento y el curso del trastorno. Este enfoque sirve de base a un concepto de terapia multidimensional, idealmente en el marco de un modelo de “atenci\u00f3n colaborativa” [4]. El objetivo es optimizar la adherencia (“cumplimiento del tratamiento”), que debe considerarse un factor decisivo para la evoluci\u00f3n y la tasa de recidiva. Elementos importantes de la psicoeducaci\u00f3n son el desarrollo de la percepci\u00f3n de la enfermedad, la informaci\u00f3n sobre los efectos y los efectos indeseables de la medicaci\u00f3n, el reconocimiento de los signos de alerta precoz y la reacci\u00f3n ante ellos y la ritmizaci\u00f3n del estilo de vida. La psicoeducaci\u00f3n puede tener lugar en un entorno individual o de grupo. La implicaci\u00f3n de los familiares ha demostrado su utilidad. La psicoeducaci\u00f3n sistem\u00e1tica puede reducir significativamente el riesgo de reca\u00edda [5].<\/p>\n

    La terapia interpersonal y del ritmo social, la terapia cognitivo-conductual y la terapia centrada en la familia han demostrado ser m\u00e9todos de psicoterapia eficaces [6]. Estos m\u00e9todos pueden mejorar las habilidades interpersonales, la gesti\u00f3n personal del estr\u00e9s y el afrontamiento funcional del trastorno y tener un impacto positivo en los resultados agudos y a largo plazo. <\/p>\n

    Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/h2>\n

    Tratamiento agudo de <\/strong>la man\u00eda: En los \u00faltimos a\u00f1os, los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos enumerados en la tabla<\/strong> 1 han demostrado su eficacia en el tratamiento de la man\u00eda aguda.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Las dosis corresponden a las del tratamiento de la esquizofrenia. Dado que la quetiapina y la olanzapina tambi\u00e9n han demostrado tener un efecto profil\u00e1ctico de fase, estos antipsic\u00f3ticos ofrecen ventajas con respecto a la terapia a largo plazo, aunque debe tenerse en cuenta el riesgo de s\u00edndrome metab\u00f3lico. El litio muestra un efecto antiman\u00edaco igualmente bueno. En tratamiento agudo, puede ser necesario un nivel plasm\u00e1tico >0,8 mmol\/L. El valproato tiene ventajas sobre el litio en la man\u00eda aguda debido a su r\u00e1pida dosificaci\u00f3n y aparici\u00f3n del efecto antiman\u00edaco. El valproato tambi\u00e9n funciona bien para los episodios mixtos. Sin embargo, no debe utilizarse en mujeres en edad f\u00e9rtil debido a los riesgos teratog\u00e9nicos. Por \u00faltimo, las terapias combinadas enumeradas en la tabla <\/strong>1 han demostrado su eficacia. Sin embargo, ante todo hay que preferir una monoterapia eficaz.<\/p>\n

    Tratamiento agudo de la depresi\u00f3n bipolar: <\/strong>la quetiapina o la quetiapina XR han demostrado en varios estudios ser el tratamiento de primera l\u00ednea para la depresi\u00f3n bipolar aguda. La dosis recomendada es de 300-600 mg al d\u00eda. Tambi\u00e9n se recomienda el litio o una combinaci\u00f3n con un antidepresivo. El uso de antidepresivos en los trastornos bipolares es controvertido. La probabilidad de inducir un cambio a la (hipo)man\u00eda parece ser menor de lo que se supon\u00eda anteriormente. Los antidepresivos como los ISRS o el bupropi\u00f3n se consideran seguros y eficaces. Seg\u00fan revisiones recientes, la eficacia antidepresiva de la lamotrigina parece probada s\u00f3lo en episodios depresivos graves [7]. La dosificaci\u00f3n lenta lo hace poco pr\u00e1ctico para el tratamiento agudo.<\/p>\n

    profilaxis de las reca\u00eddas (Tab. 2):<\/strong> La eficacia del litio en la terapia a largo plazo est\u00e1 bien demostrada. En las directrices alemanas S3, el litio es el \u00fanico f\u00e1rmaco con una recomendaci\u00f3n “A” (clase de recomendaci\u00f3n m\u00e1s alta) para la profilaxis de las reca\u00eddas. El litio es superior a la monoterapia con valproato como monoterapia y en combinaci\u00f3n con valproato [8]. Un nivel plasm\u00e1tico de litio de 0,6-0,8 mmol\/L es profil\u00e1ctico contra los episodios man\u00edacos y depresivos. Otra ventaja del litio es su efecto preventivo del suicidio.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    De los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos, en el suizo  Recomendaciones de tratamiento La quetiapina ha recibido una recomendaci\u00f3n de “primera l\u00ednea” para la profilaxis a largo plazo. Las directrices S3 a\u00fan no tienen en cuenta el \u00faltimo estudio a largo plazo con quetiapina [9], por lo que la quetiapina s\u00f3lo se recomienda en combinaci\u00f3n con litio o valproato en caso de respuesta en la fase de terapia aguda, y a\u00fan no como monoterapia. Seg\u00fan los criterios de decisi\u00f3n de las directrices S3, ahora tambi\u00e9n se recomendar\u00eda la monoterapia con quetiapina como profilaxis de la reca\u00edda sobre la base de este estudio. De los dem\u00e1s antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos, el aripiprazol, la olanzapina y las inyecciones de dep\u00f3sito con risperidona se recomiendan en ambas directrices, especialmente para la profilaxis de los episodios man\u00edacos. En las directrices suizas, la olanzapina s\u00f3lo se menciona con un nivel de recomendaci\u00f3n 2 debido al riesgo de aumento de peso y efectos metab\u00f3licos.<\/p>\n

    El valproato s\u00f3lo ha recibido el grado 2 de recomendaci\u00f3n en las directrices de la CH debido a la comparaci\u00f3n antes mencionada con el litio [8]. En Alemania, debido a la falta de estudios a largo plazo, el valproato s\u00f3lo se recomienda para la profilaxis de las reca\u00eddas en caso de una buena respuesta en la man\u00eda aguda. El valproato s\u00f3lo debe administrarse a mujeres en edad f\u00e9rtil si est\u00e1 estrictamente indicado, ya que puede provocar malformaciones y una inteligencia reducida en el ni\u00f1o.<\/p>\n

    La lamotrigina se menciona en las directrices del CH con restricciones, es decir, principalmente para la profilaxis de la depresi\u00f3n en pacientes con hipoman\u00eda. Seg\u00fan las directrices alemanas, tambi\u00e9n se recomienda para el “ciclismo r\u00e1pido”. <\/p>\n

    En la profilaxis de las recidivas, los tratamientos combinados son una pr\u00e1ctica habitual, a pesar de que las pruebas al respecto no son muy elevadas. Existe un estudio naturalista positivo sobre un tratamiento combinado de litio o valproato con quetiapina durante cuatro a\u00f1os [10].<\/p>\n

    Se recomienda un periodo de al menos dos o tres a\u00f1os para la duraci\u00f3n de la profilaxis de las reca\u00eddas, aunque los tratamientos de por vida tambi\u00e9n pueden ser \u00fatiles.<\/p>\n

    Controles de laboratorio y ex\u00e1menes rutinarios<\/h2>\n

    Teniendo en cuenta que la terapia farmacol\u00f3gica para el trastorno bipolar suele ser un tratamiento a largo plazo y que los agentes individuales pueden tener efectos adversos graves en el curso a largo plazo, es esencial realizar un examen inicial cuidadoso y comprobaciones peri\u00f3dicas de los par\u00e1metros de riesgo. La figura 2<\/strong> muestra una recopilaci\u00f3n de las comprobaciones de laboratorio recomendadas [11].<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Conclusiones<\/h2>\n

    El litio es el “patr\u00f3n oro” para el tratamiento del trastorno bipolar tanto en las recomendaciones de tratamiento de la CH como en las directrices alemanas S3, con buenas propiedades antiman\u00edacas, antidepresivas y profil\u00e1cticas del suicidio y muy buenas pruebas para la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas. Los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos se utilizan en el tratamiento agudo de la man\u00eda, en los episodios depresivos (especialmente la quetiapina) y en la profilaxis de las reca\u00eddas. Los f\u00e1rmacos individuales tienen una eficacia diferencial en el polo man\u00edaco o depresivo. Un concepto de terapia integradora incl. La psicoeducaci\u00f3n, las intervenciones psicoterap\u00e9uticas espec\u00edficas y la implicaci\u00f3n de los familiares pueden mejorar significativamente el pron\u00f3stico a largo plazo.<\/p>\n

    Dr. Thorsten Mikoteit<\/strong><\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Sociedad Suiza de Trastornos Bipolares. Hasler G, Preisig M, M\u00fcller T, Holsboer-Trachsler E, Conus P, Aubry JM, Greil W: Recomendaciones de tratamiento para los trastornos bipolares. Foro Med Suiza (2011); 11: 308-313.<\/li>\n
    2. DGBS e.V. y DGPPN e.V.: S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer St\u00f6rungen. Versi\u00f3n larga 1.0, mayo de 2012.<\/li>\n
    3. Greil W, Giersch D: Terapias estabilizadoras del estado de \u00e1nimo en los trastornos man\u00edaco-depresivos (bipolares). Un libro de referencia para afectados, familiares y terapeutas. Stuttgart: Thieme; 2006.<\/li>\n
    4. Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, Parikh S, MacQueen G, McIntyre R, et al: Directrices de la Red canadiense para el tratamiento del estado de \u00e1nimo y la ansiedad (CANMAT) para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar: consenso y controversias. Bipolar Disord 2005; 7(Suppl 3): 5-69.<\/li>\n
    5. Rouget BW, Aubry JM: Eficacia de los enfoques psicoeducativos en los trastornos bipolares: una revisi\u00f3n de la literatura. J Affect Disord 2007; 98: 11-27.<\/li>\n
    6. Miklowitz DJ: Una revisi\u00f3n de las intervenciones psicosociales basadas en la evidencia para el trastorno bipolar. J Clin Psychiatry 2006; 67(Suppl 11): 28-33.<\/li>\n
    7. Calabrese JR, Huffman RF, White RL, Edwards S, Thompson TR, Ascher JA, et al: Lamotrigina en el tratamiento agudo de la depresi\u00f3n bipolar: resultados de cinco ensayos cl\u00ednicos doble ciego controlados con placebo. Bipolar Disord 2008; 10: 323-333.<\/li>\n
    8. Geddes JR, Goodwin GM, Rendell J, Azorin JM, Cipriani A, Ostacher MJ, et al: Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: 385-395.<\/li>\n
    9. Weisler RH, Nolen WA, Neijber A, Hellqvist A, Paulsson B; Trial 144 Study Investigators: Continuation of quetiapine versus switching to placebo or lithium for maintenance treatment of bipolar I disorder (Trial 144: a randomised controlled study). J Clin Psychiatry 2011; 72: 1452-1464.<\/li>\n
    10. Altamura AC, Mundo E, Dell’Osso B, Tacchini G, Buoli M, Calabrese JR: Quetiapina y estabilizadores cl\u00e1sicos del estado de \u00e1nimo en el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar: un estudio naturalista de seguimiento de 4 a\u00f1os. J Affect Disord 2008; 110: 135-141.<\/li>\n
    11. Ng F, Mammen OK, Wilting I, Sachs GS, Ferrier IN, Cassidy F, et al: The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) consensus guidelines for the safety monitoring of bipolar disorder treatments. Trastorno bipolar 2009; 11: 559-595.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2013; 11(1): 13-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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