{"id":347853,"date":"2013-03-12T00:00:00","date_gmt":"2013-03-11T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-tratamiento-basado-en-directrices-de-la-depresion-unipolar\/"},"modified":"2013-03-12T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-11T23:00:00","slug":"el-tratamiento-basado-en-directrices-de-la-depresion-unipolar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-tratamiento-basado-en-directrices-de-la-depresion-unipolar\/","title":{"rendered":"El tratamiento basado en directrices de la depresi\u00f3n unipolar"},"content":{"rendered":"

A\u00fan as\u00ed, s\u00f3lo uno de cada dos pacientes responde adecuadamente a la terapia antidepresiva inicial. Y ello a pesar de una amplia gama de terapias. El tratamiento guiado de la depresi\u00f3n unipolar puede conducir a un aumento significativo de las tasas de respuesta y remisi\u00f3n. Las recomendaciones presentadas en el art\u00edculo se basan en las recomendaciones de tratamiento de la Sociedad Suiza de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia (SGPP), la Sociedad Suiza de Ansiedad y Depresi\u00f3n (SGAD) y la Sociedad Suiza de Psiquiatr\u00eda Biol\u00f3gica (SGBP).<\/strong><\/p>\n

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Los trastornos afectivos se encuentran entre las enfermedades mentales m\u00e1s comunes y causan una cantidad considerable de sufrimiento individual, as\u00ed como de costes econ\u00f3micos sanitarios. Su etiolog\u00eda biopsicosocial, as\u00ed como sus diferentes cursos, plantean grandes exigencias a los m\u00e9dicos psiquiatras. S\u00f3lo en el caso de la depresi\u00f3n unipolar, la prevalencia a lo largo de la vida es de aproximadamente el 20% [1]. A pesar de la amplia gama de opciones de intervenci\u00f3n psicoterap\u00e9utica y psicofarmacol\u00f3gica, la eficacia global del tratamiento de la depresi\u00f3n sigue siendo insatisfactoria. S\u00f3lo alrededor de la mitad de los pacientes responden adecuadamente a la terapia antidepresiva inicial y, dependiendo del estudio, no se consigue la remisi\u00f3n completa hasta en dos tercios [2, 3]. El tratamiento de la depresi\u00f3n basado en directrices pretende aumentar la eficacia terap\u00e9utica reuniendo y seleccionando los conocimientos actuales. Los primeros estudios de control han demostrado que el tratamiento basado en directrices de la depresi\u00f3n unipolar conduce efectivamente a un aumento significativo de las tasas de respuesta y remisi\u00f3n [4\u20136]. Las recomendaciones que se presentan a continuaci\u00f3n se basan en las recomendaciones de tratamiento [7] elaboradas conjuntamente por la Sociedad Suiza de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia (SGPP), la Sociedad Suiza de Ansiedad y Depresi\u00f3n (SGAD) y la Sociedad Suiza de Psiquiatr\u00eda Biol\u00f3gica (SGBP). Se basan en la directriz internacional de la Federaci\u00f3n Mundial de Sociedades de Psiquiatr\u00eda Biol\u00f3gica (WFSB) [8, 9] y en la directriz S3\/directriz nacional de asistencia sanitaria de la Sociedad Alemana de Psiquiatr\u00eda, Psicoterapia y Neurolog\u00eda (DGPPN 2009).<\/p>\n

El tratamiento agudo de los episodios depresivos<\/h2>\n

Toda intervenci\u00f3n terap\u00e9utica debe ir precedida de una evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica detallada. El episodio depresivo se define en funci\u00f3n de su gravedad seg\u00fan los criterios de la Clasificaci\u00f3n Internacional de Enfermedades (CIE-10, OMS 1992). Tambi\u00e9n debe comprobarse la presencia de otros episodios depresivos o man\u00edacos en la historia cl\u00ednica. Deben registrarse o excluirse otras enfermedades mentales o som\u00e1ticas. Debe prestarse especial atenci\u00f3n a los posibles factores depres\u00f3genos, como el estr\u00e9s psicosocial, la medicaci\u00f3n o la adicci\u00f3n. Tras el diagn\u00f3stico, debe elaborarse un plan de tratamiento junto con el paciente. Esto debe tener en cuenta la gravedad del episodio actual, el curso de la enfermedad, la naturaleza y el \u00e9xito de las terapias anteriores y las preferencias del paciente. La estrecha colaboraci\u00f3n entre el psiquiatra y el m\u00e9dico general o de otras disciplinas es de gran importancia, especialmente en casos de resistencia a la terapia, cursos complejos, suicidalidad y comorbilidades. El tratamiento psiqui\u00e1trico moderno de la depresi\u00f3n sigue la pretensi\u00f3n de tener en cuenta las condiciones m\u00e9dicas y psicol\u00f3gicas espec\u00edficas de cada paciente, comprenderlas mejor incluyendo el contexto social y garantizar as\u00ed la mejor terapia posible. El objetivo del tratamiento es la remisi\u00f3n completa de los s\u00edntomas.<\/p>\n

M\u00e9todos de tratamiento seg\u00fan la gravedad<\/h2>\n

En el caso de un episodio depresivo leve, el apoyo activo-esperativo puede ser suficiente. Sin embargo, los s\u00edntomas deben volver a comprobarse al cabo de dos semanas. En este caso puede considerarse la psicoterapia o la farmacoterapia si los s\u00edntomas persisten o si el paciente lo desea expl\u00edcitamente. En cualquier caso, el paciente debe ser informado sobre los s\u00edntomas, el curso y el tratamiento de la depresi\u00f3n en el marco de la psicoeducaci\u00f3n. Para los episodios depresivos moderados, debe administrarse un tratamiento psicoterap\u00e9utico o farmacol\u00f3gico, o una combinaci\u00f3n de ambos. En la depresi\u00f3n aguda grave, deben combinarse la psicoterapia y la farmacoterapia. En pacientes ambulatorios con episodios depresivos de moderados a graves, la psicoterapia debe ofrecerse en pie de igualdad con la farmacoterapia si el objetivo es la monoterapia. Los metan\u00e1lisis han demostrado que la combinaci\u00f3n de psicoterapia y farmacoterapia es m\u00e1s eficaz que las respectivas formas de terapia por separado [10, 11].<\/p>\n

Psicoterapia<\/h2>\n

Los procedimientos psicoterap\u00e9uticos mejor evaluados para el tratamiento de la depresi\u00f3n aguda son la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la psicoterapia interpersonal (PIP). Se ha demostrado en metaan\u00e1lisis que ambos m\u00e9todos funcionan bien y tienen una eficacia similar para la depresi\u00f3n de leve a grave, con menor eficacia para los cursos cr\u00f3nicos [12, 13]. Para el tratamiento espec\u00edfico de la depresi\u00f3n cr\u00f3nica, el sistema cognitivo-conductual-anal\u00edtico de psicoterapia (CBASP) es adecuado y ha sido evaluado en ensayos cl\u00ednicos [14, 15]. Otros m\u00e9todos cl\u00ednicamente establecidos son la terapia sist\u00e9mica, la psicolog\u00eda profunda y la psicoterapia anal\u00edtica, as\u00ed como la psicoterapia conversacional. Los estudios cient\u00edficos que prueban la eficacia de estos m\u00e9todos de psicoterapia son algo escasos, por lo que aqu\u00ed no se cuestionan las pruebas cl\u00ednicas de su eficacia.<\/p>\n

Independientemente de la orientaci\u00f3n psicoterap\u00e9utica, el establecimiento de una relaci\u00f3n terap\u00e9utica sostenible se considera uno de los predictores m\u00e1s importantes del \u00e9xito terap\u00e9utico. Se encuentra as\u00ed en el centro del trabajo terap\u00e9utico [16]. Los objetivos generales del tratamiento psicoterap\u00e9utico de la depresi\u00f3n se muestran en la Tabla 1<\/strong>. Los factores que desencadenan y mantienen la depresi\u00f3n deben ser identificados y – si es posible – corregidos. Afectos como la culpa, la verg\u00fcenza, la pena y la ira deben ser explorados, reflexionados y trabajados conjuntamente. Hay que implicar a los familiares del paciente en el proceso de tratamiento y reforzar los recursos. La evaluaci\u00f3n abierta y regular de las tendencias suicidas es especialmente importante.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Terapias som\u00e1ticas<\/h2>\n

El tratamiento con antidepresivos se considera el est\u00e1ndar de medicaci\u00f3n para la depresi\u00f3n, especialmente para los episodios moderados o graves. Adem\u00e1s, en las \u00faltimas d\u00e9cadas se han desarrollado otros m\u00e9todos de terapia som\u00e1tica. Aqu\u00ed, la terapia electroconvulsiva (TEC) en particular se ha establecido para el tratamiento de la depresi\u00f3n resistente al tratamiento.<\/p>\n

Psicofarmacoterapia<\/h2>\n

Se dispone de un gran n\u00famero de f\u00e1rmacos de diversos grupos de sustancias para el tratamiento farmacol\u00f3gico de la depresi\u00f3n unipolar (Tabla 2)<\/strong>. Los antidepresivos aprobados difieren poco en su potencia antidepresiva [18]. Por lo tanto, el perfil general de efectos secundarios y la tolerabilidad individual tienen una importancia decisiva para la selecci\u00f3n de un preparado. Los efectos secundarios como el aumento del impulso o la sedaci\u00f3n pueden utilizarse terap\u00e9uticamente. Los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS) se consideran la terapia de primera elecci\u00f3n, principalmente por su perfil favorable de efectos\/efectos secundarios. Los efectos secundarios limitantes de la adherencia con estos preparados son la disfunci\u00f3n sexual (en su mayor\u00eda transitoria) y la inquietud interior. Adem\u00e1s, est\u00e1n los m\u00e1s recientes inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina-norepinefrina (IRSN), un antidepresivo serotonin\u00e9rgico noradren\u00e9rgico\/selectivo (NaSSA), un inhibidor selectivo de la recaptaci\u00f3n de noradrenalina-dopamina (IRSND), un inhibidor de la recaptaci\u00f3n de serotonina con antagonismo del receptor de serotonina 2A, un agonista del receptor de melatonina 1\/-2 y antagonista 5-HT-2C, as\u00ed como dos antidepresivos tetrac\u00edclicos y un inhibidor reversible de la monoaminooxidasa (MAO-I). Los f\u00e1rmacos m\u00e1s antiguos, como la tranilcipromina MAO-I no reversible o los antidepresivos tric\u00edclicos (ATC), se utilizan con menos frecuencia, o como segunda opci\u00f3n, o para indicaciones especiales, debido a sus perfiles de efectos secundarios menos favorables.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Como antidepresivo a base de plantas, la hierba de San Juan est\u00e1 aprobada en Suiza para episodios depresivos de leves a moderados. Deber\u00eda producirse una mejora inicial de los s\u00edntomas en dos semanas si la dosis es suficiente. Si no se ha conseguido un efecto antidepresivo suficiente tras cuatro semanas de tratamiento y, si es necesario, un aumento de la dosis, debe considerarse la optimizaci\u00f3n del tratamiento. Para ello se pueden considerar tres estrategias b\u00e1sicas:<\/p>\n

    \n
  • Cambiar a un antidepresivo de una clase de sustancia diferente<\/li>\n
  • Combinaci\u00f3n de dos antidepresivos de clases diferentes<\/li>\n
  • Aumento con otra sustancia.<\/li>\n<\/ul>\n

    La mejor prueba emp\u00edrica es el aumento con litio, que se considera por tanto la primera opci\u00f3n cuando un antidepresivo no funciona. Recientemente, tambi\u00e9n se ha recomendado el aumento con un antipsic\u00f3tico at\u00edpico. Las hormonas tiroideas (T3>T4) tambi\u00e9n pueden utilizarse para el aumento [19]. Encontrar\u00e1 informaci\u00f3n detallada sobre los algoritmos de tratamiento mencionados en http:\/\/www.psychiatrie.ch\/index-sgpp-de.php?frameset=36.<\/p>\n

    Terapia electroconvulsiva <\/h2>\n

    La terapia electroconvulsiva (TEC) se considera uno de los tratamientos antidepresivos m\u00e1s eficaces que existen. Su efecto se ha demostrado muchas veces tanto para la depresi\u00f3n bipolar como para la unipolar y se ha confirmado metaanal\u00edticamente [20]. Las ventajas de la TEC son su r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n y su aplicabilidad en situaciones complicadas, por ejemplo, el embarazo. Las indicaciones son la depresi\u00f3n psic\u00f3tica y resistente a la terapia (>2 intentos fallidos de medicaci\u00f3n) y las tendencias suicidas graves. El principal efecto secundario notificado es el deterioro temporal de la memoria [21]. Dado que el efecto de la TEC se produce r\u00e1pidamente, pero tambi\u00e9n desaparece con rapidez, es necesaria una terapia de mantenimiento con TEC y\/o farmacoterapia (declaraci\u00f3n de la DGPPN sobre la TEC: www.dgppn.de\/fileadmin\/user_upload\/_medien\/download\/pdf\/stellungnahmen\/2012\/stn-2012-06-07-elektrokonvulsionstherapie.pdf).<\/p>\n

    La terapia magn\u00e9tica convulsiva (MST) se desarroll\u00f3 como alternativa a la TEC. La inducci\u00f3n magn\u00e9tica en lugar de el\u00e9ctrica de los espasmos deber\u00eda dar lugar a una menor incidencia de efectos secundarios cognitivos con una eficacia antidepresiva comparable. Sin embargo, los datos disponibles sobre esta forma de tratamiento a\u00fan no permiten hacer ninguna recomendaci\u00f3n [22].<\/p>\n

    Otras terapias som\u00e1ticas<\/h2>\n

    Tambi\u00e9n puede conseguirse un efecto antidepresivo r\u00e1pido mediante la privaci\u00f3n total o parcial del sue\u00f1o. Este procedimiento es especialmente adecuado para el tratamiento hospitalario. Al igual que la TEC, el efecto antidepresivo dura poco tiempo en la mayor\u00eda de los casos. En presencia de un trastorno depresivo estacional, la fototerapia es el tratamiento de elecci\u00f3n. Cuando se utiliza una l\u00e1mpara terap\u00e9utica adecuada para este fin, el efecto corresponde al del tratamiento con ISRS.<\/p>\n

    Diversos estudios han demostrado la eficacia antidepresiva de m\u00e9todos de estimulaci\u00f3n como la estimulaci\u00f3n cerebral profunda (ECP), la estimulaci\u00f3n del nervio vago (ENV) y la estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal (EMT) [23]. Sin embargo, la situaci\u00f3n de los datos para estos procedimientos sigue siendo demasiado confusa como para poder hacer recomendaciones definitivas.<\/p>\n

    Terapia de mantenimiento<\/h2>\n

    Tras la remisi\u00f3n, debe administrarse una terapia de mantenimiento para evitar la recidiva. Si se ha logrado la remisi\u00f3n con un antidepresivo, el f\u00e1rmaco debe continuarse a la misma dosis durante un periodo de al menos cuatro a nueve meses. Los s\u00edntomas residuales tambi\u00e9n deben tratarse de forma proactiva y adecuada con medicaci\u00f3n, ya que son predictores de un mayor riesgo de reca\u00edda. Dado que los s\u00edntomas de interrupci\u00f3n pueden ser dif\u00edciles de distinguir de una reca\u00edda, debe realizarse una disminuci\u00f3n lenta (al menos cuatro semanas) del f\u00e1rmaco una vez finalizado el tratamiento estabilizador de la remisi\u00f3n.<\/p>\n

    Profilaxis de la reca\u00edda<\/h2>\n

    Tras la terapia de mantenimiento, debe administrarse una profilaxis de las reca\u00eddas a m\u00e1s largo plazo si el paciente ya ha sufrido dos o m\u00e1s episodios depresivos con limitaciones funcionales importantes. Para ello, el antidepresivo debe tomarse en dosis de remisi\u00f3n durante un periodo de al menos dos a\u00f1os. En presencia de suicidalidad grave y\/o persistente, tambi\u00e9n debe considerarse el tratamiento profil\u00e1ctico de la recurrencia con litio. En presencia de factores de riesgo pronunciados, como comorbilidades o estr\u00e9s psicosocial persistente y grave, debe considerarse la profilaxis de la recurrencia >2 a\u00f1os.<\/p>\n

    Nuevos enfoques en el tratamiento de la depresi\u00f3n <\/h2>\n

    Las insatisfactorias tasas de respuesta a las terapias antidepresivas han dado lugar en las \u00faltimas d\u00e9cadas a un gran esfuerzo cient\u00edfico para caracterizar biol\u00f3gicamente a los subgrupos de pacientes con trastornos depresivos. Mediante la identificaci\u00f3n de los denominados biomarcadores, se conseguir\u00e1 as\u00ed un tratamiento m\u00e1s espec\u00edfico e individualizado, una terapia personalizada. Para ello, se investigaron en particular los cambios en la imagen funcional de los pacientes deprimidos, as\u00ed como el eje hormonal del estr\u00e9s y sus correlatos gen\u00e9ticos. Aunque ha sido posible recopilar hallazgos individuales que marcan tendencias, \u00e9stos no han encontrado (todav\u00eda) una entrada practicable en la cl\u00ednica psiqui\u00e1trica. [24]. La investigaci\u00f3n de nuevas dianas moleculares para el tratamiento farmacol\u00f3gico de la depresi\u00f3n es otro de los focos de la investigaci\u00f3n actual. Lo m\u00e1s prometedor en este caso parece ser la modulaci\u00f3n del sistema del glutamato, por ejemplo con el antagonista de los receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA), la ketamina, y el eje del estr\u00e9s. Sin embargo, los sistemas neuroesteroide y GABA tambi\u00e9n se est\u00e1n debatiendo actualmente como dianas para nuevos antidepresivos. [25].<\/p>\n

    \nLiteratura:<\/h4>\n
      \n
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    24. Bosch OG, Seifritz E, Wetter TC: World J Biol Psychiatry 2012.<\/li>\n
    25. Bosch OG, Quednow BB, Seifritz E, Wetter TC: J Psychopharmacol 2012; 26: 618-628.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2013; (11)1: 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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