{"id":347946,"date":"2013-03-11T00:00:00","date_gmt":"2013-03-10T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/las-comorbilidades-requieren-una-seleccion-cuidadosa-del-farmaco\/"},"modified":"2013-03-11T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-10T23:00:00","slug":"las-comorbilidades-requieren-una-seleccion-cuidadosa-del-farmaco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/las-comorbilidades-requieren-una-seleccion-cuidadosa-del-farmaco\/","title":{"rendered":"Las comorbilidades requieren una selecci\u00f3n cuidadosa del f\u00e1rmaco"},"content":{"rendered":"

Hoy en d\u00eda, los biol\u00f3gicos forman parte de la terapia est\u00e1ndar para la psoriasis. Las empresas farmac\u00e9uticas investigan intensamente nuevos f\u00e1rmacos. Los expertos creen que los nuevos biol\u00f3gicos con un mecanismo de acci\u00f3n similar a los ya aprobados son tan importantes como los preparados dirigidos a otras \u00e1reas. Una visi\u00f3n general.<\/strong><\/p>\n

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Por casualidad, los m\u00e9dicos de la Facultad de Medicina de Nueva Jersey-Robert Wood Johnson, en Estados Unidos, descubrieron el potencial terap\u00e9utico de los biol\u00f3gicos para la psoriasis. Una paciente de 57 a\u00f1os padec\u00eda la enfermedad de Crohn desde hac\u00eda 15 a\u00f1os, que se hab\u00eda vuelto refractaria al tratamiento. Dos semanas despu\u00e9s de una infusi\u00f3n con el inhibidor de la necrosis tumoral alfa infliximab, no s\u00f3lo mejoraron dr\u00e1sticamente sus s\u00edntomas intestinales, sino tambi\u00e9n su psoriasis [1].<\/p>\n

En Suiza, algo menos del 2% de la poblaci\u00f3n padece psoriasis [2]. Actualmente se considera una enfermedad sist\u00e9mica con s\u00edntomas cut\u00e1neos t\u00edpicos, afectaci\u00f3n articular y comorbilidades como artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, dislipidemia, diabetes, obesidad e hipertensi\u00f3n arterial [3\u201310]. La enfermedad puede limitar extremadamente la calidad de vida. Los pacientes con psoriasis grave en particular tienen una esperanza de vida m\u00e1s corta: mueren entre tres y cuatro a\u00f1os antes que las personas sin la enfermedad cut\u00e1nea, en parte debido a secuelas cardiovasculares como infartos de miocardio o ictus [11]. Las comorbilidades requieren una selecci\u00f3n cuidadosa, especialmente de las terapias sist\u00e9micas, para evitar efectos adversos e interacciones medicamentosas [12].<\/p>\n

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Los s\u00edntomas f\u00edsicos pueden objetivarse con puntuaciones. En los ensayos cl\u00ednicos se suele utilizar el \u00cdndice de \u00c1rea y Gravedad de la Psoriasis (PASI), que tambi\u00e9n se emplea en las directrices oficiales como medida de la gravedad. El PASI indica la extensi\u00f3n del eritema, la infiltraci\u00f3n y la descamaci\u00f3n en la cabeza, los brazos, el tronco y las piernas. PASI 50, 75 o 90 significa el porcentaje de pacientes que han logrado al menos un 50%, 75% o 90% de mejora en el PASI en un momento dado. Para evaluar la eficacia de un nuevo f\u00e1rmaco, suele exigirse una reducci\u00f3n m\u00ednima del 75% en el PASI (PASI 75) en un plazo de doce a diecis\u00e9is semanas. “Pero siempre hay que tener en cuenta la calidad de vida”, afirma el Dr. Alexander Navarini, dermat\u00f3logo de la Cl\u00ednica de Psoriasis del Hospital Universitario de Z\u00farich y actualmente Investigador Visitante Senior del King’s College de Londres. Esto puede registrarse con cuestionarios estandarizados, como el “\u00cdndice de calidad de vida en dermatolog\u00eda” (DLQI).<\/p>\n

La regla de 10 ayuda a evaluar la gravedad<\/h2>\n

Como base, el tratamiento es con bases de pomada sin f\u00e1rmacos, urea (3-10%), \u00e1cido salic\u00edlico (3-10%) as\u00ed como corticosteroides, a menudo en combinaci\u00f3n con derivados de la vitamina D3, inhibidores de la calcineurina y en el hospital con ditranol. Sin embargo, existen pocos estudios de calidad que hayan probado la eficacia de estos t\u00f3picos en condiciones controladas y comparativas. “Para la psoriasis leve, las terapias t\u00f3picas son suficientes”, afirma el Prof. Wolf-Henning Boehncke, m\u00e9dico jefe del Departamento de Dermatolog\u00eda del Hospital Universitario de Ginebra. “Sin embargo, en la psoriasis de moderada a grave, el paciente necesita una fototerapia o una terapia sist\u00e9mica. Como pauta para el grado de gravedad, el dermat\u00f3logo recomienda la llamada regla del 10: existe psoriasis moderada cuando al menos el 10% de la superficie corporal est\u00e1 afectada, el PASI es de al menos 10 o la calidad de vida est\u00e1 masivamente limitada, es decir, se mide un DLQI de al menos 10. “Al considerar la terapia sist\u00e9mica, hay que tener en cuenta adem\u00e1s otros aspectos, por ejemplo, si el paciente presenta cambios graves en las u\u00f1as”, explica el Prof. Boehncke.<\/p>\n

Una vez que se ha establecido que el paciente padece psoriasis al menos moderada, las dos siguientes cuestiones m\u00e1s importantes son la rapidez con que debe actuar la terapia y si se ven afectadas las articulaciones. Por ejemplo, la eritrodermia requiere un inicio de acci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pido que la psoriasis en placas marcada pero en gran medida estable. Con fototerapia UV-B, el 50-75% de los pacientes alcanzan un PASI 75, con PUVA el 75-100% de los afectados (directriz AWMF). La fototerapia no sirve como terapia a largo plazo debido al esfuerzo que supone y a los efectos secundarios a largo plazo.<\/p>\n

Personalizar la terapia sist\u00e9mica <\/h2>\n

Existen varios preparados para la terapia sist\u00e9mica (Fig. 1)<\/strong>. “Intento tener en cuenta tantos factores como sea posible y hacer una selecci\u00f3n a medida del perfil del paciente, es decir, ofrezco una medicina personalizada”, afirma el Dr. Navarini. “Tenemos la mayor experiencia con el metotrexato (MTX). Si el paciente lo tolera bien y no hay contraindicaciones, me gusta utilizarlo como medicaci\u00f3n a largo plazo.” El \u00e1cido fum\u00e1rico, conocido desde hace tiempo, podr\u00eda considerarse si alguien prefiere ser tratado con comprimidos en lugar de las inyecciones subcut\u00e1neas de MTX. Sin embargo, el \u00e1cido fum\u00e1rico provoca con relativa frecuencia efectos secundarios como sofocos, n\u00e1useas, diarrea o dolores de cabeza. Ambos medicamentos suelen surtir efecto en un plazo de ocho a doce semanas. “Si desea un \u00e9xito terap\u00e9utico m\u00e1s r\u00e1pido, puede probar la ciclosporina”, dice el Dr. Navarini. Sin embargo, esto se asocia a a\u00fan m\u00e1s efectos secundarios, como hipertensi\u00f3n o disfunci\u00f3n renal, por lo que s\u00f3lo es posible como terapia a corto plazo.<\/p>\n

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Si estos preparados no ayudan, el dermat\u00f3logo recomienda los biol\u00f3gicos. “Causan menos efectos secundarios en general y son m\u00e1s c\u00f3modos de usar, pero tambi\u00e9n son mucho m\u00e1s caros”. El biol\u00f3gico que utilice depende de muchos factores (Tab. 1).<\/strong> Para los pacientes con sobrepeso y afectaci\u00f3n articular, el infliximab, por ejemplo, es una buena elecci\u00f3n. Si es previsible que el paciente interrumpa la terapia durante varios meses, el Dr. Navarini recomienda m\u00e1s bien el etanercept. “Durante la interrupci\u00f3n de la terapia, se producen anticuerpos contra los biol\u00f3gicos que se unen al f\u00e1rmaco – entonces la eficacia del f\u00e1rmaco disminuye.  despu\u00e9s”, explica el Dr. Navarini. Tambi\u00e9n se desarrollan anticuerpos contra el etanercept, pero esto no inactiva el f\u00e1rmaco. Una alternativa es combinar infliximab con MTX – esto tambi\u00e9n deber\u00eda prevenir la producci\u00f3n de los anticuerpos.<\/p>\n

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El inhibidor del TNF-alfa golimumab est\u00e1 aprobado para el tratamiento de la artritis psori\u00e1sica activa y progresiva cuando el paciente ha tenido una respuesta inadecuada a la terapia antirreum\u00e1tica b\u00e1sica anterior. Actualmente no hay ensayos registrados que investiguen el golimumab solo en la psoriasis cr\u00f3nica en placas. “Supongo que el golimumab no se aprobar\u00e1 para la indicaci\u00f3n de psoriasis cut\u00e1nea”, afirma el Prof. Boehncke. “Las empresas son probablemente conscientes de que, dados los r\u00e1pidos avances en este campo, el \u00e9xito comercial es dudoso”. El inhibidor del TNF certolizumab se est\u00e1 probando actualmente en ensayos de fase II y III. Adem\u00e1s de estos inhibidores del TNF, actualmente se est\u00e1n probando en ensayos cl\u00ednicos diversos preparados con otros mecanismos de acci\u00f3n, y algunos podr\u00edan aprobarse en los pr\u00f3ximos a\u00f1os. Por un lado, se trata de otros productos biol\u00f3gicos como los antagonistas de la IL-17 o la IL-23 y las llamadas mol\u00e9culas peque\u00f1as.<\/p>\n

Navarini, investigador de la psoriasis, considera especialmente prometedores los f\u00e1rmacos dirigidos contra la IL-17 o la IL-23 (v\u00e9ase la entrevista). “El antagonista puro de la IL-23, que a diferencia del ustekinumab inhibe exclusivamente la IL-23, suena emocionante, pero a\u00fan se encuentra en una fase muy temprana de desarrollo. Es de esperar que los antagonistas de la IL-17 se aprueben pronto y podr\u00edan ser una buena alternativa para los inhibidores del TNF.” El profesor Boehncke sospecha que las empresas farmac\u00e9uticas dudan actualmente con sus solicitudes de aprobaci\u00f3n de productos biol\u00f3gicos. “Es dif\u00edcil evaluar si estos medicamentos tienen buenas posibilidades de venta en vista de los biol\u00f3gicos ya aprobados”, afirma el profesor Boehncke. Sin embargo, desde el punto de vista del m\u00e9dico, es deseable disponer del mayor n\u00famero posible de biol\u00f3gicos, aunque tengan los mismos mecanismos de acci\u00f3n. “Cambiar a un biol\u00f3gico diferente podr\u00eda ser una buena salida si el organismo produce anticuerpos neutralizantes”. Las nuevas mol\u00e9culas peque\u00f1as interrumpen diversas v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n intracelular en las que intervienen, por ejemplo, la Janus quinasa, la prote\u00edna quinasa-C o la fosfodiesterasa-4. “El encanto de las mol\u00e9culas peque\u00f1as reside sobre todo en que pueden tomarse en forma de comprimidos”, afirma el profesor Boehncke. No son m\u00e1s eficaces que los biol\u00f3gicos y s\u00f3lo podr\u00e1 aclararse si son m\u00e1s seguros mediante una observaci\u00f3n a m\u00e1s largo plazo. “Desgraciadamente, las mol\u00e9culas peque\u00f1as ser\u00e1n probablemente tan caras como las biol\u00f3gicas.<\/p>\n

El dermat\u00f3logo no puede imaginar c\u00f3mo podr\u00eda curarse la psoriasis en las pr\u00f3ximas d\u00e9cadas. “Pero ya tenemos la posibilidad de tratar a muchos pacientes para que dejen de estar limitados por esta enfermedad y tengan una calidad de vida casi sin restricciones, similar a una buena terapia contra la diabetes”. Los m\u00e9dicos de cabecera deber\u00edan examinar a todos los pacientes de psoriasis para detectar la afectaci\u00f3n articular. “El tratamiento precoz de la artritis psori\u00e1sica puede prevenir el da\u00f1o estructural y la p\u00e9rdida de funci\u00f3n. Tambi\u00e9n es importante buscar comorbilidades y tratarlas adecuadamente. Al Prof. Boehncke le gustar\u00eda que la psoriasis se tomara m\u00e1s en serio como una enfermedad grave. “El cuidado de los pacientes con psoriasis es caro, pero el uso de biol\u00f3gicos costosos est\u00e1 bien justificado en algunos”.<\/p>\n

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Literatura:<\/h4>\n
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  1. Oh CS, Das KM, Gottlieb AB: El tratamiento con anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral alfa disminuye dr\u00e1sticamente la acividad cl\u00ednica de las lesiones de psoriasis de . J Am Acad Dermatol 2000; 42: 829-830.<\/li>\n
  2. Ivanova K, et al: Psoriasis. Patogenia, comorbilidades cl\u00ednicas. Foro Med Suiza 2012; 12(20-21): 410-415.<\/li>\n
  3. Augustin M, Reich K, Glaeske G, Schaefer I, Radtke M: Comorbilidad y prevalencia de la psoriasis en funci\u00f3n de la edad: an\u00e1lisis de los datos del seguro m\u00e9dico en Alemania. Acta Derm Venereol 2010; 90: 147-151.<\/li>\n
  4. Mrowietz U, Elder JT, Barker J: La importancia de las asociaciones de la enfermedad y la terapia concomitante para el tratamiento a largo plazo de los pacientes con psoriasis. Archivos de Investigaci\u00f3n Dermatol\u00f3gica 2006; 298: 309-319<\/li>\n
  5. Mallbris L, Akre O, Granath F, Yin L, Lindel\u00f6f B, Ekbom A, Stahle-B\u00e4ckdahl M: Mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes hospitalizados por psoriasis, pero no en los ambulatorios. Eur J Epidemiol 2004; 19: 225-230<\/li>\n
  6. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB: Riesgo de infarto de miocardio en pacientes con psoriasis. JAMA 2006; 296: 1735-1741.<\/li>\n
  7. Gisondi P, Tessari G, Conti A, Piaserico S, Schianchi S, Peserico A, Giannetti A, Girolomoni G: Prevalencia del s\u00edndrome metab\u00f3lico en pacientes con psoriasis: un estudio hospitalario de casos y controles. Revista Brit\u00e1nica de Dermatolog\u00eda 2007; 157: 68-73.<\/li>\n
  8. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, Kurd SK, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Strom BL: El riesgo de mortalidad en pacientes con psoriasis: resultados de un estudio basado en la poblaci\u00f3n. Archivos de Dermatolog\u00eda 2007; 143: 1493-1499.<\/li>\n
  9. Sommer DM, Jenisch S, Suchan M, Christophers E, Weichenthal M: Mayor prevalencia del s\u00edndrome metab\u00f3lico en pacientes con psoriasis moderada a grave. Archivos de Investigaci\u00f3n Dermatol\u00f3gica 2006; 298: 321-328.<\/li>\n
  10. Ludwig RJ, Herzog C, Rostock A, Ochsendorf FR, Zollner TM, Thaci D, Kaufmann R, Vogl TJ, Boehncke WH: Psoriasis: un posible factor de riesgo para el desarrollo de calcificaci\u00f3n arterial coronaria. Revista Brit\u00e1nica de Dermatolog\u00eda 2007; 156: 271-276.<\/li>\n
  11. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, Kurd SK, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Strom BL: El riesgo de mortalidad en pacientes con psoriasis: resultados de un estudio basado en la poblaci\u00f3n. Archivos de Dermatolog\u00eda 2007; 143: 1493-1499.<\/li>\n
  12. Gerdes S, Mrowietz U: Impacto de las comorbilidades en el tratamiento de la psoriasis. Curr probl dermatol 2009; 38: 21-36.<\/li>\n
  13. Laws PM, Young HS: Estrategias actuales y emergentes de tratamiento sist\u00e9mico de la psoriasis AWMF Guideline Psoriasis<\/li>\n<\/ol>\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2013, N\u00famero 1; 26-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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