{"id":347948,"date":"2013-03-11T00:00:00","date_gmt":"2013-03-10T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-temprana-es-decisiva-para-el-partido\/"},"modified":"2013-03-11T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-10T23:00:00","slug":"la-terapia-temprana-es-decisiva-para-el-partido","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-temprana-es-decisiva-para-el-partido\/","title":{"rendered":"La terapia temprana es decisiva para el partido"},"content":{"rendered":"

No es posible una cura b\u00e1sica para la predisposici\u00f3n a la dermatitis at\u00f3pica. La disposici\u00f3n gen\u00e9tica es para toda la vida. Contrariamente a la creencia popular, s\u00f3lo una proporci\u00f3n relativamente peque\u00f1a de ni\u00f1os sigue teniendo factores desencadenantes relevantes, como alergias alimentarias o de otro tipo, u otros desencadenantes. No obstante, el pron\u00f3stico de la dermatitis at\u00f3pica es bueno y en tres cuartas partes de los casos los s\u00edntomas se resuelven antes de los diez a\u00f1os. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La dermatitis at\u00f3pica (sin\u00f3nimo: eccema at\u00f3pico, “neurodermatitis”, eccema end\u00f3geno) es una enfermedad inflamatoria, cr\u00f3nica o recidivante de la piel asociada al picor, que suele darse en familias con otras enfermedades at\u00f3picas (asma bronquial y\/o rinoconjuntivitis al\u00e9rgica). Surge de una disfunci\u00f3n gen\u00e9ticamente determinada de la barrera epid\u00e9rmica y no es principalmente una reacci\u00f3n al\u00e9rgica. La dermatitis at\u00f3pica es una de las enfermedades infantiles m\u00e1s comunes. Hasta el 20% de todos los ni\u00f1os y alrededor del 1-3% de los adultos est\u00e1n afectados [1]. Las mutaciones de importantes prote\u00ednas estructurales de la piel (como la filagrina) son cruciales para la gravedad de la dermatitis at\u00f3pica y tambi\u00e9n se asocian a una mayor tendencia a la atopia (asma al\u00e9rgica, alergia a los cacahuetes) y a una mayor susceptibilidad a las infecciones (infecci\u00f3n por herpes). Aproximadamente el 10% de todos los individuos de origen europeo son portadores heterocigotos de una mutaci\u00f3n de p\u00e9rdida de funci\u00f3n en el gen de la filagrina. La prevalencia de mutaciones del gen de la filagrina en pacientes con dermatitis at\u00f3pica se sit\u00faa entre el 20 y el 50%. M\u00e1s com\u00fan es la alteraci\u00f3n del n\u00famero de copias de los segmentos del gen que codifican la filagrina, y la disminuci\u00f3n de la expresi\u00f3n de la filagrina es detectable en casi todos los casos moderados a graves de dermatitis at\u00f3pica [2, 3]. La reducci\u00f3n de la filagrina en la piel conduce a un defecto de la barrera cut\u00e1nea con una mayor p\u00e9rdida de agua a trav\u00e9s de la piel y una mayor penetraci\u00f3n transcut\u00e1nea del al\u00e9rgeno. El resultado es una piel seca y una tendencia a las t\u00edpicas reacciones inflamatorias eccematosas.<\/p>\n

Otros factores desencadenantes (Tab. 1) <\/strong>pueden empeorar el eccema, pero no son la causa del eccema at\u00f3pico. Evitar estos desencadenantes conduce en el mejor de los casos a una mejor\u00eda, pero casi nunca a la curaci\u00f3n del eccema. No obstante, los padres suelen vincular sus expectativas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas al hecho de que se pueda encontrar y eliminar un factor y, por tanto, se produzca la curaci\u00f3n de la enfermedad. Esto a menudo conduce a dietas muy restrictivas, a veces peligrosas para la salud, o al rechazo de las vacunas.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Vacunas<\/h2>\n

La incidencia de la dermatitis at\u00f3pica es la misma en los ni\u00f1os vacunados que en los no vacunados. La no vacunaci\u00f3n injustificada de los ni\u00f1os con eczema conlleva un riesgo adicional. Los ni\u00f1os con eccema at\u00f3pico grave deber\u00edan incluso recibir un calendario de vacunaci\u00f3n ampliado con la vacunaci\u00f3n contra la varicela a partir del 12\u00ba mes de vida (mayor riesgo de infecciones bacterianas de la piel y los tejidos blandos y tendencia a la formaci\u00f3n de cicatrices debido a la alteraci\u00f3n de la barrera) (Recomendaci\u00f3n calendario de vacunaci\u00f3n suizo 2012, FOPH: Vacunaci\u00f3n contra la varicela de los ni\u00f1os no inmunes con eccema at\u00f3pico grave a partir del 12\u00ba mes).<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/h2>\n

Especialmente en los primeros meses de vida, a menudo no es posible diferenciar entre el eccema seborreico y el eccema at\u00f3pico cuando el eccema est\u00e1 presente. A menudo, los s\u00edntomas caracter\u00edsticos de la dermatitis at\u00f3pica (sobre todo el picor) no aparecen hasta el tercer mes de vida. En los lactantes, la cabeza y la piel facial se ven afectadas predominantemente (Fig. 1<\/strong> ). A menudo hay eczema de mejillas exudativo, en parte sobreinfectado por bacterias. El tronco del cuerpo y los lados extensores de las extremidades tambi\u00e9n pueden verse afectados. En el curso posterior, se afectan preferentemente las grandes curvas (Fig. 2)<\/strong>, aunque en principio otras zonas del tronco, las extremidades y la cabeza tambi\u00e9n pueden mostrar eccema.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

En la adolescencia y la edad adulta temprana, el cuello y la cara, as\u00ed como la zona mano-pie, se ven cada vez m\u00e1s afectados si la dermatitis at\u00f3pica persiste o reaparece. Una variante de la dermatitis at\u00f3pica que se da en alrededor del 10-15% de los ni\u00f1os es el eccema at\u00f3pico numular (Fig. 3)<\/strong>. Las lesiones numulares suelen ser m\u00e1s resistentes a la terapia que el eccema areal t\u00edpico.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Desde el principio, se produce una colonizaci\u00f3n con Staphylococcus aureus en la piel da\u00f1ada por la barrera (90-100% de todos los ni\u00f1os con dermatitis at\u00f3pica, frente al 20-25% de los ni\u00f1os sanos). Las toxinas estafiloc\u00f3cicas conducen directamente a un empeoramiento del eczema. Especialmente en la zona de la cabeza y sobre todo en ni\u00f1os muy peque\u00f1os, tambi\u00e9n pueden desarrollarse eccema impetiginizado exudativo y pioderma.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Un diagn\u00f3stico alergol\u00f3gico no es fundamentalmente necesario, sobre todo en la infancia. Especialmente en los beb\u00e9s alimentados exclusivamente con leche materna, no suele tener consecuencias. Si el eccema se resuelve bien con una terapia espec\u00edfica b\u00e1sica y temporal optimizada, tambi\u00e9n se puede prescindir de otros diagn\u00f3sticos de laboratorio.<\/p>\n

Sin embargo, los diagn\u00f3sticos de laboratorio y alergol\u00f3gicos son en principio \u00fatiles en caso de indicios de una reacci\u00f3n al\u00e9rgica de tipo inmediato (como edema, urticaria o v\u00f3mitos tras la ingesta de alimentos\/contacto con al\u00e9rgenos) y en caso de eccema moderado y grave con una necesidad elevada a largo plazo de terapia antiinflamatoria (IgE total, \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico, dependiendo de la edad, al\u00e9rgenos alimentarios y ambientales y posiblemente otros seg\u00fan el historial m\u00e9dico).<\/p>\n

La determinaci\u00f3n de IgE frente a al\u00e9rgenos ambientales (sx1) es \u00fatil cuando factores que pueden determinarse a partir de la historia cl\u00ednica, como la estaci\u00f3n del polen, la \u00e9poca invernal (\u00e1caros del polvo dom\u00e9stico) o el contacto con animales dom\u00e9sticos, provocan exacerbaciones de la dermatitis at\u00f3pica.<\/p>\n

Adem\u00e1s, los ni\u00f1os con dermatitis at\u00f3pica y la di\u00e1tesis at\u00f3pica asociada tienen un mayor riesgo de desarrollar alergias a los inhalantes (fiebre del heno, asma al\u00e9rgica) y\/o alergias alimentarias parcialmente asociadas (por ejemplo, alergias alimentarias asociadas al polen de abedul a las frutas crudas de hueso y con hueso o al apio) al mismo tiempo o especialmente m\u00e1s tarde. Los ni\u00f1os con IgE espec\u00edfica elevada frente a al\u00e9rgenos ambientales tambi\u00e9n requieren un asesoramiento especial en su posterior elecci\u00f3n de ocupaci\u00f3n. Algunas profesiones como panadero, florista o cuidador de animales no son adecuadas para ellos debido al mayor riesgo de rinitis al\u00e9rgica o asma.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico diferencial de la dermatitis at\u00f3pica en la infancia incluye el eccema seborreico (especialmente en lactantes), la sarna, la dermatitis de contacto, la psoriasis y la histiocitosis de c\u00e9lulas de Langerhans. Una posible carencia de zinc tambi\u00e9n puede provocar cambios eccematosos, especialmente en la zona periorificial.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

El objetivo de la terapia (Tab. 2 <\/strong>) es lograr la ausencia total de s\u00edntomas y el control sostenido de nuevos brotes de eccema. S\u00f3lo despu\u00e9s de que la inflamaci\u00f3n\/el eccema se haya curado podr\u00e1 mantenerse intacta de forma \u00f3ptima la barrera epid\u00e9rmica con la ayuda de una terapia b\u00e1sica. En lo que respecta a un buen pron\u00f3stico con prevenci\u00f3n de una cronificaci\u00f3n del eccema, el principio rector “no tolerar el eccema”  es fundamental y est\u00e1 indicado un tratamiento proactivo. La terapia se basa en los siguientes principios [4]:<\/p>\n

    \n
  • Restauraci\u00f3n de la barrera epid\u00e9rmica mediante una terapia b\u00e1sica adaptada (limpieza de la piel y cuidados hidratantes)<\/li>\n
  • Profilaxis y tratamiento de la sobreinfecci\u00f3n cut\u00e1nea mediante una terapia b\u00e1sica adaptada que incluya una limpieza regular de la piel y una terapia local antiinflamatoria (antis\u00e9pticos, antibi\u00f3ticos si es necesario, corticosteroides).<\/li>\n
  • Terapia antiinflamatoria constante con el objetivo de curar r\u00e1pidamente los brotes de eczema y prevenir nuevos brotes.<\/li>\n<\/ul>\n

    \"\"<\/p>\n

    Terapia b\u00e1sica<\/h2>\n

    La terapia b\u00e1sica consiste en medidas de limpieza y productos de cuidado hidratantes adaptados al estadio, la localizaci\u00f3n del eccema y la edad del ni\u00f1o.<\/p>\n

    Cuanto m\u00e1s peque\u00f1os sean los ni\u00f1os, m\u00e1s importante es la limpieza regular y la hidrataci\u00f3n de la piel mediante ba\u00f1os diarios tibios con un aditivo de aceite. Los ni\u00f1os mayores tambi\u00e9n pueden ducharse con aceite o con agentes hidratantes suaves para la piel (por ejemplo, syndets). El ba\u00f1o y la ducha eliminan los restos de pomada y contrarrestan la colonizaci\u00f3n microbiana desfavorable de la piel. Durante los primeros diez a quince minutos tras el ba\u00f1o, tambi\u00e9n se produce una mejor absorci\u00f3n de las sustancias aplicadas t\u00f3picamente en la epidermis [5].<\/p>\n

    Si hay tendencia a las sobreinfecciones bacterianas, el ba\u00f1o o la ducha pueden complementarse con una loci\u00f3n antis\u00e9ptica para el lavado de la piel. Como alternativa, pueden mezclarse antis\u00e9pticos (por ejemplo, triclos\u00e1n al 1-2%) en los productos de cuidado. El producto que se utilice para la terapia b\u00e1sica debe determinarse individualmente; especialmente el contenido en l\u00edpidos puede adaptarse a la sequedad de la piel. Los productos externos deben contener el menor n\u00famero posible de fragancias, conservantes o emulsionantes. Para conseguir un efecto rehidratante adicional, se pueden a\u00f1adir sustancias como glicerina o urea a los productos base. La urea puede causar un efecto temporal de ardor (“escozor”) en la piel, especialmente en beb\u00e9s y ni\u00f1os peque\u00f1os, por lo que lo ideal es utilizarla s\u00f3lo a partir de la edad preescolar.<\/p>\n

    Terapia espec\u00edfica<\/h2>\n

    Los corticosteroides t\u00f3picos se han utilizado en la terapia local de la dermatitis at\u00f3pica durante m\u00e1s de 50 a\u00f1os y existe un amplio abanico de experiencia y seguridad. Los efectos secundarios de una terapia t\u00f3pica aplicada correctamente son extremadamente raros y no tienen nada en com\u00fan con los efectos secundarios de los preparados de esteroides internos conocidos por algunos pacientes\/padres. Cualquier atrofia cut\u00e1nea, el desarrollo de estr\u00edas o el acn\u00e9 esteroideo pueden evitarse casi siempre mediante el uso correcto de los preparados. Al prescribir estos preparados, la “charla sobre la cortisona” con los padres es, sin embargo, inevitable. Deben abordarse las siguientes cuestiones:<\/p>\n

      \n
    • Diferencias generales de los corticosteroides sist\u00e9micos\/t\u00f3picos<\/li>\n
    • Diferentes clases de potencia (de la clase I d\u00e9bil a la clase IV m\u00e1s fuerte) de los preparados t\u00f3picos (nota: el porcentaje de concentraci\u00f3n de esteroides s\u00f3lo es importante para las diferencias de potencia de una misma sustancia, pero no dice nada sobre la clase de potencia de los diferentes corticosteroides); ventajas de los llamados “esteroides blandos” (corticosteroides no fluorados).<\/li>\n
    • Aspectos de seguridad a largo plazo gracias a d\u00e9cadas de experiencia<\/li>\n
    • Importancia y seguridad de la aplicaci\u00f3n a intervalos<\/li>\n
    • Estrategia de terapia proactiva para un mejor pron\u00f3stico y prevenci\u00f3n de la cronicidad del eczema.<\/li>\n<\/ul>\n

      Para el tratamiento t\u00f3pico de la dermatitis at\u00f3pica, los esteroides t\u00f3picos de las clases II y III est\u00e1n especialmente recomendados en ni\u00f1os (las clases I y II en lactantes peque\u00f1os). Un tratamiento una vez al d\u00eda es suficiente (formaci\u00f3n de dep\u00f3sito de los esteroides t\u00f3picos en el estrato c\u00f3rneo), lo ideal es hacerlo por la noche despu\u00e9s del ba\u00f1o.<\/p>\n

      Para los episodios agudos de dermatitis at\u00f3pica, se recomienda una terapia intensiva mediante un tratamiento durante cinco d\u00edas consecutivos, seguido de una pausa de dos d\u00edas. Dependiendo de la gravedad del eccema, estos ciclos deben repetirse varias veces (por ejemplo, 2-4\u00d7). Si la piel mejora, puede entonces reducirse a una terapia a intervalos. En este caso, se aplican esteroides t\u00f3picos en las zonas principalmente afectadas durante dos o tres d\u00edas de tratamiento (consecutivos) a la semana.<\/p>\n

      Excepto en el caso de un eccema muy leve que se cura por completo en pocos d\u00edas, los corticosteroides t\u00f3picos no deben suspenderse bruscamente, sino que deben retirarse poco a poco reduciendo la duraci\u00f3n de su uso a, por ejemplo, dos d\u00edas por semana (terapia de intervalos). De este modo se evitan los indeseados rebotes y la reaparici\u00f3n del eccema.<\/p>\n

      Nota: Al iniciar la terapia, debe elegirse un preparado de cortisona suficientemente fuerte para lograr la curaci\u00f3n lo antes posible. Al reducir la terapia, debe utilizarse el mismo preparado que en la terapia a intervalos (pero sin cambiar a un preparado m\u00e1s d\u00e9bil).<\/p>\n

      En el caso de ataques frecuentes de eccema, esta terapia de intervalo tambi\u00e9n puede continuarse durante unos meses en el sentido de una terapia proactiva cuando el eccema ya est\u00e1 bien controlado. El objetivo del tratamiento proactivo es evitar que se produzcan nuevos brotes de eczema en primer lugar y lograr as\u00ed una estabilizaci\u00f3n y curaci\u00f3n a m\u00e1s largo plazo de la dermatitis at\u00f3pica.<\/p>\n

      Los inhibidores de la calcineurina inhiben la activaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T e intervienen espec\u00edficamente en el proceso inflamatorio del eccema at\u00f3pico. El pimecrolimus (crema<\/sup> Elidel\u00ae) y el tacrolimus (<\/sup>pomada Protopic\u00ae<\/sup>) han demostrado su eficacia en ni\u00f1os [6]. La potencia de la crema Elidel\u00ae corresponde aproximadamente a un esteroide t\u00f3pico de clase I, la de la pomada Protopic\u00ae<\/sup> 0,1% a un esteroide de clase II. En comparaci\u00f3n con los corticosteroides t\u00f3picos, no existe riesgo de atrofia cut\u00e1nea con los inhibidores de la calcineurina, especialmente con el uso a largo plazo. Por ello, est\u00e1n especialmente indicados para las zonas problem\u00e1ticas (cara, zonas intertriginosas, anogenitales).<\/p>\n

      La terapia proactiva tambi\u00e9n puede llevarse a cabo con inhibidores de la calcineurina. Los preparados est\u00e1n aprobados para su uso a partir de los tres a\u00f1os y, en principio, como terap\u00e9utica de segunda l\u00ednea. Sin embargo, debido al mayor riesgo de efectos secundarios de los esteroides, estos preparados son especialmente buenos para el control y la curaci\u00f3n satisfactorios a largo plazo en lactantes y ni\u00f1os peque\u00f1os con eccema persistente de p\u00e1rpados, mejillas y perioral.<\/p>\n

      El efecto indeseable es principalmente una sensaci\u00f3n de quemaz\u00f3n que se produce unos minutos despu\u00e9s de la aplicaci\u00f3n de los preparados, pero esto ocurre principalmente en el eccema agudo y se observa con mucha menos frecuencia en ni\u00f1os que en adultos. Para los hallazgos inflamatorios agudos, se recomienda un tratamiento previo a corto plazo con un esteroide t\u00f3pico. Guardar los inhibidores de la calcineurina en el frigor\u00edfico tambi\u00e9n puede reducir en parte la sensaci\u00f3n de quemaz\u00f3n.<\/p>\n

      Bas\u00e1ndonos en experiencias anteriores, el temor a un posible aumento del riesgo oncog\u00e9nico por el uso a largo plazo de inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina no puede corroborarse con casos concretos [7]. Sin embargo, para tener en cuenta un posible efecto inmunosupresor adicional en combinaci\u00f3n con la exposici\u00f3n a la luz UV, estos preparados deben utilizarse preferentemente por la noche y acompa\u00f1arse de medidas adecuadas de protecci\u00f3n solar.<\/p>\n

      Debido al efecto inmunorreductor especialmente sobre las c\u00e9lulas T, las infecciones cut\u00e1neas como una infecci\u00f3n por herpes simple o la existencia de verrugas dell (Mollusca contagiosa) o verrugas por VPH durante la infecci\u00f3n aguda son una contraindicaci\u00f3n para el uso de Protopic\u00ae<\/sup> o Elidel\u00ae<\/sup>.<\/p>\n

      Medidas complementarias<\/h2>\n

      Pueden a\u00f1adirse tejidos especiales (por ejemplo, Derma Silk\u00ae, un tejido de seda antimicrobiano) para apoyar la terapia b\u00e1sica. Se llevan principalmente como pijama o ropa interior y conllevan una protecci\u00f3n cut\u00e1nea adicional y la reducci\u00f3n de microorganismos en la piel y, por tanto, una mejora del estado de la piel y una reducci\u00f3n del picor.<\/p>\n

      Pueden utilizarse antihistam\u00ednicos para tratar el picor. Los antihistam\u00ednicos sedantes como el dimetindeno (Feniallerg\u00ae<\/sup>) s\u00f3lo deben utilizarse en lactantes y\/o por la noche. En ni\u00f1os mayores, se recomiendan antihistam\u00ednicos no sedantes como la desloratadina (Aerius\u00ae<\/sup>, aprobado a partir de los 6 meses) o la levocetirizina (Xyzal\u00ae<\/sup>, aprobado a partir de los 24 meses) durante el d\u00eda. El alivio del picor puede apoyarse con medidas adicionales como la aplicaci\u00f3n de aditivos que alivien el picor (por ejemplo, polidocanol al 5%) en la terap\u00e9utica b\u00e1sica t\u00f3pica.<\/p>\n

      Conclusi\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/h2>\n

      La causa de la dermatitis at\u00f3pica es un defecto de la barrera cut\u00e1nea determinado gen\u00e9ticamente. Diversos factores desencadenantes tambi\u00e9n pueden influir en la gravedad y la frecuencia de los brotes de eccema, pero no son la causa de la enfermedad. Las medidas terap\u00e9uticas b\u00e1sicas sirven principalmente para estabilizar de forma permanente la barrera cut\u00e1nea y la profilaxis de nuevos ataques de eccema. En este caso, debe tratarse toda la piel y esta terapia debe continuarse especialmente en los periodos libres de s\u00edntomas. Los cambios inflamatorios de la piel suelen requerir una terapia antiinflamatoria adaptada (corticosteroides t\u00f3picos y, si es necesario, inhibidores de la calcineurina). Actualmente existen pruebas de que la terapia proactiva temprana del eccema con restauraci\u00f3n de la barrera cut\u00e1nea contrarresta el desarrollo de alergias.<\/p>\n

      Los pacientes y sus padres deben conocer bien su enfermedad a medida que progresa. Para abordar las m\u00faltiples cuestiones relativas a la nutrici\u00f3n y el tratamiento de la piel, lo ideal son cursos de formaci\u00f3n interdisciplinarios para los afectados (los ni\u00f1os y sus padres), adem\u00e1s de un tiempo de consulta suficiente con un m\u00e9dico con experiencia en dermatolog\u00eda pedi\u00e1trica. Varios centros ofrecen ciclos de formaci\u00f3n de este tipo (por ejemplo, www.aha.ch, Centro Suizo de Alergia). Adem\u00e1s de la formaci\u00f3n profesional, los participantes tambi\u00e9n pueden beneficiarse de los intercambios con otras personas afectadas.<\/p>\n

      Bibliograf\u00eda del editor<\/em><\/p>\n

      Dr. Marc Pleimes<\/strong><\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2013; 23(1): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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