{"id":348015,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/los-primeros-estudios-muestran-resultados-alentadores\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"los-primeros-estudios-muestran-resultados-alentadores","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/los-primeros-estudios-muestran-resultados-alentadores\/","title":{"rendered":"Los primeros estudios muestran resultados alentadores"},"content":{"rendered":"

El principal problema de la angioplastia es la estenosis recurrente, un gran porcentaje de la cual se debe al desarrollo de hiperplasia neointimal (HIN). Esto puede suprimirse eficazmente aplicando f\u00e1rmacos antiproliferativos a los stents y balones. Los estudios iniciales sobre el tema muestran resultados alentadores, y se espera que nuevos ensayos aleatorios proporcionen m\u00e1s informaci\u00f3n sobre los posibles efectos secundarios, la selecci\u00f3n de pacientes y tambi\u00e9n sobre la relaci\u00f3n coste-beneficio.<\/strong><\/p>\n

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Numerosos estudios epidemiol\u00f3gicos que utilizan t\u00e9cnicas de exploraci\u00f3n objetivas muestran una prevalencia de la enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) del 3-10% y del 15-20% a partir de los 70 a\u00f1os. Cl\u00ednicamente, la PAOD se presenta por etapas, desde pacientes asintom\u00e1ticos hasta la isquemia cr\u00edtica de las extremidades (ICM). Tras el diagn\u00f3stico de CLI, el 30% de los pacientes sufre una amputaci\u00f3n en el primer a\u00f1o, el 20% tiene dolor persistente y ulceraci\u00f3n [1]. La tasa de mortalidad a un a\u00f1o en este caso es del 20%, siendo los eventos cardiacos y cerebrales los que dominan el destino de los pacientes. La revascularizaci\u00f3n es, por tanto, un objetivo terap\u00e9utico primordial. El \u00e9xito t\u00e9cnico de la angioplastia transluminal percut\u00e1nea (ATP) suele ser muy elevado. Para acontecimientos agudos como las disecciones que limitan el flujo y el “retroceso el\u00e1stico” de la arteria, la endopr\u00f3tesis ofrece una soluci\u00f3n mec\u00e1nica en el sentido de un soporte del vaso. El principal problema del m\u00e9todo es la aparici\u00f3n de estenosis recurrentes, que se dan en un 30-50%\/a\u00f1o dependiendo de la longitud y la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n. La principal causa de estenosis recurrente es el desarrollo de hiperplasia neointimal (HIN). Esto puede suprimirse eficazmente mediante la aplicaci\u00f3n t\u00f3pica de f\u00e1rmacos antiproliferativos. En la angioplastia coronaria percut\u00e1nea, este concepto se aplica con \u00e9xito desde hace casi una d\u00e9cada y est\u00e1 ampliamente respaldado por varios ensayos aleatorizados. En cambio, las pruebas de este m\u00e9todo en la zona de flujo perif\u00e9rico son significativamente inferiores. Ya se public\u00f3 un art\u00edculo de revisi\u00f3n sobre el tema en VASA 02\/2012 [2]. A continuaci\u00f3n se a\u00f1aden los resultados del estudio actual.<\/p>\n

Estenosis recurrente tras angioplastia<\/h2>\n

La NIH es el resultado de una cascada vasoproliferativa que comienza en un traumatismo vascular por ATP con da\u00f1o endotelial y activaci\u00f3n plaquetaria. Los complejos mecanismos bioqu\u00edmicos implicados en el desarrollo de los NIH a\u00fan no se comprenden del todo. Acontecimientos secundarios como el estr\u00e9s oxidativo y la inflamaci\u00f3n provocan la expresi\u00f3n de diversas metaloproteinasas de la matriz (MMP) a trav\u00e9s de un aumento de los radicales libres, que contribuyen a la degradaci\u00f3n del col\u00e1geno y la elastina de la pared arterial y permiten as\u00ed la migraci\u00f3n de las c\u00e9lulas hacia la \u00edntima vascular. El paradigma de que estas c\u00e9lulas son \u00fanicamente c\u00e9lulas musculares lisas vasculares que han perdido la expresi\u00f3n de desmina y la contractilidad y ahora expresan vimentina ha sido cuestionado por investigaciones de varios grupos. Se ha demostrado que tras una angioplastia coronaria o una cirug\u00eda de bypass, los fibroblastos tambi\u00e9n migran desde la adventicia a trav\u00e9s de la media hacia la \u00edntima y adquieren la expresi\u00f3n de SMA (“actina de m\u00fasculo liso”) y se transforman as\u00ed en miofibroblastos [3\u20135]. Tras la ATP de las derivaciones de di\u00e1lisis, tambi\u00e9n se detectaron c\u00e9lulas musculares lisas y c\u00e9lulas endoteliales derivadas de c\u00e9lulas madre circulantes procedentes de la m\u00e9dula \u00f3sea [6]. Desde el punto de vista terap\u00e9utico, se est\u00e1 creando aqu\u00ed una base prometedora para nuevos enfoques terap\u00e9uticos.<\/p>\n

Una vez en la \u00edntima vascular, los miofibroblastos proliferan y sintetizan prote\u00ednas de la matriz extracelular. Este proceso suele terminar unos tres o cuatro meses despu\u00e9s del traumatismo vascular en una capa celular neointimal que, dependiendo de su grosor, puede constre\u00f1ir la luz del vaso hasta tal punto que se produzca una estenosis recurrente. La aplicaci\u00f3n de f\u00e1rmacos inhibidores del ciclo celular antiproliferativo en balones y stents (paclitaxel, sirolimus, everolimus) suprime eficazmente la formaci\u00f3n de la capa neointimal. La administraci\u00f3n t\u00f3pica permite altas concentraciones locales del f\u00e1rmaco sin causar potencialmente efectos secundarios sist\u00e9micos.<\/p>\n

El sirolimus (rapamicina) es un macr\u00f3lido natural con efectos inmunosupresores. Es capaz de aumentar la concentraci\u00f3n de la prote\u00edna inhibidora del ciclo celular p27, que inhibe la transici\u00f3n de la fase G1 a la fase S de la c\u00e9lula. El everolimus, que es un derivado del sirolimus, tiene el mismo mecanismo de acci\u00f3n. La sustancia activa  Paclitaxel (PTX) se aisl\u00f3 originalmente de la corteza del tejo del Pac\u00edfico (Taxus brevifolia). Recientemente, se puede sintetizar parcialmente a partir del tejo europeo. El paclitaxel se une irreversiblemente a la beta-tubulina e impide as\u00ed la degradaci\u00f3n de los microt\u00fabulos, por lo que la c\u00e9lula ya no puede dividirse mit\u00f3ticamente. El paclitaxel es altamente lipof\u00edlico, por lo que se absorbe r\u00e1pidamente en la pared vascular.<\/p>\n

Situaci\u00f3n del estudio<\/h2>\n

En los estudios sobre los stents liberadores de f\u00e1rmacos (DES) y los balones recubiertos de f\u00e1rmacos (DCB), se hace una distinci\u00f3n general entre las aplicaciones en las arterias femoropopl\u00edteas (tabla 1)<\/strong> y en las correspondientes arterias m\u00e1s estrechas por debajo de la rodilla (BTK) (tabla 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Los estudios SIROCCO se realizaron en 2002 y 2002 respectivamente. En 2006, se compar\u00f3 aleatoriamente un stent liberador de sirolimus frente al mismo stent sin recubrimiento en el tratamiento de la arteria femoral superficial [7, 8]. Despu\u00e9s de dos a\u00f1os, no se encontraron diferencias en la aparici\u00f3n de estenosis recurrentes, posiblemente debido a que la concentraci\u00f3n de sirolimus era demasiado baja (90 \u03bcg\/cm2<\/sup>). El reciente estudio prospectivo, aleatorizado y multic\u00e9ntrico sobre el stent ZilverPTX\u00ae<\/sup> compar\u00f3 un stent de nitinol liberador de paclitaxel (3 \u03bcg\/mm2<\/sup>) con la angioplastia simple con bal\u00f3n (POBA) y el mismo stent met\u00e1lico sin recubrimiento (BMS) en 479 pacientes. El estudio se dise\u00f1\u00f3 para cinco a\u00f1os, y los resultados provisionales se comunicaban continuamente en los congresos: Actualmente, despu\u00e9s de tres a\u00f1os, el stent recubierto muestra una clara superioridad estad\u00edsticamente significativa en permeabilidad primaria (= “ausencia angiogr\u00e1fica o d\u00faplex ecogr\u00e1fica de estenosis recurrente”) del 70,7% frente al 49,1% (presentado en VIVA 2012, Las Vegas).<\/p>\n

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En principio, en el tratamiento de lesiones vasculares es deseable que no haya que dejar ning\u00fan material extra\u00f1o, como un stent. El concepto DCB tiene esto en cuenta. En el ensayo THUNDER, existe una ventaja significativa para la DCB con respecto a la tasa de reintervenci\u00f3n (“revascularizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n diana”, TLR) incluso despu\u00e9s de cinco a\u00f1os, aunque s\u00f3lo con lesiones vasculares cortas (Curso de Intervencionismo de Leipzig 2012). La cuesti\u00f3n clave sigue siendo si tambi\u00e9n hay un lugar para el DCB en las lesiones largas y muy calcificadas. Est\u00e1n en marcha estudios que investigan la BCD junto con otras tecnolog\u00edas como la aterectom\u00eda, as\u00ed como toda una serie de estudios sobre la BCD en uso primario (Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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El uso de la tecnolog\u00eda de liberaci\u00f3n de f\u00e1rmacos en el segmento arterial infrapopl\u00edteo requiere una consideraci\u00f3n aparte. Los pacientes con isquemia cr\u00edtica de las extremidades suelen presentar obstrucciones m\u00faltiples de las arterias de la parte inferior de la pierna, como ocurre en los diab\u00e9ticos y en los pacientes con insuficiencia renal grave. Asegurando al menos un vaso abierto al pie (“flujo en l\u00ednea recta”), deber\u00eda mejorarse la cicatrizaci\u00f3n de la herida y reducirse la tasa de amputaciones. Sin embargo, la angioplastia s\u00f3lo en las arterias de la parte inferior de la pierna produce a menudo un resultado de dilataci\u00f3n insuficientemente bueno, entre otras cosas por la longitud de las oclusiones de los vasos. La disecci\u00f3n y el retroceso suelen producirse aqu\u00ed, lo que puede provocar una oclusi\u00f3n precoz en las arterias de calibre fino.<\/p>\n

Scheinert et al. fueron los primeros en insertar un stent coronario liberador de f\u00e1rmacos por v\u00eda infrapopl\u00edtea en 30 pacientes en 2006. Despu\u00e9s de seis meses, no se encontr\u00f3 ni una sola estenosis recurrente [15]. El ensayo YUKON-BTK lo aleatoriz\u00f3 a un stent liberador de sirolimus y tambi\u00e9n hall\u00f3 una superioridad estad\u00edsticamente significativa del DES en permeabilidad primaria (81% frente a 56%, p=0,004) [12]. Otros ensayos aleatorizados publicados sobre el tema incluyen DESTINY [8] y ACHILLES [14], que tambi\u00e9n encuentran esta paternidad primaria estad\u00edsticamente significativa mejor para el DES.<\/p>\n

Sin embargo, en lo que respecta a los importantes criterios cl\u00ednicos de valoraci\u00f3n de la amputaci\u00f3n y la muerte, la tecnolog\u00eda a\u00fan no aporta ninguna ventaja demostrable, como Rastan et al. en una revisi\u00f3n de los datos agrupados de 1039 pacientes de los estudios mencionados [16].<\/p>\n

Debate<\/h2>\n

Adem\u00e1s de los estudios aleatorizados enumerados anteriormente, existe toda una serie de datos de registro [2]. La interpretaci\u00f3n de los resultados sugiere que el recubrimiento con f\u00e1rmacos, an\u00e1logo a la angioplastia coronaria, es un m\u00e9todo prometedor en el tratamiento de la PAVK. Cada vez hay m\u00e1s pruebas de que la tasa de estenosis recurrente, y por tanto potencialmente de reintervenciones, puede reducirse tanto femoropopl\u00edteamente como infrapopl\u00edteamente. Sin embargo, es prematuro formular un patr\u00f3n oro a partir de esto, sobre todo porque los estudios aleatorizados con los criterios de inclusi\u00f3n no siempre reflejan las condiciones cotidianas habituales. Los resultados de los grandes estudios en curso proporcionar\u00e1n m\u00e1s informaci\u00f3n sobre los posibles efectos secundarios, sobre la selecci\u00f3n adecuada de los pacientes y tambi\u00e9n sobre la relaci\u00f3n coste-beneficio (Tab. 3).<\/strong> Este \u00faltimo requiere una atenci\u00f3n especial, ya que se espera que la reducci\u00f3n potencial de la tasa de reintervenci\u00f3n conlleve una reducci\u00f3n de los costes, como se ha demostrado comparativamente en los estudios de cardiolog\u00eda mediante el uso de SLF. [17].<\/p>\n

No existen datos prospectivos aleatorizados sobre el postratamiento con antiagregaci\u00f3n dual. Seg\u00fan el consenso suizo, la antiagregaci\u00f3n dual se lleva a cabo generalmente durante un mes tras la implantaci\u00f3n perif\u00e9rica del BMS [18]. Debido al retraso en la reendotelizaci\u00f3n tras la implantaci\u00f3n de DES\/DCB, \u00e9sta se lleva a cabo durante m\u00e1s tiempo, de forma an\u00e1loga a la cardiolog\u00eda. En los estudios citados, fue de entre uno y seis meses, dependiendo de la regi\u00f3n vascular tratada.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Norgren L, et al; grupo de trabajo TASC II: J Vasc Surg 2007; 45 Suppl: S5-67.<\/li>\n
  2. Buechel R, Stirnimann A, Zimmer R, Keo H, Groechenig E: VASA 2012; 41(4): 248-261.<\/li>\n
  3. Scott NA, et al: Circulation 1996; 93(12): 2178-2187.<\/li>\n
  4. Shi Y, et al: Circulation 1996; 94(7): 1655-1664.<\/li>\n
  5. Shi Y, et al: Circulation 1997; 95(12): 2684-2693.<\/li>\n
  6. Sata M, et al: Nat Med 2002; 8(4): 403-409.<\/li>\n
  7. Duda SH, et al: Circulation 2002; 106(12): 1505-1509.<\/li>\n
  8. Duda SH, et al: J Endovasc Ther 2006; 13(6): 701-710.<\/li>\n
  9. Dake MD, et al; en nombre de los investigadores de Zilver PTX: Circ Cardiovasc Intervent 2011; 4(5): 495-504.<\/li>\n
  10. Tepe G, et al: NEJM 2008; 358(7): 689-699.<\/li>\n
  11. Werk M, et al: Circulation 2008; 118(13): 1358-1365.<\/li>\n
  12. Rastan A, et al: Eur Heart J 2011; 32: 2274-2281.<\/li>\n
  13. Bosiers M, et al: J Vasc Surg 2012; 55(2): 390-398.<\/li>\n
  14. Scheinert D, et al; ACHILLES Investigators: J Am Coll Cardiol 2012; 60(22): 2290-2295.<\/li>\n
  15. Scheinert D, et al: EuroIntervention 2006; 2(2): 169-174.<\/li>\n
  16. Rastan A, Noory E, Zeller T: Vasa 2012; 2: 90-95.<\/li>\n
  17. Filion KB, et al: Am J Cardiol 2009; 103(3): 338-344.<\/li>\n
  18. J\u00e4ger K, et al: Schweiz Med Forum 2009; 9(39): 690.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2013; 12(1), 15-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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