{"id":348017,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/situacion-de-los-nuevos-anticoagulantes\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"situacion-de-los-nuevos-anticoagulantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/situacion-de-los-nuevos-anticoagulantes\/","title":{"rendered":"Situaci\u00f3n de los nuevos anticoagulantes"},"content":{"rendered":"

En la prevenci\u00f3n primaria y secundaria en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA), tras un largo periodo de monopolio de los antagonistas de la vitamina K (AVK), nuevas sustancias como el dabigatr\u00e1n, el rivaroxab\u00e1n y el apixab\u00e1n han aportado pruebas de igual eficacia. Las nuevas sustancias parecen mostrar claras ventajas sobre los “antiguos” AVK (dosis fija, sin controles de coagulaci\u00f3n, menos interacciones con alimentos y otros f\u00e1rmacos). Sin embargo, seg\u00fan los estudios actuales, ninguna de las nuevas sustancias tiene una ventaja clara sobre las dem\u00e1s.<\/strong><\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 pacientes son candidatos a la prevenci\u00f3n primaria o secundaria en la FVC para los nuevos anticoagulantes orales? Desde el punto de vista actual, se trata de pacientes con FRCV cuyo ajuste a un INR terap\u00e9utico resulta dif\u00edcil con AVK o que no desean una toma de muestras de sangre peri\u00f3dica o cuya implantaci\u00f3n es dif\u00edcil (por ejemplo, larga distancia hasta el m\u00e9dico m\u00e1s cercano). Esto tambi\u00e9n puede aplicarse a los pacientes tras un ictus debido a una fibrilaci\u00f3n auricular.<\/strong><\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 pacientes (siguen) recibiendo AVK? No existe ninguna indicaci\u00f3n para cambiar a una de las nuevas sustancias a los pacientes que han estado estables durante a\u00f1os bajo tratamiento con AVK y, en particular, tienen valores de INR estables dentro del intervalo terap\u00e9utico. Adem\u00e1s, la terapia con AVK seguir\u00e1 siendo necesaria en pacientes con insuficiencia renal grave o en pacientes que requieran terapia con un f\u00e1rmaco que interact\u00fae con los nuevos ACO (por ejemplo, el ketoconazol) o que tengan otra indicaci\u00f3n para el AVK (por ejemplo, una sustituci\u00f3n mec\u00e1nica de la v\u00e1lvula cardiaca).<\/strong><\/p>\n

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La prevalencia global de la fibrilaci\u00f3n auricular (FA) es del 0,4-1% en la poblaci\u00f3n, lo que la convierte en la arritmia cardiaca m\u00e1s com\u00fan en adultos, con una prevalencia que aumenta del <1% en los menores de 60 a\u00f1os al 8% aproximadamente en los mayores de 80 a\u00f1os [1]. El ictus cerebral es una complicaci\u00f3n temida de la FVC. El riesgo de ictus se multiplica por 5 con la fibrilaci\u00f3n auricular, independientemente de otros factores de riesgo [2].<\/p>\n

Evitar la formaci\u00f3n de trombos es la estrategia terap\u00e9utica central para la prevenci\u00f3n primaria y secundaria del ictus en pacientes con FVC. Para ello, se han utilizado durante d\u00e9cadas los anticoagulantes orales (ACO) del grupo de los antagonistas de la vitamina K (AVK, por ejemplo, warfarina en EE.UU. y fenprocumona o acenocumarol en Europa). Su efecto en la prevenci\u00f3n de los accidentes cerebrovasculares isqu\u00e9micos est\u00e1 demostrado desde principios de los a\u00f1os noventa [3, 4]. Con una reducci\u00f3n del riesgo relativo del 64% y una reducci\u00f3n del riesgo absoluto del 2,7% al a\u00f1o en comparaci\u00f3n con el placebo, se encuentran entre las terapias m\u00e1s eficaces de la historia en la prevenci\u00f3n de acontecimientos emb\u00f3licos cerebrales. 37 pacientes necesitan ser tratados con un AVK para prevenir un ictus [5, 6]. Esto se aplica tanto a la prevenci\u00f3n primaria como a la secundaria.<\/p>\n

Bajo estos aspectos, esta forma de terapia puede considerarse muy exitosa. Sin embargo, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica s\u00f3lo alrededor del 60% de los pacientes que tienen indicaci\u00f3n de un AVK son tratados en consecuencia [7].<\/p>\n

El tratamiento con antagonistas de la vitamina K est\u00e1 asociado a diversos obst\u00e1culos y retos farmacol\u00f3gicos. Es necesario un control continuo de la dosis con medici\u00f3n del efecto anticoagulante (cociente internacional normalizado, INR). El efecto suele ser individualmente impredecible y dependiente de diversos polimorfismos [8, 9]. Las interacciones con otros medicamentos y con los alimentos son problem\u00e1ticas y requieren un ajuste de la dosis. Las enfermedades concomitantes tambi\u00e9n provocan alteraciones en el metabolismo.<\/p>\n

El desarrollo de nuevas sustancias del grupo de los inhibidores orales del factor Xa y la trombina ha proporcionado nuevas opciones en el campo de la anticoagulaci\u00f3n oral. Algunas sustancias han demostrado su efecto en los correspondientes estudios de eficacia y recientemente han sido aprobadas para la profilaxis del tromboembolismo en la fibrilaci\u00f3n auricular en Suiza Una nueva era en la historia de los anticoagulantes orales parece haber comenzado [10]. \u00bfHa muerto el Rey (VKA) [11]? \u00bfYa no necesitamos el AVK [12]? \u00bfQu\u00e9 propiedades tienen las nuevas sustancias? A continuaci\u00f3n, se intentar\u00e1 responder a estas preguntas. Resumimos brevemente la situaci\u00f3n actual del estudio y abordamos los aspectos pr\u00e1cticos.<\/p>\n

Apixaban<\/h2>\n

El apixaban (Eliquis\u00ae<\/sup>) es un inhibidor directo del factor Xa. Se elimina en gran parte por v\u00eda hepatobiliar y alrededor del 25% tambi\u00e9n se excreta por v\u00eda renal [13]. El efecto del apixaban en la prevenci\u00f3n del ictus se prob\u00f3 en dos grandes ensayos cl\u00ednicos.<\/p>\n

En el ensayo ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), 18 201 pacientes con FVC fueron tratados con una dosis de 5 mg de apixaban dos veces al d\u00eda o con warfarina [14, 15]. La tasa de acontecimientos de la variable principal de valoraci\u00f3n (ictus o embolia sist\u00e9mica) tras un periodo medio de observaci\u00f3n de 1,8 a\u00f1os fue del 1,37% en el grupo de apixab\u00e1n y del 1,60% en el grupo de warfarina (HR 0,79, IC 95% 0,66-0,95; p=0,01 para superioridad). Las hemorragias graves se produjeron con una frecuencia significativamente menor desde el punto de vista estad\u00edstico en el grupo de apixab\u00e1n, con un 2,13% al a\u00f1o, que en el grupo de warfarina, con un 3,09% al a\u00f1o (HR 0,69; IC 95%: 0-60-0-80; p<0,001). La mortalidad se redujo en un 11% (HR 0,89; IC 95%: 0,80-0,99; p=0,047).<\/p>\n

En un segundo estudio, el estudio AVERROES (Apixaban frente a \u00e1cido acetilsalic\u00edlico para prevenir el ictus en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular que han fracasado o no son aptos para el tratamiento con antagonistas de la vitamina K), se investig\u00f3 el efecto del apixaban (dosis de 5 mg dos veces al d\u00eda) en comparaci\u00f3n con el \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (AAS) (dosis de 81-324 mg al d\u00eda) en 5599 pacientes, que padec\u00edan FVC y ten\u00edan contraindicaciones para la terapia con warfarina o no estaban dispuestos a recibirla. [16]. El criterio de valoraci\u00f3n primario (ictus o embolia sist\u00e9mica) fue id\u00e9ntico al del estudio ARISTOTLE.<\/p>\n

El Comit\u00e9 de Datos y Seguridad detuvo el ensayo antes de tiempo porque se pudo calcular una clara superioridad del apixaban. El periodo medio de observaci\u00f3n fue de 1,1 a\u00f1os. Se observ\u00f3 un total de 51 acontecimientos finales en el grupo de apixab\u00e1n (1,6% al a\u00f1o) y 113 en el grupo de AAS (3,7% al a\u00f1o) (HR 0,45, IC 95% 0-32-0-62; p<0,001). No hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en las tasas de hemorragia, con 44 casos (11 hemorragias intracerebrales, HIC) en el grupo de apixab\u00e1n (1,4% o 0,4% de HIC al a\u00f1o) frente a 39 (13 HIC) casos en el grupo de AAS (1,2% o 0,4% de HIC al a\u00f1o) (HR para apixab\u00e1n, 1,13, IC 95% 0-74-1,75; p=0,57).<\/p>\n

Dabigatr\u00e1n<\/h2>\n

El etexilato de dabigatr\u00e1n (Prodrug) o dabigatr\u00e1n (Pradaxa\u00ae) es un inhibidor directo de la trombina que est\u00e1 disponible en el mercado europeo desde 2008 y tambi\u00e9n est\u00e1 aprobado en Suiza desde mayo de 2012 para la profilaxis de las embolias en la FVC. El dabigatr\u00e1n se excreta en un 80% aproximadamente por v\u00eda renal y no se metaboliza a trav\u00e9s del CYP3A4. En la UE, el dabigatr\u00e1n est\u00e1 contraindicado en caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml\/min).<\/p>\n

La eficacia del dabigatr\u00e1n se prob\u00f3 en el ensayo RE-LY (Randomised Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) en 18.113 pacientes con FVC y al menos un factor de riesgo adicional de ictus [17]. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en tres brazos de estudio 1:1:1 con dos dosis ciegas de dabigatr\u00e1n (110 mg o 150 mg dos veces al d\u00eda) y un grupo abierto de warfarina (objetivo INR 2,0-3,0). El periodo medio de seguimiento fue de dos a\u00f1os. Los criterios de valoraci\u00f3n primarios fueron el ictus cerebral y la embolia sist\u00e9mica, con evaluaci\u00f3n ciega mediante el m\u00e9todo PROBE (prospectivo aleatorio abierto con evaluaci\u00f3n ciega de los criterios de valoraci\u00f3n). La tasa de acontecimientos del criterio de valoraci\u00f3n primario fue del 1,71% anual en el grupo de warfarina y del 1,54% anual en el grupo de dabigatr\u00e1n 2 x 110 mg (RR 0,90; IC 95%: 0,74-1,10; p<0,001 para la no inferioridad) y 1,11% al a\u00f1o en el grupo de dabigatr\u00e1n 2 x 150 mg (RR 0,65, IC 95% 0,52-0,81; p<0,001 para la superioridad). Las hemorragias graves fueron significativamente menores con un 2,87% al a\u00f1o en el grupo de 110 mg de dabigatr\u00e1n que con un 3,57% al a\u00f1o en el grupo de warfarina (RR 0,80; IC 95%: 0,70-0,93; p=0,003) pero comparables con un 3,32% al a\u00f1o en el grupo de 150 mg de dabigatr\u00e1n (RR 0,93; IC 95%: 0,81-1,07; p=0,31). La tasa de ictus hemorr\u00e1gico fue mayor con warfarina (0,38% al a\u00f1o) que con dabigatr\u00e1n 110 mg (0,12% al a\u00f1o, RR 0,31, IC 95% 0,17-0,56; p<0,001) y tambi\u00e9n con dabigatr\u00e1n 150 mg (0,10% al a\u00f1o, RR 0,26, IC 95% 0,14-0,49; p<0,001). Un an\u00e1lisis de subgrupos para la prevenci\u00f3n secundaria en pacientes con antecedentes de AIT o ictus mostr\u00f3 un resultado comparable al del estudio principal [18].<\/p>\n

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Rivaroxaban<\/h2>\n

Rivaroxaban (Xarelto
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>) es un inhibidor directo del Factor Xa aprobado en Europa por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) desde 2008 para la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirug\u00eda electiva de sustituci\u00f3n de rodilla o cadera. Desde abril de 2012, tambi\u00e9n est\u00e1 aprobado en Suiza para la prevenci\u00f3n del ictus en la fibrilaci\u00f3n auricular no valvular. El rivaroxab\u00e1n tiene una farmacocin\u00e9tica dependiente de la dosis. Un tercio se excreta sin metabolizar en la orina y dos tercios se metabolizan en el h\u00edgado, la mitad de lo cual se excreta por v\u00eda hepatobiliar y la otra mitad por v\u00eda renal. A pesar de una proporci\u00f3n relevante de eliminaci\u00f3n renal, no existe contraindicaci\u00f3n en la insuficiencia renal de leve a moderada (aclaramiento de creatinina 30-79 ml\/min).<\/p>\n

El efecto del rivaroxaban (dosis diaria de 20 mg o 15 mg con un aclaramiento de creatinina de 30-49 ml\/min) se prob\u00f3 en el estudio ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Factor Xa Inhibitor Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) en un dise\u00f1o doble ciego y doble simulaci\u00f3n frente a la warfarina en 14 264 pacientes. [19]Los pacientes recibieron una combinaci\u00f3n del OAK respectivo y del placebo complementario, incluido el placebo. Pruebas regulares de INR en un laboratorio central con valores reales o “ficticios” y el correspondiente ajuste de la medicaci\u00f3n. El criterio de valoraci\u00f3n del estudio era tambi\u00e9n la aparici\u00f3n de un ictus o una embolia sist\u00e9mica. En el an\u00e1lisis por protocolo (PP), este criterio de valoraci\u00f3n se observ\u00f3 en un 1,7% anual en el grupo de rivaroxab\u00e1n y en un 2,2% anual en el grupo de warfarina (HR 0,79; IC 95%: 0-66-0,96; p<0,001 para la no inferioridad). Del mismo modo, en el an\u00e1lisis por intenci\u00f3n de tratar (ITT), el rivaroxab\u00e1n fue no inferior a la warfarina, con un 2,1% de eventos de punto final por a\u00f1o en comparaci\u00f3n con la warfarina, con un 2,4% por a\u00f1o (HR 0,88, IC 95% 0,75-1,03; p<0,001 para la no inferioridad y p = 0,12 para la superioridad). Las hemorragias intracraneales (0,5 frente a 0,7% al a\u00f1o; HR 0,67; IC 95% 0,47-0,93; p=0,02) y mortales (0,2 frente a 0,5% al a\u00f1o; HR 0,50; IC 95% 0,31-0,79; p=0,003) se produjeron con menos frecuencia con rivaroxab\u00e1n. Un an\u00e1lisis de subgrupos en pacientes que ya hab\u00edan sufrido un ictus o un AIT no mostr\u00f3 diferencias de eficacia en comparaci\u00f3n con los pacientes sin tales antecedentes, demostrando as\u00ed una eficacia comparable tanto en la prevenci\u00f3n primaria como secundaria del ictus [20].<\/p>\n

Comparaci\u00f3n de los nuevos anticoagulantes<\/h2>\n

Las tres nuevas sustancias han demostrado no ser inferiores a la warfarina en grandes ensayos aleatorizados. Por desgracia, no existe ning\u00fan estudio que compare directamente las nuevas sustancias. Por lo tanto, se pueden calcular diferentes ventajas y desventajas en cada estudio debido a dise\u00f1os ligeramente distintos, as\u00ed como a poblaciones de estudio diferentes, sin que las cifras absolutas sean comparables entre s\u00ed.<\/p>\n

En la actualidad, no es posible juzgar qu\u00e9 sustancia tiene la mayor eficacia o la mejor relaci\u00f3n beneficio-riesgo. Una indicaci\u00f3n podr\u00eda venir dada por el n\u00famero necesario a tratar (NNT = n\u00famero de pacientes que necesitan ser tratados para prevenir 1 evento), que es de 625 para dabigatr\u00e1n 2 x 110 mg, 172 para dabigatr\u00e1n 2 x 150 mg, 303 para apixab\u00e1n y 200 para rivaroxab\u00e1n. As\u00ed, la dosis alta de dabigatr\u00e1n muestra la mayor eficacia en la profilaxis del ictus, mientras que el apixab\u00e1n muestra la menor tasa de hemorragias. Interesante para el neur\u00f3logo es el hecho de que en el estudio ROCKET-AF (rivaroxab\u00e1n) los pacientes tend\u00edan a estar m\u00e1s enfermos y ten\u00edan una puntuaci\u00f3n CHADS2 m\u00e1s alta (media: 3,5) que en los estudios con apixab\u00e1n y dabigatr\u00e1n (cada uno con una media de aproximadamente 2,0).<\/p>\n

Todos los compuestos han mostrado algunos beneficios comunes y sustanciales en comparaci\u00f3n con los AVK: a) Dosis fijas independientemente de la edad, el sexo y el peso; b) No interact\u00faa con los alimentos y tiene pocas interacciones con otros medicamentos; c) No es necesario controlar el INR; (d) menos riesgos de hemorragia o comparables y, en particular, un menor riesgo de hemorragia intracerebral.<\/p>\n

Preguntas abiertas<\/h2>\n

Control de la coagulaci\u00f3n y trombolisis bajo los nuevos OAKs<\/strong><\/h4>\n

Se plantea un reto importante en relaci\u00f3n con las nuevas sustancias en la situaci\u00f3n de ictus cerebral agudo y la cuesti\u00f3n de la terapia aguda. Mientras que la situaci\u00f3n actual de la coagulaci\u00f3n de los AVK puede determinarse r\u00e1pida y f\u00e1cilmente, incluso con dispositivos port\u00e1tiles, a trav\u00e9s del INR, esta posibilidad no existe actualmente para las nuevas sustancias. Sin embargo, actualmente se est\u00e1n desarrollando an\u00e1lisis de orina para detectar los metabolitos del dabigatr\u00e1n y el rivaroxab\u00e1n en la orina [21]. En el caso del dabigatr\u00e1n, existen pruebas de que los valores normales del tiempo de trombina (TT), el tiempo de trombina parcial activada (aPTT) o el “tiempo de coagulaci\u00f3n de la escarina” indican una situaci\u00f3n normal de la coagulaci\u00f3n [22]. Con el rivaroxab\u00e1n y el apixab\u00e1n se puede medir la actividad del factor Xa espec\u00edfica del compuesto. Parece haber un consenso general en que tomar una de las nuevas sustancias en las \u00faltimas 48 horas es una contraindicaci\u00f3n absoluta para la tromb\u00f3lisis.<\/p>\n

Hemorragias intracerebrales<\/strong><\/h4>\n

Otro problema surge en la situaci\u00f3n de una hemorragia, especialmente en el contexto de una temida hemorragia intracerebral. No existe ning\u00fan ant\u00eddoto espec\u00edfico para ninguna de las nuevas sustancias. Sin embargo, lo que todos tienen en com\u00fan es, por un lado, su corta semivida plasm\u00e1tica y el hecho de que s\u00f3lo inhiben un factor espec\u00edfico de la cascada de la coagulaci\u00f3n y no la producci\u00f3n extensiva de varios factores de coagulaci\u00f3n como los AVK. En los diversos ensayos cl\u00ednicos, se recomend\u00f3 mayoritariamente la administraci\u00f3n de factores de coagulaci\u00f3n, bas\u00e1ndose en parte en los resultados de los modelos precl\u00ednicos de hemorragia.<\/p>\n

Cumplimiento<\/strong><\/h4>\n

Hasta ahora, los pacientes con FVC han estado estrechamente vinculados a su m\u00e9dico de cabecera o tratante debido a la necesidad de controles frecuentes del INR. Esta uni\u00f3n se elimina con la dosis fija de las nuevas sustancias. S\u00f3lo el tiempo dir\u00e1 qu\u00e9 efectos tendr\u00e1 esto en los pacientes en general y, en particular, en su cumplimiento a la hora de tomar su medicaci\u00f3n en ausencia de pruebas qu\u00edmico-laboratoriales de que la est\u00e1n tomando regularmente.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

Tras 60 a\u00f1os de monopolio de los antagonistas de la vitamina K para la prevenci\u00f3n primaria y secundaria en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular, nuevas sustancias han demostrado su eficacia. Aunque las nuevas sustancias muestran claras ventajas sobre los AVK (dosis fija, ausencia de controles de la coagulaci\u00f3n, menos interacciones con los alimentos y otros medicamentos), actualmente no existe ninguna ventaja clara de ninguna de ellas sobre sus competidoras.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 pacientes (siguen) recibiendo AVK?<\/h2>\n

No existe ninguna indicaci\u00f3n para cambiar a los pacientes que han estado estables durante a\u00f1os en tratamiento con AVK y, en particular, tienen valores de INR estables dentro del intervalo terap\u00e9utico, a una de las nuevas sustancias. Estos pacientes tampoco se incluyeron en los estudios. La terapia con AVK tambi\u00e9n seguir\u00e1 siendo necesaria en pacientes con insuficiencia renal grave o en pacientes que requieran terapia con un f\u00e1rmaco que interact\u00fae con los nuevos ACO (por ejemplo, ketoconazol) o que tengan otra indicaci\u00f3n para AVK (por ejemplo, sustituci\u00f3n mec\u00e1nica de una v\u00e1lvula cardiaca).<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 pacientes son candidatos para el nuevo OAK?<\/h2>\n

Los datos del estudio que aqu\u00ed se presentan se refieren exclusivamente a la prevenci\u00f3n primaria y secundaria en la FVC. Para algunas sustancias, existen indicaciones adicionales estrictamente definidas. Desde el punto de vista actual, los candidatos ideales para las nuevas sustancias son los pacientes con FRCV cuyo ajuste a un INR terap\u00e9utico resulta dif\u00edcil con AVK, o que no desean que se les tomen muestras de sangre con regularidad, o a los que les resulta dif\u00edcil hacerlo (por ejemplo, por la larga distancia hasta el m\u00e9dico m\u00e1s cercano). Los estudios actuales no dejan claro si los pacientes en prevenci\u00f3n secundaria tras un ictus o un AIT se benefician de la mayor eficacia. Los pacientes con un mayor riesgo de hemorragia intracerebral tambi\u00e9n podr\u00edan ser candidatos a las nuevas sustancias, aunque tampoco en este caso puede darse una respuesta clara bas\u00e1ndose en la situaci\u00f3n actual del estudio.<\/p>\n

David Seiffge<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
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    CARDIOVASC 2013; n\u00ba 1: 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    En la prevenci\u00f3n primaria y secundaria en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA), tras un largo periodo de monopolio de los antagonistas de la vitamina K (AVK), nuevas sustancias como el…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":31801,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fibrilaci\u00f3n auricular y prevenci\u00f3n secundaria tras un ictus ","footnotes":""},"category":[11478,11328,11552],"tags":[64656,36594,15773,36600,64644,14828,64651,16859],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-348017","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-neurologia","category-rx-es","tag-anticoagulante-es-3","tag-apixaban-es","tag-apoplejia-cerebral","tag-dabigatran-es","tag-disritmia-cardiaca-es","tag-fibrilacion-auricular","tag-formacion-de-trombos","tag-prevencion-secundaria","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 01:47:28","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348017","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=348017"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348017\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/31801"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=348017"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=348017"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=348017"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=348017"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}