{"id":348018,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-prevenir-con-exito-la-trombosis-recurrente\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"como-prevenir-con-exito-la-trombosis-recurrente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-prevenir-con-exito-la-trombosis-recurrente\/","title":{"rendered":"C\u00f3mo prevenir con \u00e9xito la trombosis recurrente"},"content":{"rendered":"<p><strong>No todos los pacientes con tromboembolismo venoso tienen un mayor riesgo de recurrencia. Las personas con alto riesgo se benefician de la anticogulaci\u00f3n continuada. Para calcular el riesgo de trombosis secundaria, deben registrarse los factores de riesgo y calcularse el riesgo absoluto de recurrencia. Esto debe compararse con la hemorragia anticoagulante grave y, si predomina el riesgo de recurrencia, debe continuarse con la anticoagulaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La tromboembolia venosa (TEV) incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar. El riesgo absoluto de primera trombosis venosa en la poblaci\u00f3n general es del 0,1-0,2% anual y depende de la edad. El riesgo de recurrencia tras una trombosis es del 5-7% al a\u00f1o, lo que supone un riesgo 50-70 veces mayor que el de una primera trombosis venosa [1]. Por lo tanto, es importante poder evaluar el riesgo de recurrencia en un paciente individual, ya que una anticoagulaci\u00f3n (AC) continuada puede prevenir eficazmente las recurrencias. La duraci\u00f3n de la QA tras la terapia inicial ha sido durante mucho tiempo objeto de controversia. Bas\u00e1ndose en numerosos estudios y metaan\u00e1lisis, la 9\u00aa Conferencia de Consenso de la ACCP en 2012 lleg\u00f3 a las recomendaciones mostradas en <strong>la Tabla<\/strong> 1 para la duraci\u00f3n de la QA [2].<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-1216\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-2.jpg-5b239e_1388.jpg\" width=\"1100\" height=\"504\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-2.jpg-5b239e_1388.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-2.jpg-5b239e_1388-800x367.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-2.jpg-5b239e_1388-120x55.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-2.jpg-5b239e_1388-90x41.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-2.jpg-5b239e_1388-320x147.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-2.jpg-5b239e_1388-560x257.jpg 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<p>El riesgo de trombosis recurrente tras el cese de la AK depende principalmente de dos factores:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00bfSe trat\u00f3 eficazmente el episodio agudo de TEV, con una duraci\u00f3n m\u00ednima de AK?<\/li>\n<li>\u00bfExisten factores intr\u00ednsecos que conduzcan a una mayor tasa de recurrencia?<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"ac-a-largo-plazo-que-es-eso\">AC a largo plazo: \u00bfqu\u00e9 es eso?<\/h2>\n<p>Se recomienda la AK a largo plazo para la TVP proximal espont\u00e1nea con o sin enfermedad tumoral y para la trombosis recurrente. AC a largo plazo es un t\u00e9rmino vago. \u00bfDurante cu\u00e1nto tiempo debe administrarse el tratamiento? A largo plazo no significa para toda la vida. La 9\u00aa Conferencia de Consenso de la ACCP recomienda que la duraci\u00f3n de la AK se base en una evaluaci\u00f3n individual del beneficio\/riesgo. No se puede nombrar aqu\u00ed ning\u00fan valor gu\u00eda que sea igualmente v\u00e1lido para todos los pacientes. De este modo, el m\u00e9dico tratante y el paciente afectado quedan en gran medida solos en la decisi\u00f3n sobre la duraci\u00f3n de la AK.<\/p>\n<p>La incidencia de la hemorragia anticoagulante grave se sit\u00faa en el rango del 1-4%\/a\u00f1o, con una hemorragia intracerebral del 0,4-1,5% seg\u00fan la bibliograf\u00eda y la poblaci\u00f3n de riesgo. Los siguientes factores de riesgo se han asociado a un aumento de las hemorragias: Edad &gt;65, hemorragia previa, enfermedad tumoral con o sin met\u00e1stasis, insuficiencia renal, insuficiencia hep\u00e1tica,&nbsp; trombocitopenia, ictus st. n., diabetes mellitus, anemia, bajo comedicaci\u00f3n con antiagregantes plaquetarios, dif\u00edcil control de la AK, abuso de alcohol, ca\u00eddas frecuentes, cirug\u00eda reciente, comorbilidad y capacidad funcional reducida [3].  <strong>La tabla 2 <\/strong>muestra los factores de riesgo relevantes para la trombosis recurrente y los explica con m\u00e1s detalle a continuaci\u00f3n.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-1217 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-3.jpg-2d8b39_1389.jpg\" width=\"1049\" height=\"760\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-3.jpg-2d8b39_1389.jpg 1049w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-3.jpg-2d8b39_1389-800x580.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-3.jpg-2d8b39_1389-120x87.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-3.jpg-2d8b39_1389-90x65.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-3.jpg-2d8b39_1389-320x232.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/CAVA_2013_01_004-3.jpg-2d8b39_1389-560x406.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1049px) 100vw, 1049px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1049px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1049\/760;\" \/><\/p>\n<h2 id=\"tvp-proximal-espontanea\">TVP proximal espont\u00e1nea<\/h2>\n<p>Se sabe desde hace muchos a\u00f1os que los pacientes con TVP proximal espont\u00e1nea y\/o embolia pulmonar tras el cese de la AK oral tienen un riesgo mucho mayor de trombosis recurrente que los pacientes con trombosis inicial provocada. En un estudio de cohortes, Prandoni et al. en 1626 pacientes con TVP proximal espont\u00e1nea o provocada o embolia pulmonar tras la interrupci\u00f3n de la AK despu\u00e9s de una mediana de seguimiento de 50 meses mostr\u00f3 que la trombosis recurrente se hab\u00eda producido en el 22,3% de los pacientes despu\u00e9s de este periodo. Los pacientes con una primera trombosis espont\u00e1nea presentaban el mayor riesgo de trombosis recurrente, con un cociente de riesgo de 2,3 (IC 95%, 1,8-2,9) en comparaci\u00f3n con la trombosis provocada [4].<\/p>\n<h2 id=\"sexo-masculino\">Sexo masculino<\/h2>\n<p>Varios estudios han demostrado que el riesgo de recurrencia de la TEV es mayor en los hombres que en las mujeres. En un estudio prospectivo de 474 pacientes con una primera TVP proximal espont\u00e1nea o provocada con un seguimiento de 3477 personas-a\u00f1o (media de 7,3 a\u00f1os), el riesgo de recurrencia fue del 4,1% personas-a\u00f1o en los hombres y del 1,6% personas-a\u00f1o en las mujeres. Los hombres con una primera trombosis proximal espont\u00e1nea ten\u00edan un riesgo de recurrencia 2,8 veces mayor (IC 95%, 1,4-5,7) que las mujeres [5].<\/p>\n<h2 id=\"d-dimeros\">D-d\u00edmeros<\/h2>\n<p>Varios estudios han demostrado que los pacientes que desarrollan D-d\u00edmeros positivos un mes despu\u00e9s de dejar la AK oral tienen un mayor riesgo de recurrencia. El ensayo aleatorizado de intervenci\u00f3n controlada PROLONG demostr\u00f3 que los pacientes con TVP proximal espont\u00e1nea y una prueba de d\u00edmero D positiva un mes despu\u00e9s de suspender la AK se benefician de reiniciarla [6]. En PROLONG, se retir\u00f3 la AK a 608 pacientes despu\u00e9s de al menos tres meses y se midieron los d\u00edmeros D al cabo de un mes. En el 36,8% de los casos, los d\u00edmeros D estaban elevados. La AK no se reinici\u00f3 en pacientes con D-d\u00edmeros negativos. Los pacientes con D-d\u00edmeros elevados fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: Un grupo recibi\u00f3 AK durante otros 18 meses; el otro grupo con D-d\u00edmeros positivos no volvi\u00f3 a recibir AK. Tras una media de 1,4 a\u00f1os de seguimiento, el 6,2% de los pacientes que ten\u00edan d\u00edmeros D negativos al inicio presentaron una recidiva. Los pacientes con D-d\u00edmeros elevados sin continuaci\u00f3n de la QA presentaron recurrencia de la trombosis en el 15,0% de los casos. Los pacientes con una prueba de d\u00edmero D positiva y reanudaci\u00f3n de la AK presentaron una recurrencia de la trombosis en el 2,9% de los casos. El cociente de riesgos para los pacientes con prueba de d\u00edmero D positiva sin QA fue 4,3 veces (IC 95%, 1,2-14,6) significativamente mayor que para los pacientes con prueba de d\u00edmero D positiva con QA. Los pacientes con d\u00edmeros D elevados sin QA mostraron un riesgo de trombosis 2,3 veces mayor (IC del 95%, 1,2-4,5) en comparaci\u00f3n con aquellos con prueba de d\u00edmero D negativa sin QA [6].<\/p>\n<p>Un metaan\u00e1lisis de cuatro estudios sobre la medici\u00f3n del d\u00edmero D tras la interrupci\u00f3n de la AK en el que participaron 1539 pacientes con TEV espont\u00e1nea confirm\u00f3 los resultados del estudio PROLONG: el 16,6% de los pacientes con d\u00edmeros D elevados tras la interrupci\u00f3n de la AK oral presentaron trombosis recurrente durante el seguimiento, mientras que s\u00f3lo el 7,3% de los pacientes con d\u00edmeros D normales presentaron trombosis recurrente. La detecci\u00f3n de d\u00edmeros D elevados se asoci\u00f3 a un riesgo 2,4 veces mayor de recurrencia (IC 95%, 1,7-3,4) de TEV [7].<\/p>\n<h2 id=\"carga-de-trombo-residual\">Carga de trombo residual<\/h2>\n<p>Despu\u00e9s de una TVP, la vena tarda alg\u00fan tiempo en recanalizarse. Siragusa et al. pudieron demostrar en el estudio de intervenci\u00f3n controlado y aleatorizado DACUS con 258 pacientes con TVP proximal espont\u00e1nea o provocada que despu\u00e9s de tres meses de AK, el 69,8% de los pacientes ten\u00edan un trombo residual de &gt;40% del di\u00e1metro de la vena [8]. La AK se suspendi\u00f3 en los pacientes sin trombo residual.<\/p>\n<p>Los pacientes con mayor carga de trombo residual fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: Un grupo recibi\u00f3 AK durante otros nueve meses, al otro grupo se le suspendi\u00f3 el AK. Tras dos a\u00f1os de seguimiento, los pacientes que no ten\u00edan trombos residuales al inicio del estudio s\u00f3lo presentaron una recidiva en el 1,3% de los casos. Por otra parte, los pacientes con una mayor carga de trombo residual sin continuaci\u00f3n de la QA presentaron una recidiva de la trombosis en el 27,2% de los casos. Los pacientes con trombos residuales y continuaci\u00f3n de la AK durante otros nueve meses presentaron una recurrencia de la trombosis en el 19% de los casos al cabo de dos a\u00f1os. El cociente de riesgos para los pacientes con mayor carga de trombos sin QA fue 24,9 veces (IC 95%, 3,4-183,6) significativamente mayor que para los pacientes sin carga de trombos. Cabe se\u00f1alar aqu\u00ed que el intervalo de confianza es muy amplio, lo que indica una cierta imprecisi\u00f3n\/inexactitud de los datos [8]. Un metaan\u00e1lisis de 14 ensayos con medici\u00f3n del trombo residual demostr\u00f3 s\u00f3lo un peque\u00f1o aumento del riesgo de recurrencia (CRI: 1,5; IC 95%, 1,1-2,0) [9].<\/p>\n<h2 id=\"trombofilia-hereditaria\">Trombofilia hereditaria<\/h2>\n<p>Para las formas leves comunes de trombofilia, un metaan\u00e1lisis mostr\u00f3 que el riesgo relativo de recurrencia era bajo para la mutaci\u00f3n heterocigota del factor V Leiden, con 1,5 (IC 95%, 1,1-1,9) y para la mutaci\u00f3n heterocigota de la protrombina, con 1,4 (IC 95%, 1,0-1,8). Debido al riesgo s\u00f3lo ligeramente aumentado de recidiva, la AK prolongada per se no est\u00e1 justificada [10]. En el an\u00e1lisis Cochrane de 2009, no hay ensayos controlados aleatorios que eval\u00faen el beneficio del cribado de la trombofilia para evaluar el riesgo de recurrencia [11]. Una actualizaci\u00f3n de 2012 segu\u00eda sin mostrar estudios controlados, por lo que actualmente no es posible hacer una recomendaci\u00f3n clara al respecto [12].<\/p>\n<h2 id=\"anticuerpos-antifosfolipidos\">Anticuerpos antifosfol\u00edpidos<\/h2>\n<p>Los pacientes con s\u00edndrome antifosfol\u00edpido tienen un riesgo significativamente mayor de trombosis recurrente. Pengo et al. lograron demostrar en un estudio retrospectivo de 160 pacientes con s\u00edndrome antifosfol\u00edpido que el cociente de riesgo de recurrencia de la trombosis aumentaba significativamente en un factor de 2,4 (IC 95%, 1,3-4,1) en&nbsp; pacientes en los que se hab\u00eda interrumpido la AK en comparaci\u00f3n con los pacientes que hab\u00edan recibido anticoagulaci\u00f3n a largo plazo [13].<\/p>\n<h2 id=\"malignidad\">Malignidad<\/h2>\n<p>Los pacientes con una neoplasia maligna activa tienen un riesgo aproximadamente cuatro veces mayor de TEV y seis veces mayor si reciben quimioterapia [14]. Al mismo tiempo, tambi\u00e9n existe un riesgo aproximadamente tres veces mayor de que aumente la hemorragia. El riesgo de recurrencia de la TEV puede ser superior al 27% anual a pesar de la terapia con antagonistas de la vitamina K, por lo que se recomienda la AK a largo plazo en caso de enfermedad tumoral activa [15, 16].<\/p>\n<h2 id=\"etnia\">Etnia<\/h2>\n<p>Un estudio epidemiol\u00f3gico realizado en California con m\u00e1s de 23 000 pacientes con TVP espont\u00e1nea o provocada examin\u00f3 la incidencia de trombosis recurrente en diferentes poblaciones. Los asi\u00e1ticos ten\u00edan un riesgo de recurrencia 0,7 veces menor que la poblaci\u00f3n blanca (IC 95%, 0,5-0,9) [17].<\/p>\n<h2 id=\"conclusion\">Conclusi\u00f3n<\/h2>\n<p>No todos los pacientes con TEV tienen un mayor riesgo de recurrencia. Cada uno de los factores de riesgo enumerados anteriormente es importante para evaluar el riesgo de recidiva, pero no es lo suficientemente espec\u00edfico per se como par\u00e1metro \u00fanico (salvo en el caso de una neoplasia activa) para hacer una recomendaci\u00f3n general. Una combinaci\u00f3n de estos factores de riesgo podr\u00eda ser importante [18]. Como ejemplo, tomemos a un paciente que estuvo anticoagulado durante tres meses tras una TVP proximal espont\u00e1nea. Ahora la cuesti\u00f3n es cu\u00e1nto tiempo debe continuar el AK. Las 9\u00aa Directrices de la ACCP no ayudan mucho en este sentido. La decisi\u00f3n sobre la duraci\u00f3n de la terapia reside en el riesgo absoluto de recidiva. Si se parte de la base de que el riesgo absoluto de recidiva se estima de forma conservadora en un 2-4% al a\u00f1o y la paciente es un hombre, el riesgo absoluto aumenta en un factor de 2,8 debido al aumento del riesgo relativo, es decir, a aproximadamente un 6-11% al a\u00f1o. Si se tienen otros factores de riesgo <strong>(Tab. 2),<\/strong> \u00e9stos pueden combinarse. El aumento del riesgo de recurrencia a aproximadamente un 6-11% al a\u00f1o puede ser ya suficiente para la continuaci\u00f3n de la AK y debe sopesarse frente al riesgo individual de hemorragia grave.<\/p>\n<p>En caso de que el paciente desee interrumpir la AK por TEV despu\u00e9s de tres a doce meses, debe considerarse urgentemente la posibilidad de tomar 100 mg de aspirina al d\u00eda durante tres a\u00f1os, ya que el AAS fue capaz de reducir el riesgo de recurrencia de TEV en un 32% y los eventos vasculares (arteriales y venosos) en un 34% en el estudio combinado ASPIRE y WARFASA &#8211; y esto sin un aumento de las hemorragias mayores  [19].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>White RH: La epidemiolog\u00eda del tromboembolismo venoso. Circulation 2003; 107: 14-18.<\/li>\n<li>Guyatt GH, et al: Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. T\u00f3rax 2012; 141: 7S-47S.<\/li>\n<li>Kearon C, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,<sup>9th<\/sup> ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. T\u00f3rax 2012; 141: e419S-494S.<\/li>\n<li>Prandoni P, et al: El riesgo de tromboembolia venosa recurrente tras interrumpir la anticoagulaci\u00f3n en pacientes con trombosis venosa profunda proximal aguda o embolia pulmonar. Un estudio prospectivo de cohortes en 1.626 pacientes. Haematologica 2007; 92: 199-205.<\/li>\n<li>Christiansen SC, et al: Diferencia de sexo en el riesgo de trombosis venosa recurrente y el perfil de riesgo de un segundo evento. J Thromb Haemost 2010; 8: 2159-2168.<\/li>\n<li>Palareti G, et al: Prueba del d\u00edmero D para determinar la duraci\u00f3n del tratamiento anticoagulante. N Engl J Med 2006; 355: 1780-1789.<\/li>\n<li>Siragusa S, et al: Trombosis venosa residual para establecer la duraci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n tras un primer episodio de trombosis venosa profunda: el estudio Duraci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n basada en la ultrasonograf\u00eda de compresi\u00f3n (DACUS). Sangre 2008; 112: 511-515.<\/li>\n<li>Carrier M, et al: Obstrucci\u00f3n venosa residual para predecir el riesgo de tromboembolia venosa recurrente en pacientes con trombosis venosa profunda: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. J Thromb Haemost 2011; 9: 1119-11125.<\/li>\n<li>Marchiori A, et al.: El riesgo de tromboembolismo venoso recurrente entre los portadores heterocigotos del factor V Leiden o de la mutaci\u00f3n G20210A de la protrombina. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de estudios prospectivos. Haematologica 2007; 92: 1107-1114.<\/li>\n<li>Cohn D, et al: Pruebas de trombofilia para la prevenci\u00f3n de la tromboembolia venosa recurrente. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD007069.<\/li>\n<li>Cohn DM, et al: Pruebas de trombofilia para la prevenci\u00f3n de la tromboembolia venosa recurrente. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD007069.<\/li>\n<li>Pengo V, et al: Evoluci\u00f3n cl\u00ednica de los pacientes de alto riesgo diagnosticados de s\u00edndrome antifosfol\u00edpido. J Thromb Haemost 2010; 8: 237-242.<\/li>\n<li>Heit JA, et al: Factores de riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar: un estudio de casos y controles basado en la poblaci\u00f3n. Arch Intern Med 2000; 27 (160): 809-815.<\/li>\n<li>Lindhoff-Last E: Evaluaci\u00f3n del riesgo de recurrencia del tromboembolismo venoso. Hemostaseolog\u00eda 2011; 31: 7-12.<\/li>\n<li>Akl EA, et al: Anticoagulaci\u00f3n para el tratamiento a largo plazo del tromboembolismo venoso en pacientes con c\u00e1ncer. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD006650.<\/li>\n<li>White RH, et al: Incidencia de la trombosis venosa profunda idiop\u00e1tica y del tromboembolismo secundario entre los grupos \u00e9tnicos de California. Ann Intern Med 1998; 128: 737-740.<\/li>\n<li>Eichinger S, et al: Evaluaci\u00f3n del riesgo de recurrencia en pacientes con trombosis venosa profunda o embolia pulmonar no provocadas: el modelo de predicci\u00f3n de Viena. Circulation 2010; 121: 1630-1636.<\/li>\n<li>Brighton TA, et al; ASPIRE Investigators: Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. NEJM 2012; 367: 1979-1987.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>CARDIOVASC 2013; 12(1): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>No todos los pacientes con tromboembolismo venoso tienen un mayor riesgo de recurrencia. 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