{"id":348023,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/no-pierda-tiempo-innecesario\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"no-pierda-tiempo-innecesario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/no-pierda-tiempo-innecesario\/","title":{"rendered":"\u00a1No pierda tiempo innecesario!"},"content":{"rendered":"

La isquemia cr\u00edtica cr\u00f3nica de las extremidades es la forma m\u00e1s avanzada de la PAVD, que requiere una actuaci\u00f3n r\u00e1pida y un enfoque terap\u00e9utico agresivo para salvar la extremidad afectada. Especialmente en los diab\u00e9ticos, esta enfermedad progresa sutilmente y a menudo no seg\u00fan los s\u00edntomas cl\u00e1sicos, f\u00e1cilmente asignables. La tasa de amputaci\u00f3n es alarmantemente alta en pacientes con isquemia cr\u00edtica de las extremidades. En los \u00faltimos a\u00f1os se han establecido nuevos m\u00e9todos, principalmente intervencionistas, con muy buenas tasas de apertura primaria y secundaria. Algunos de estos procedimientos son muy complejos, elaborados, llevan mucho tiempo y requieren no s\u00f3lo mano de obra sino tambi\u00e9n el equipo adecuado, que s\u00f3lo puede ofrecerse en un gran centro. <\/strong><\/p>\n

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La isquemia cr\u00edtica cr\u00f3nica de las extremidades se define como un dolor de reposo isqu\u00e9mico persistente y recurrente que requiere una analgesia regular adecuada durante m\u00e1s de dos semanas. La presi\u00f3n sist\u00f3lica de la arteria del tobillo debe ser inferior a 50 mmHg y la de la arteria del dedo del pie inferior a 30 mmHg. Adem\u00e1s, la isquemia cr\u00edtica cr\u00f3nica de las extremidades incluye la ulceraci\u00f3n o gangrena del pie o de los dedos con una presi\u00f3n arterial del tobillo inferior a 50 mmHg o una presi\u00f3n arterial del dedo del pie inferior a 30 mmHg.<\/p>\n

En el mundo de habla alemana, la enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) se eval\u00faa predominantemente seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Fontaine [1] (Tabla 1) <\/strong>. <\/p>\n

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La isquemia cr\u00edtica corresponde al estadio III o IV. En el mundo angloamericano se prefiere la clasificaci\u00f3n seg\u00fan Rutherford [2] (Tab. 2 <\/strong>). Las categor\u00edas 4-6 corresponden a la isquemia cr\u00edtica.<\/p>\n

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Si la revascularizaci\u00f3n no es posible, la tasa de amputaci\u00f3n en los seis meses siguientes es del 50%. El pron\u00f3stico quo ad vitam es muy malo: el 25% de los pacientes con isquemia cr\u00edtica de las extremidades mueren en el primer a\u00f1o, el 32% en los dos primeros a\u00f1os [3, 4]. Los pacientes con s\u00edndrome del pie diab\u00e9tico, que suelen presentar cambios vasculares multisegmentarios y m\u00e1s graves sin los s\u00edntomas t\u00edpicos de la PAVK, corren un riesgo especial. Adem\u00e1s, a menudo se encuentran valores de presi\u00f3n arterial falsamente elevados porque las arterias ya no pueden comprimirse lo suficiente debido a una mediasclerosis pronunciada; a veces, incluso los pulsos perif\u00e9ricos siguen siendo palpables en el sentido de un pulso de parada. Todo esto nos adormece en una falsa sensaci\u00f3n de seguridad. Por lo tanto, no deben subestimarse las ulceraciones de la pierna o el pie, especialmente en pacientes con diabetes mellitus. Para salvar las extremidades afectadas, no debe perderse tiempo innecesario; est\u00e1n indicados con urgencia un diagn\u00f3stico r\u00e1pido y medidas agresivas de revascularizaci\u00f3n.<\/p>\n

Pacientes con isquemia cr\u00edtica de las extremidades (Fig. 1)<\/strong> requieren la infraestructura de un gran hospital con su correspondiente equipo interdisciplinar de especialistas disponibles las 24 horas del d\u00eda. En los \u00faltimos a\u00f1os se han realizado grandes progresos en el campo terap\u00e9utico, especialmente en la terapia intervencionista. La terapia farmacol\u00f3gica, especialmente la profilaxis secundaria con inhibidores de la funci\u00f3n plaquetaria, va a la zaga de este r\u00e1pido desarrollo, aunque recientemente se han publicado los primeros estudios con una inhibici\u00f3n m\u00e1s espec\u00edfica de la funci\u00f3n plaquetaria con antagonistas de los receptores de trombina [5]. Sin embargo, probablemente pasar\u00e1n a\u00f1os antes de que estas prometedoras sustancias est\u00e9n listas para su comercializaci\u00f3n, e incluso entonces quedar\u00e1 por ver si estos nuevos f\u00e1rmacos son adecuados para la profilaxis secundaria tras una intervenci\u00f3n quir\u00fargica intervencionista o vascular. Se est\u00e1 produciendo un cambio notable de la cirug\u00eda a las intervenciones m\u00ednimamente invasivas con cat\u00e9ter [6, 7]. A menudo, el material de la vena aut\u00f3loga no es suficientemente adecuado para las operaciones exigentes y dif\u00edciles, o el flujo de salida es demasiado d\u00e9bil para garantizar una apertura prolongada del bypass [8, 9]. Los objetivos terap\u00e9uticos m\u00e1s importantes son restablecer un flujo sangu\u00edneo suficiente para eliminar el dolor en reposo, prevenir la amputaci\u00f3n y mejorar la calidad de vida del paciente.<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

Las quejas se centran en el dolor intenso, los defectos tisulares o la neuropat\u00eda isqu\u00e9mica. El dolor en reposo se produce predominantemente por la noche, con ataques de dolor que duran de minutos a horas, que mejoran cuando el paciente deja colgar la pierna afectada fuera de la cama o duerme sentado en una silla. Cl\u00ednicamente, se aprecia piel seca, falta de vello corporal y p\u00e9rdida de tejido graso subcut\u00e1neo. La isquemia cr\u00edtica de las extremidades no siempre se presenta con una cl\u00ednica tan clara e inequ\u00edvoca, especialmente en los diab\u00e9ticos. En los diab\u00e9ticos, todos los cambios son m\u00e1s sutiles debido a la polineuropat\u00eda perif\u00e9rica. El dolor en reposo suele estar ausente y la ulceraci\u00f3n neurop\u00e1tica diab\u00e9tica (Fig. 2)<\/strong> suele preceder a la isquemia cr\u00edtica de las extremidades. Para evitar la cat\u00e1strofe en un caso as\u00ed, es absolutamente necesario actuar con rapidez y adoptar medidas proactivas. Por desgracia, muchos de estos pacientes no llegan a ponerse en manos de un centro especializado o lo hacen demasiado tarde, por lo que entonces corre peligro no s\u00f3lo la extremidad afectada, sino posiblemente tambi\u00e9n la vida del paciente afectado.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Es crucial no perder tiempo innecesario. Los pacientes con isquemia cr\u00edtica de las extremidades deben acudir r\u00e1pidamente a un centro especializado. El diagn\u00f3stico no siempre puede hacerse a partir de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y los antecedentes. Un estado vascular completo con registro del ITB, oscilograf\u00eda segmentaria y digital del pulso, medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en los dedos de los pies (Fig. 3)<\/strong> y medici\u00f3n de la presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno transcut\u00e1nea son est\u00e1ndar en estos pacientes.<\/p>\n

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\nEl siguiente paso es una ecograf\u00eda d\u00faplex, que suele permitir planificar la terapia de inmediato. En la mayor\u00eda de los casos, se trata de tomar una decisi\u00f3n r\u00e1pida sobre si es posible o aconsejable un procedimiento intervencionista o si debe realizarse una intervenci\u00f3n quir\u00fargica o h\u00edbrida m\u00e1s compleja. La ecograf\u00eda d\u00faplex en manos de un especialista experimentado es comparable a la angiograf\u00eda intraarterial [10]. Esta \u00faltima puede realizarse entonces como parte del procedimiento intervencionista o h\u00edbrido.<\/p>\n

En los casos muy complejos, si el tiempo lo permite y est\u00e1 disponible, se obtiene una angiograf\u00eda por RM. El factor decisivo es un enfoque espec\u00edfico y r\u00e1pido, sin esperas innecesarias para los ex\u00e1menes de imagen.<\/p>\n

Terapia b\u00e1sica\/profilaxis secundaria<\/h2>\n

Una analgesia adecuada es una cuesti\u00f3n de rutina. Un paciente con verdadera isquemia cr\u00edtica de las extremidades suele recibir morfina. Los antiinflamatorios no esteroideos, el paracetamol u otros analg\u00e9sicos no suelen ser suficientes.<\/p>\n

La isquemia cr\u00edtica de las extremidades es una de las formas m\u00e1s graves de aterosclerosis generalizada, lo que se refleja en el muy mal pron\u00f3stico de estos pacientes. Huelga decir que estos pacientes deben someterse a un tratamiento agresivo de los factores de riesgo secundarios seg\u00fan las recomendaciones actuales.<\/p>\n

Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/h2>\n

Varios ensayos controlados multic\u00e9ntricos han demostrado que se puede mejorar la isquemia cr\u00edtica  y prevenir las amputaciones con un ciclo de infusi\u00f3n de iloprost de tres semanas como m\u00ednimo si no es posible la revascularizaci\u00f3n [11, 12].<\/p>\n

Terapia de intervenci\u00f3n<\/h2>\n

Aqu\u00ed es donde se han realizado los mayores progresos en los \u00faltimos a\u00f1os. El perfeccionamiento de las t\u00e9cnicas y la mejora de los equipos permiten ahora realizar intervenciones con tasas de \u00e9xito asombrosas que se consideraban imposibles hace tan s\u00f3lo unos a\u00f1os (Fig. 4a-d <\/strong>). Los instrumentos m\u00e1s importantes siguen siendo un alambre gu\u00eda y un globo. El perfeccionamiento, sobre todo de los alambres gu\u00eda, los equipos adicionales como los dispositivos de aterectom\u00eda, los balones recubiertos de f\u00e1rmacos (v\u00e9ase el art\u00edculo del Dr. B\u00fcchel et al., p. 15), los medios auxiliares de recanalizaci\u00f3n, los lugares de punci\u00f3n no convencionales y mucho m\u00e1s, hacen posible hoy en d\u00eda una recanalizaci\u00f3n con \u00e9xito incluso en casos que parecen desesperados.
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\nEn la isquemia cr\u00edtica de las extremidades, todo lo que aporte sangre a la extremidad afectada de cualquier forma est\u00e1 permitido. No queremos hablar de la “angioplastia con bal\u00f3n pura” convencional en este momento. El m\u00e9todo ha demostrado su eficacia en sus m\u00e1s de 40 a\u00f1os de existencia. Mientras tanto, la estrategia de “intervenir primero” se ha documentado en numerosos estudios y por fin ha encontrado el lugar que le corresponde como recomendaci\u00f3n clara en el TASC II.<\/p>\n

La oclusi\u00f3n total cr\u00f3nica (OTC) es el mayor reto actual. Las oclusiones totales cr\u00f3nicas son intervenciones t\u00e9cnicamente exigentes y que requieren mucho tiempo, con alambres especiales para CTO y\/o cat\u00e9teres para CTO [13]. El \u00e9xito de la terapia intervencionista depende del n\u00famero y la permeabilidad de los vasos descendentes, de la permeabilidad de las arterias del arco plantar y de la red colateral entre estos vasos. Por ejemplo, la tasa de apertura acumulada al cabo de un a\u00f1o es del 25% para una arteria abierta en la parte inferior de la pierna; aumenta hasta el 81% para tres arterias en el tracto de salida [14]. Cuantas m\u00e1s arterias de la parte inferior de la pierna est\u00e9n abiertas, mejor y m\u00e1s r\u00e1pida ser\u00e1 la cicatrizaci\u00f3n de la \u00falcera [15]. La recanalizaci\u00f3n de las arterias principalmente responsables seg\u00fan el concepto de angiosoma es decisiva para el \u00e9xito de la terapia [16, 17]. Las tres arterias de la parte inferior de la pierna irrigan cinco zonas distales al plano maleolar, que pueden clasificarse anat\u00f3micamente (angiosomas) [18].<\/p>\n

Recanalizaci\u00f3n subintimal<\/h2>\n

Si no se puede pasar una gu\u00eda a trav\u00e9s de una oclusi\u00f3n muy calcificada y de gran extensi\u00f3n, se puede realizar una recanalizaci\u00f3n subintimal (Fig. 5a-c) <\/strong>. Las primeras tasas de \u00e9xito primarias y secundarias publicadas, con una tasa de conservaci\u00f3n de la pierna del 66%, una tasa de supervivencia del 71% y una ausencia de amputaci\u00f3n del 48% al cabo de un a\u00f1o, hicieron que la gente se sentara y tomara nota [19].
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El problema de la reconexi\u00f3n al lumen verdadero distalmente del cierre se resolvi\u00f3 con la introducci\u00f3n del cat\u00e9ter Outback. Este m\u00e9todo ha sido objeto de muchas discusiones y ha dado lugar a numerosas publicaciones que han llegado a conclusiones muy diferentes. En nuestras manos, la recanalizaci\u00f3n subintimal no ha tenido tanto \u00e9xito, por lo que nuestro principal objetivo es restaurar la luz original, lo que cada vez tiene m\u00e1s \u00e9xito con la nueva generaci\u00f3n de alambres para OTC.<\/p>\n

Colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis primaria<\/h2>\n

Para las oclusiones supragenaliculares de largo recorrido, la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis primaria tiene mejores resultados a largo plazo que la angioplastia con bal\u00f3n sola, con tasas de apertura primaria del 90, 78, 74 y 69% al a\u00f1o, dos, tres y cuatro a\u00f1os, respectivamente (endopr\u00f3tesis Zilver). La tasa de apertura primaria asistida alcanz\u00f3 el 96% en el primer a\u00f1o y se mantuvo en el 90% en los a\u00f1os siguientes [20]. Para obtener un resultado tan bueno, es indispensable realizar controles peri\u00f3dicos de seguimiento.<\/p>\n

Utilizando stents Zilver liberadores de paclitaxel [21], los resultados fueron a\u00fan mejores, con una tasa de apertura a los tres a\u00f1os del 83%. Dos estudios con endopr\u00f3tesis liberadoras de sirolimus en oclusiones de segmento largo de la arteria femoral superficial han mostrado resultados decepcionantes, sin diferencias significativas en comparaci\u00f3n con la endopr\u00f3tesis met\u00e1lica sin recubrimiento [22, 23].<\/p>\n

Existen buenos resultados para la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis en lesiones infrapopl\u00edteas. Por ejemplo, en 82 pacientes con una extremidad en riesgo de amputaci\u00f3n y que ya no pod\u00edan someterse a tratamiento quir\u00fargico, la ATP infrapopl\u00edtea asistida por stent logr\u00f3 una tasa de \u00e9xito primario del 94% con un 96% de ausencia de dolor en reposo, prevenci\u00f3n de la amputaci\u00f3n y cicatrizaci\u00f3n de la \u00falcera [24].<\/p>\n

Los stents liberadores de f\u00e1rmacos est\u00e1n cobrando cada vez m\u00e1s protagonismo. Un estudio comparativo de endopr\u00f3tesis liberadoras de sirolimus frente a endopr\u00f3tesis met\u00e1licas sin recubrimiento mostr\u00f3 una clara superioridad del grupo de endopr\u00f3tesis liberadoras de sirolimus en la parte inferior de la pierna. En una mediana del periodo de seguimiento, no se produjo ninguna reestenosis en el grupo SES frente al 39,1% en el grupo BMS [25].<\/p>\n

Aterectom\u00eda<\/h2>\n

Utilizamos la aterectom\u00eda con el sistema TurboHawk (Fig. 6<\/strong> ) principalmente para las placas escler\u00f3ticas muy calcificadas y exc\u00e9ntricas.<\/p>\n

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Te\u00f3ricamente, este m\u00e9todo evita las fuerzas de cizallamiento en la pared del vaso, el riesgo de disecci\u00f3n, el retroceso el\u00e1stico y las posibles reacciones inflamatorias tras la ATP y la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis, lo que deber\u00eda manifestarse en un menor n\u00famero de reestenosis. En cualquier caso, los estudios iniciales m\u00e1s amplios mostraron resultados prometedores con la prevenci\u00f3n de amputaciones en un 82% [26]. Una tasa de apertura primaria y secundaria del 67 y el 91% al cabo de un a\u00f1o y del 60 y el 80% a los dos a\u00f1os respectivamente es bastante respetable [27].<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

En caso de p\u00e9rdida inminente de una pierna, cualquier medio est\u00e1 justificado para llevar sangre de alg\u00fan modo a la extremidad afectada. Cuantas m\u00e1s arterias puedan abrirse, mejor ser\u00e1 el \u00e9xito a largo plazo. A lo largo de los a\u00f1os, hemos aprendido que las tasas de apertura primaria y secundaria no son lo mismo que el \u00e9xito cl\u00ednico. El objetivo terap\u00e9utico m\u00e1s importante es el restablecimiento del flujo sangu\u00edneo, la eliminaci\u00f3n del dolor en reposo y la curaci\u00f3n adecuada de la \u00falcera. Si esto tiene \u00e9xito, es posible introducir al paciente en un programa de entrenamiento de la marcha y promover la formaci\u00f3n de vasos colaterales. Esto explica la discrepancia entre la tasa de apertura primaria\/secundaria y el curso cl\u00ednico. La tasa de conservaci\u00f3n de la pierna y el \u00e9xito cl\u00ednico de una intervenci\u00f3n fueron del 70 y el 80% respectivamente en un estudio m\u00e1s amplio en pacientes diab\u00e9ticos despu\u00e9s de cinco a\u00f1os, mientras que las tasas de apertura primaria y secundaria fueron s\u00f3lo del 33 y el 66% [28].<\/p>\n

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Literatura:<\/h3>\n
    \n
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    CARDIOVASC 2013; n\u00ba 1: 8-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La isquemia cr\u00edtica cr\u00f3nica de las extremidades es la forma m\u00e1s avanzada de la PAVD, que requiere una actuaci\u00f3n r\u00e1pida y un enfoque terap\u00e9utico agresivo para salvar la extremidad afectada.…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":31696,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tratamiento de la isquemia cr\u00edtica de las extremidades","footnotes":""},"category":[11302,11352,11478,11552],"tags":[50275,64687,64671,64690,64677,64682],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-348023","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia","category-endocrinologia-y-diabetologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-aterectomia-es","tag-clasificacion-fontaine","tag-isquemia-critica-cronica-de-las-extremidades","tag-rutherford-es","tag-tasa-de-amputacion","tag-tasa-de-apertura","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 10:00:37","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348023","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=348023"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348023\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/31696"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=348023"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=348023"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=348023"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=348023"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}