{"id":348055,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-en-caso-de-emergencia-alergica\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"terapia-en-caso-de-emergencia-alergica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-en-caso-de-emergencia-alergica\/","title":{"rendered":"Terapia en caso de emergencia al\u00e9rgica"},"content":{"rendered":"

El curso de una reacci\u00f3n al\u00e9rgica no es predecible. Nuestros autores muestran qu\u00e9 hay que tener en cuenta en caso de anafilaxia y por qu\u00e9 debe utilizarse adrenalina como primera medicaci\u00f3n. <\/strong><\/p>\n

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\u00bfQui\u00e9n no conoce esta emergencia no anunciada? Poco despu\u00e9s de una picadura de avispa, un paciente es llevado a la consulta con dificultad para respirar y debilidad general. La hinchaz\u00f3n de la cara es evidente, el “resuello” es inconfundible, el color de la cara cambia de blanco a azul.<\/p>\n

Aqu\u00ed se requiere una acci\u00f3n r\u00e1pida. Aunque la anafilaxia refleja por definici\u00f3n una reacci\u00f3n de hipersensibilidad grave y potencialmente mortal a un agente ex\u00f3geno, en la pr\u00e1ctica diaria tambi\u00e9n se consideran como tales reacciones generales m\u00e1s leves como la urticaria o el edema facial aislados. Cl\u00e1sicamente, el t\u00e9rmino anafilaxia se restringe a las reacciones inmediatas mediadas por IgE, pero cl\u00ednicamente los mecanismos inmunol\u00f3gicos no pueden distinguirse de los no inmunol\u00f3gicos [1].<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la anafilaxia incluye, adem\u00e1s de los s\u00edntomas cut\u00e1neos que se manifiestan con frecuencia, s\u00edntomas de los sistemas respiratorio y circulatorio y, m\u00e1s raramente, del tracto gastrointestinal en conexi\u00f3n directa con un presunto desencadenante (Tab. 1) <\/strong>. Las causas m\u00e1s frecuentes de reacciones anafil\u00e1cticas son las picaduras de avispas y abejas, los medicamentos (especialmente los antiinflamatorios no esteroideos y los antibi\u00f3ticos) y los alimentos [1\u20133]. La anafilaxia est\u00e1 causada por una degranulaci\u00f3n de bas\u00f3filos y mastocitos con la consiguiente liberaci\u00f3n de histamina, leucotrienos, citocinas y otros mediadores [1, 2].<\/p>\n

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S\u00edntomas y evoluci\u00f3n<\/h2>\n

La anafilaxia suele manifestarse poco tiempo despu\u00e9s de un “contacto”, por ejemplo, tras la ingesti\u00f3n de un alimento o medicamento con una sensaci\u00f3n de amenaza “divertida” pero desagradable. Muy a menudo, la persona afectada percibe un calor difuso en el cuerpo, un picor intenso y repentino en las palmas de las manos y las plantas de los pies, o a veces en las zonas pilosas del cuerpo. El prurito se expande r\u00e1pidamente y se asocia a exantemas o habones. Tambi\u00e9n pueden aparecer r\u00e1pidamente s\u00edntomas respiratorios (estornudos, obstrucci\u00f3n de la respiraci\u00f3n nasal, asma), n\u00e1useas, v\u00f3mitos o una enorme sensaci\u00f3n de debilidad (Tab. 1) <\/strong>. Pueden pasar s\u00f3lo unos minutos desde la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas iniciales hasta la anafilaxia en toda regla, que tambi\u00e9n puede acabar en la muerte. Las reacciones suelen producirse en 30 minutos, pero tambi\u00e9n puede producirse un shock anafil\u00e1ctico despu\u00e9s de una hora [4]. \u00a1El curso de una reacci\u00f3n al\u00e9rgica no es predecible!<\/p>\n

Terapia: El f\u00e1rmaco m\u00e1s importante es la adrenalina<\/h2>\n

La mayor\u00eda de los pacientes que sufren anafilaxia reciben atenci\u00f3n m\u00e9dica con un retraso de 30-60 minutos, por lo que el curso de la evaluaci\u00f3n primaria puede parecer a menudo “estable”. Esto puede explicar por qu\u00e9 la adrenalina se ha utilizado raramente en emergencias al\u00e9rgicas en muchos estudios [4\u20137]. Esto es contrario a la recomendaci\u00f3n de la WAO y de muchas directrices nacionales e internacionales de utilizar la adrenalina como primer f\u00e1rmaco en la anafilaxia [8\u201311]. Todo m\u00e9dico debe saber que los antihistam\u00ednicos y los corticosteroides son necesarios para tratar una reacci\u00f3n al\u00e9rgica, pero que los corticosteroides, incluso administrados por v\u00eda intravenosa, son eficaces como muy pronto al cabo de una hora [10, 11]. Incluso un antihistam\u00ednico administrado por v\u00eda oral muestra un efecto terap\u00e9utico al cabo de media hora como m\u00ednimo. Aunque puede administrarse primero un antihistam\u00ednico, seguido de un corticosteroide, para la urticaria sola o la hinchaz\u00f3n facial leve sin afectaci\u00f3n respiratoria o circulatoria. Pero si la disnea est\u00e1 presente o indicada -se diagnostique o no broncoespasmo-, as\u00ed como la afectaci\u00f3n circulatoria, debe administrarse adrenalina sin demora.<\/p>\n

No existe ninguna contraindicaci\u00f3n absoluta para el uso de adrenalina en caso de sospecha de anafilaxia, independientemente de los s\u00edntomas iniciales [8, 10]. Desde el 1 de enero de 2012, los preparados inhalables de epinefrina ya no est\u00e1n disponibles en todo el mundo, por lo que, en principio, la epinefrina se administra por v\u00eda parenteral. La adrenalina debe administrarse por v\u00eda intramuscular en lugar de subcut\u00e1nea en caso de urgencia porque la absorci\u00f3n tarda menos tiempo por v\u00eda intramuscular y los niveles plasm\u00e1ticos aumentan m\u00e1s r\u00e1pidamente que con la inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea. El lugar m\u00e1s id\u00f3neo para aplicar la adrenalina i.m. es la zona anterolateral del muslo [11]. La dosis en adultos debe ser de al menos 0,3-0,5 mg (regla emp\u00edrica 0,1 ml por 10 kg de peso corporal) (Tab. 2)<\/strong> [8, 10, 11]. Si no se aprecia ning\u00fan efecto terap\u00e9utico al cabo de tres a cinco minutos, deber\u00e1 repetirse la administraci\u00f3n de adrenalina. El temor de muchos m\u00e9dicos a que la adrenalina desencadene efectos cardiovasculares peligrosos y que, por lo tanto, la nieguen a un paciente con una reacci\u00f3n al\u00e9rgica suele ser infundado. De hecho, la administraci\u00f3n intravenosa de epinefrina puede ser peligrosa, por lo que la epinefrina debe diluirse 1:9 con NaCl 0,9% e inyectarse lentamente de forma controlada, a ser posible bajo monitorizaci\u00f3n del ECG, cuando se administre por v\u00eda intravenosa. Los efectos secundarios de la adrenalina, como escalofr\u00edos, temblores, palpitaciones, ansiedad y mareos, son frecuentes pero de corta duraci\u00f3n, pero pueden causar incertidumbre en el equipo tratante. En casos aislados se han notificado efectos secundarios graves o mortales, sobre todo arritmias complejas, especialmente tras la administraci\u00f3n i.v. y en bolo de m\u00e1s de 2,5 mg de adrenalina.<\/p>\n

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Medidas terap\u00e9uticas adicionales (Tab. 3)<\/h2>\n

Los pacientes con una tensi\u00f3n arterial baja o no medible o en estado de shock deben colocarse en posici\u00f3n de Trendelenburg y, dependiendo de la situaci\u00f3n (riesgo de v\u00f3mitos, p\u00e9rdida de conocimiento), en dec\u00fabito lateral [10, 11]. Dado que grandes vol\u00famenes de l\u00edquido abandonan el compartimento vascular central durante una reacci\u00f3n al\u00e9rgica grave, debe establecerse un acceso venoso lo antes posible para a\u00f1adir volumen. La p\u00e9rdida de volumen en el tejido puede ser de hasta un 35% en 10 minutos [12]. No importa si se utilizan cristaloides, HES (hidroxietilalmid\u00f3n) o soluciones electrol\u00edticas; el HES tiene la ventaja de que permanece intravascular m\u00e1s tiempo que las soluciones electrol\u00edticas [10, 11].<\/p>\n

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Debe administrarse un antihistam\u00ednico tras la inyecci\u00f3n intramuscular de epinefrina y tras establecer un acceso venoso con infusi\u00f3n continua. El f\u00e1rmaco m\u00e1s com\u00fan disponible por v\u00eda intravenosa es la clemastina. Es importante que la clemastina se administre lentamente por v\u00eda intravenosa, ya que una ca\u00edda de la presi\u00f3n arterial es pr\u00e1cticamente obligatoria con la administraci\u00f3n r\u00e1pida en bolo. No se trata de un efecto al\u00e9rgico sino farmacol\u00f3gico. S\u00f3lo entonces deben administrarse corticosteroides por v\u00eda intravenosa o m\u00e1s tarde, cuando el paciente se haya recuperado, por v\u00eda oral.<\/p>\n

Los corticosteroides, como ya se ha mencionado, no son medicamentos de primera l\u00ednea para una reacci\u00f3n al\u00e9rgica general. Los corticosteroides influyen poco en la reacci\u00f3n inmediata, es decir, en los mediadores y citocinas liberados por la activaci\u00f3n de mastocitos y bas\u00f3filos, pero s\u00ed en las reacciones tard\u00edas (por ejemplo, el reclutamiento de eosin\u00f3filos o linfocitos). Los corticosteroides en combinaci\u00f3n con broncodilatadores son especialmente eficaces en el tratamiento del broncoespasmo o el asma. En terapia aguda, 1-2 mg por kg de peso corporal son suficientes.<\/p>\n

Los bloqueantes de los receptores H2 (por ejemplo, la ranitidina) s\u00f3lo deben administrarse en combinaci\u00f3n con un antihistam\u00ednico (bloqueante de los receptores H1). No puede descartarse por completo la posibilidad de que se produzca bradicardia o disnea con la administraci\u00f3n de bloqueantes de los receptores H2 solos [10].<\/p>\n

\u00bfAdrenalina inhalable?<\/h2>\n

Para los s\u00edntomas asm\u00e1ticos o el broncoespasmo, el salbutamol puede administrarse nebulizado o a trav\u00e9s de una prec\u00e1mara. Es importante que la dosis se elija lo suficientemente alta y que la inhalaci\u00f3n se repita si no tiene \u00e9xito. En varios centros de urgencias se utiliza adrenalina 1:1000 para inhalaci\u00f3n en caso de reacci\u00f3n al\u00e9rgica grave, independientemente de la edad y el peso, con hasta 5 ampollas de adrenalina pura para inhalaci\u00f3n [11]. Sin embargo, cualquier adrenalina inhalable s\u00f3lo debe utilizarse en presencia de un m\u00e9dico (\u2192arritmias cardiacas). Los inhalantes comerciales que contienen adrenalina, que estaban disponibles hasta hace poco, no lo est\u00e1n desde el 1 de enero de 2012.<\/p>\n

Procedimiento tras la terapia aguda<\/h2>\n

Dependiendo de la gravedad (Tab. 2)<\/strong> y del curso de la reacci\u00f3n al\u00e9rgica y de la respuesta al tratamiento, el paciente debe ser hospitalizado y vigilado tras el tratamiento inicial. Las comorbilidades (por ejemplo, EPOC, enfermedades cardiovasculares) tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel decisivo. Los procesos bif\u00e1sicos o prolongados se observan de vez en cuando, sobre todo en adultos, pero son menos frecuentes en ni\u00f1os [10, 11]. Es posible que algunos de estos cursos sean el resultado de un tratamiento primario inadecuado. Es probable que los pacientes en tratamiento con betabloqueantes tengan un curso prolongado con una recuperaci\u00f3n lenta debido al bloqueo de los receptores beta con una respuesta insuficiente a la adrenalina. Aunque no todos los pacientes necesiten ser controlados durante 24 horas, al menos debe garantizarse que la sintomatolog\u00eda ha remitido claramente.<\/p>\n

Dispensaci\u00f3n e instrucci\u00f3n de la medicaci\u00f3n de emergencia <\/h2>\n

Todo paciente con una reacci\u00f3n generalizada debe estar equipado con medicaci\u00f3n de urgencia, independientemente de la gravedad y del agente desencadenante [10, 11]. El paciente debe ser informado sobre el uso de la medicaci\u00f3n de urgencia e instruido en el manejo del autoinyector de adrenalina cuando se le dispense o incluso cuando se le prescriba. Adem\u00e1s del autoinyector de adrenalina, el kit de emergencia consta de un antihistam\u00ednico (por ejemplo, 2 comprimidos de cetirizina o levocetirizina) combinado con un corticosteroide (por ejemplo, prednisona 50 mg 2 comprimidos). En los ni\u00f1os peque\u00f1os, pueden prescribirse antihistam\u00ednicos en gotas (por ejemplo, cetirizina 0,25 mg\/kg de peso vivo) o en forma de jarabe combinado con comprimidos hidrosolubles de betnesol.<\/p>\n

Aclaraci\u00f3n alergol\u00f3gica<\/h2>\n

M\u00e1s del 90% de las anafilaxias pueden aclararse con una aclaraci\u00f3n alergol\u00f3gica precisa [11]. Diversos estudios han demostrado un riesgo nada desde\u00f1able de reca\u00edda de hasta el 40% en los incidentes al\u00e9rgicos graves, y el riesgo de recurrencia es muy a menudo elevado, especialmente en los pacientes al\u00e9rgicos al veneno de insectos [4, 7]. Por lo tanto, todo paciente deber\u00eda ser remitido a una evaluaci\u00f3n alergol\u00f3gica incluso despu\u00e9s de una sospecha de reacci\u00f3n al\u00e9rgica general, para que adem\u00e1s de identificar la causa, se pueda instruir a la persona afectada sobre las medidas de comportamiento esenciales (por ejemplo, en caso de alergia a medicamentos, conocimiento de medicamentos alternativos). En la alergia al veneno de himen\u00f3pteros, puede lograrse un excelente efecto terap\u00e9utico mediante inmunoterapia espec\u00edfica [13]. El momento \u00f3ptimo para realizar un estudio alergol\u00f3gico nunca se ha definido con mayor precisi\u00f3n, pero se recomienda realizarlo como muy pronto tres semanas despu\u00e9s de un episodio agudo y grave, pero si es posible en un plazo de seis meses. Dependiendo de la causa, se entrega al paciente una tarjeta de emergencia con la informaci\u00f3n breve necesaria.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/h4>\n
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  • La anafilaxia es una reacci\u00f3n general de aparici\u00f3n r\u00e1pida, potencialmente mortal y que requiere una intervenci\u00f3n terap\u00e9utica r\u00e1pida.<\/li>\n
  • Independientemente de que la reacci\u00f3n sea inmunol\u00f3gica o no: la adrenalina es el medicamento m\u00e1s importante en caso de sospecha de anafilaxia y debe administrarse por v\u00eda intramuscular lo antes posible (adultos 0,3-0,5 mg, ni\u00f1os 0,01 mg por kg de peso corporal).<\/li>\n
  • Tras una reacci\u00f3n general “al\u00e9rgica”, todos los pacientes deben estar equipados con medicaci\u00f3n de emergencia (incluido un autoinyector de adrenalina e instrucciones sobre su uso) y una tarjeta de identificaci\u00f3n de emergencia, y deben ser remitidos a una evaluaci\u00f3n alergol\u00f3gica en un plazo de seis meses si es posible.<\/li>\n<\/ul>\n

    Prof. Dr. Arthur Helbling
    \nDr. Michael Fricker<\/strong><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

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    1. Scherer K, Helbling A, Bircher AJ: Plan de estudios: Anafilaxia – Cl\u00ednica, desencadenantes y factores agravantes. Foro Med Suiza 2011; 11(25): 403-433.<\/li>\n
    2. Liebermann P, Camargo Jr. CA, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh A, Simons FER: Epidemiolog\u00eda de la anafilaxia: conclusiones del Grupo de Trabajo sobre Epidemiolog\u00eda de la Anafilaxia del Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunolog\u00eda. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 596-602.  <\/li>\n
    3. Hompes S, Kirschbaum J, Scherer K, Treudler R, Przybilla B, Henzgen M, Worm M: Primeros datos de la fase piloto del registro de anafilaxia en el \u00e1rea de habla alemana. Allergo J 2008; 17: 550-555.<\/li>\n
    4. Rohrer C, Pichler WJ, Helbling A: Anafilaxia: cl\u00ednica, etiolog\u00eda y evoluci\u00f3n en 118 pacientes. Schweiz Med Wschr 1998; 128: 53-63.<\/li>\n
    5. Clark S, Bock SA, Gaeta TJ, Brenner BE, Cydulka RK, Camargo CA: Estudio multic\u00e9ntrico de las visitas a urgencias por alergias alimentarias. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 347-352.<\/li>\n
    6. Clark S, Long AA, Gaeta TJ, Camargo CA: Estudio multic\u00e9ntrico de las visitas a urgencias por alergias a picaduras de insectos. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 643-649.<\/li>\n
    7. Helbling A, M\u00fcller U, Hausmann O: Anafilaxia – Realidad en la terapia aguda y medidas preventivas. An\u00e1lisis de 54 pacientes de un hospital urbano especializado. Alergolog\u00eda 2009; 32: 358-364.<\/li>\n
    8. Kemp SF, Lockey RD, Simons FER, et al: Epinefrina: el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para la anafilaxia. Una declaraci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Alergia. Alergia 2008; 63: 1061-1070.<\/li>\n
    9. Alrasbi M, Sheikh A: Comparison of international guidelines forthe emergency medical management of anaphylaxis. Alergia 2007; 62: 838-841.<\/li>\n
    10. Ring J, Brockow K, Duda D, Eschenhagen T, Fuchs T, Huttegger I, et al: Tratamiento agudo de las reacciones anafil\u00e1cticas. Directriz de la Sociedad Alemana de Alergolog\u00eda e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica (DGAKI), la Asociaci\u00f3n M\u00e9dica de Alerg\u00f3logos Alemanes (\u00c4DA), la Sociedad de Alergolog\u00eda Pedi\u00e1trica y Medicina Ambiental (GPA) y la Academia Alemana de Alergolog\u00eda y Medicina Ambiental (DAAU). Allergo J 2007; 16: 420-434.<\/li>\n
    11. Helbling A, Fricker M, Eigenmann P, Bircher A, M\u00fcllner G, K\u00f6hli-Wiesner A, Schmid-Grendelmeier P, Spertini F, Pichler W: Tratamiento de urgencia del shock al\u00e9rgico. Foro Med Suiza 2011; 11(12): 206-212.<\/li>\n
    12. Fisher MM: Observaciones cl\u00ednicas sobre la fisiopatolog\u00eda y el tratamiento del colapso cardiovascular anafil\u00e1ctico. Anaest Cuidados Intensivos 1986; 14: 17-21.<\/li>\n
    13. Hausmann O, Jandus P, Haeberli G, M\u00fcller UR, Helbling A: Alergia al veneno de insectos – los desencadenantes m\u00e1s importantes son las picaduras de avispas y abejas. Visi\u00f3n general de la cl\u00ednica, diagn\u00f3stico, terapia y pron\u00f3stico. Foro Med Suiza 2010; 10(41): 698-704.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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