{"id":348120,"date":"2013-03-06T00:00:00","date_gmt":"2013-03-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/depende-del-nivel-de-lesion-neurologica\/"},"modified":"2013-03-06T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-05T23:00:00","slug":"depende-del-nivel-de-lesion-neurologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/depende-del-nivel-de-lesion-neurologica\/","title":{"rendered":"Depende del nivel de lesi\u00f3n neurol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"

El tratamiento del dolor en pacientes parapl\u00e9jicos tiene en cuenta diferentes causas de dolor [1\u20134]. En la actualidad, el \u00e9xito de los enfoques terap\u00e9uticos farmacol\u00f3gicos, neuroquir\u00fargicos, intervencionistas y de otro tipo sigue siendo limitado. Por lo tanto, es obligatorio un enfoque terap\u00e9utico multimodal.<\/strong><\/p>\n

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La paraplejia traum\u00e1tica es relativamente rara, con una incidencia de 3 casos por 100.000 en Suiza [5]. No obstante, un n\u00famero especialmente elevado de pacientes de este grupo padece dolor cr\u00f3nico (prevalencia del 81%). La sintomatolog\u00eda dolorosa es muy compleja en los pacientes con s\u00edndrome parapl\u00e9jico traum\u00e1tico, ya que a menudo se dan diferentes causas de dolor en un mismo paciente. As\u00ed, el 59% de los pacientes declararon dolor musculoesquel\u00e9tico, el 41% dolor neurop\u00e1tico a nivel de la lesi\u00f3n o el 34% dolor neurop\u00e1tico por debajo del nivel de la lesi\u00f3n y el 5% dolor visceral. El 58% de los pacientes refieren un dolor intenso e insoportable. No parece existir una correlaci\u00f3n entre la presencia de dolor neurop\u00e1tico y la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n, como lesi\u00f3n completa o incompleta de la m\u00e9dula espinal [6].<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n del dolor en el s\u00edndrome parapl\u00e9jico traum\u00e1tico<\/h2>\n

Despu\u00e9s de que la Asociaci\u00f3n Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) propusiera por primera vez en 2002 una clasificaci\u00f3n uniforme para el dolor tras una lesi\u00f3n traum\u00e1tica de la m\u00e9dula espinal, \u00e9sta ha sido revisada ahora por la Sociedad Internacional de la M\u00e9dula Espinal y publicada como una nueva clasificaci\u00f3n de consenso para el dolor en la lesi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal. En consecuencia, se distingue entre dolor nociceptivo, neurop\u00e1tico, otros s\u00edndromes de dolor definidos, as\u00ed como el dolor que no se puede asignar (Tab. 1 y 2)<\/strong> [1]. En el dolor neurop\u00e1tico asociado a la paraplejia traum\u00e1tica, el nivel de lesi\u00f3n neurol\u00f3gica es importante. Se define como el dermatoma m\u00e1s caudal con sensibilidad normal al tacto ligero y sensaci\u00f3n puntiforme o el miotoma con funci\u00f3n motora normal. De acuerdo con la nueva clasificaci\u00f3n mencionada, los t\u00e9rminos en ingl\u00e9s como at-level spinal cord injury pain (SCIP a nivel de lesi\u00f3n medular) para el dolor en el dermatoma del nivel de lesi\u00f3n neurol\u00f3gica, incluidos los tres dermatomas subyacentes, as\u00ed como el t\u00e9rmino en ingl\u00e9s below-level spinal cord injury pain (SCIP por debajo del nivel de lesi\u00f3n medular) tambi\u00e9n se utilizan actualmente en el mundo germanoparlante.
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\nMientras que el SCIP a nivel puede ser de origen neurop\u00e1tico central en caso de lesi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal, as\u00ed como de origen neurop\u00e1tico perif\u00e9rico en caso de, por ejemplo, lesi\u00f3n traum\u00e1tica de la ra\u00edz nerviosa a nivel de la lesi\u00f3n, el SCIP por debajo del nivel es por definici\u00f3n un dolor neurop\u00e1tico generado centralmente debido a una lesi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal. El dolor neurop\u00e1tico en el s\u00edndrome de la cauda equina es una forma especial, ya que corresponde a una causa neurop\u00e1tica perif\u00e9rica del dolor debido a la lesi\u00f3n de la ra\u00edz nerviosa de la cauda epuina y, por tanto, se clasifica por definici\u00f3n en el grupo de SCIP a nivel, aunque la extensi\u00f3n del dolor m\u00e1s all\u00e1 de tres segmentos se encuentre por debajo del nivel de par\u00e1lisis neurol\u00f3gica.<\/p>\n

Papel del diagn\u00f3stico instrumental<\/h2>\n

Seg\u00fan la IASP, el dolor neurop\u00e1tico se define como el dolor causado por una lesi\u00f3n o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial [7]. Adem\u00e1s de las caracter\u00edsticas anamn\u00e9sicas y cl\u00ednicas mencionadas, la lesi\u00f3n del sistema somatosensorial que explica el dolor neurop\u00e1tico tambi\u00e9n debe detectarse mediante un equipo. El diagn\u00f3stico de la paraplejia traum\u00e1tica se realiza principalmente sobre la base del diagn\u00f3stico por imagen. En la mayor\u00eda de los casos, se pueden encontrar lesiones en la m\u00e9dula espinal de pacientes con y sin dolor cr\u00f3nico tras una paraplejia traum\u00e1tica. En este caso, la neurofisiolog\u00eda cl\u00ednica tiene una importancia secundaria en el diagn\u00f3stico del SCIP a nivel o por debajo del nivel, ya que los pacientes sin dolor tambi\u00e9n muestran hallazgos neurofisiol\u00f3gicos patol\u00f3gicos relativos a la m\u00e9dula espinal. En la actualidad, todav\u00eda no est\u00e1 claro qu\u00e9 pacientes con paraplejia traum\u00e1tica desarrollan dolor y cu\u00e1les no. En casos individuales, por ejemplo en pacientes con dolor en lesiones medulares sin causa traum\u00e1tica, como EM, mielopat\u00eda cervical, isquemia medular, etc., la neurofisiolog\u00eda puede ser \u00fatil para apoyar el diagn\u00f3stico de dolor neurop\u00e1tico tras una lesi\u00f3n medular.<\/p>\n

Un art\u00edculo reciente demuestra que los m\u00e9todos neurofisiol\u00f3gicos m\u00e1s recientes, como los potenciales evocados por l\u00e1ser (LEP) y las pruebas sensoriales cuantitativas (QST), muestran un mayor \u00edndice de aciertos en comparaci\u00f3n con el m\u00e9todo convencional de potenciales evocados somatosensoriales (SEP). Por ejemplo, la LEP (prueba funcional del tracto espinotal\u00e1mico) fue patol\u00f3gica en siete de ocho ex\u00e1menes, mientras que la QST mostr\u00f3 hallazgos patol\u00f3gicos del tracto espinotal\u00e1mico en cinco de ocho ex\u00e1menes y, adem\u00e1s, hallazgos patol\u00f3gicos relativos al cord\u00f3n posterior en tres de ocho ex\u00e1menes. La SEP como prueba funcional de la m\u00e9dula posterior s\u00f3lo fue patol\u00f3gica en dos de ocho ex\u00e1menes, por lo que su importancia es limitada [8].<\/p>\n

Mecanismos de desarrollo del dolor neurop\u00e1tico tras una paraplejia<\/h2>\n

La reciente revisi\u00f3n de Finnerup et al. 2012 [9] ofrece una buena visi\u00f3n general de los mecanismos del dolor neurop\u00e1tico en las lesiones de la m\u00e9dula espinal (Tab. 3)<\/strong>. Adem\u00e1s, los procesos centrales tambi\u00e9n pueden verse influidos por cambios en los nervios nociceptivos perif\u00e9ricos (por ejemplo, cuando se lesionan las ra\u00edces nerviosas a nivel neurol\u00f3gico): Tras una lesi\u00f3n de este tipo en un nervio perif\u00e9rico, pueden producirse diversos mecanismos fisiopatol\u00f3gicos que pueden dar lugar a un dolor neurop\u00e1tico generado perif\u00e9ricamente. Las lesiones nerviosas provocan la aparici\u00f3n de una actividad espont\u00e1nea ect\u00f3pica en las fibras nerviosas o en el ganglio raqu\u00eddeo. Esta actividad espont\u00e1nea es una expresi\u00f3n del aumento de la expresi\u00f3n de los canales de sodio dependientes de voltaje (por ejemplo, NaV 1.7). La actividad espont\u00e1nea en curso puede conducir adem\u00e1s a una sensibilizaci\u00f3n perif\u00e9rica de la fibra nerviosa, por ejemplo a trav\u00e9s de la expresi\u00f3n de receptores TRPV1 en las terminales nerviosas libres.
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Enfoques terap\u00e9uticos para el dolor tras un s\u00edndrome parapl\u00e9jico traum\u00e1tico<\/h2>\n

Seg\u00fan Siddall 2009 [10] el dolor se considera un factor significativo de sufrimiento, peor resultado de la rehabilitaci\u00f3n y menor calidad de vida en  pacientes con paraplejia traum\u00e1tica. De acuerdo con las diversas causas posibles de dolor explicadas anteriormente, la terapia del dolor tras una paraplejia traum\u00e1tica es siempre interdisciplinar y multimodal. En lo que respecta al dolor nociceptivo, predominan las medidas ortop\u00e9dicas (por ejemplo, la terapia de las patolog\u00edas del hombro), fisioterap\u00e9uticas (por ejemplo, el tratamiento de los factores de dolor muscular) y de terapia ocupacional (por ejemplo, el ajuste de la posici\u00f3n sentada de la silla de ruedas) en funci\u00f3n de la patolog\u00eda musculoesquel\u00e9tica. Adem\u00e1s de la terapia oral de la espasticidad, puede ser necesaria la inserci\u00f3n de una bomba de espasticidad intratecal. Las medidas internas est\u00e1n indicadas para el dolor visceral.<\/p>\n

La experiencia de que la terapia multimodal del dolor con ejercicios som\u00e1ticos, f\u00edsicos y psicol\u00f3gicos, as\u00ed como procedimientos psicoterap\u00e9uticos, es superior a los procedimientos monodisciplinares en los s\u00edndromes de dolor cr\u00f3nico sin paraplejia tambi\u00e9n deber\u00eda tenerse en cuenta en la terapia del dolor cr\u00f3nico en la paraplejia traum\u00e1tica [11]. Existen estudios prometedores sobre la terapia cognitivo-conductual y los m\u00e9todos de marcha imaginada, aunque la situaci\u00f3n de los datos es actualmente incoherente [10].<\/p>\n

Enfoques de la farmacoterapia<\/h2>\n

Los enfoques terap\u00e9uticos farmacol\u00f3gicos para el dolor neurop\u00e1tico tras un s\u00edndrome parapl\u00e9jico traum\u00e1tico se han evaluado en directrices internacionales como la directriz del Grupo de Trabajo sobre Dolor Neurop\u00e1tico de la Sociedad Internacional del Dolor (NeuPSIG) [12] o la directriz de la Federaci\u00f3n Europea de Sociedades Neurol\u00f3gicas (EFNS) [13]. En principio, los f\u00e1rmacos mencionados tambi\u00e9n son adecuados para los s\u00edndromes de dolor neurop\u00e1tico central que no tienen un origen traum\u00e1tico, como las lesiones de la m\u00e9dula espinal debidas a la esclerosis m\u00faltiple o a la isquemia medular. El gran n\u00famero de medicamentos que figuran en Cuadro 3<\/strong> La falta de una comprensi\u00f3n clara de los mecanismos mencionados en los distintos niveles y sistemas neuronales puede explicar por qu\u00e9 la respuesta de los f\u00e1rmacos disponibles para el tratamiento del dolor neurop\u00e1tico en la paraplejia traum\u00e1tica es limitada: para un gran n\u00famero de los mecanismos, a\u00fan no se dispone de tratamiento.<\/p>\n

Para la terapia del dolor neurop\u00e1tico de causa central en la paraplejia traum\u00e1tica, los moduladores de los canales de calcio como la gabapentina y la pregabalina, as\u00ed como el opi\u00e1ceo tramadol, muestran pruebas positivas de eficacia. Para la pregabalina, el NNT es de 3,9 para una reducci\u00f3n del dolor del 30%. Por el contrario, los tric\u00edclicos s\u00f3lo fueron eficaces en un subgrupo con depresi\u00f3n a la dosis de 150 mg diarios. La lamotrigina fue eficaz en un subgrupo con lesi\u00f3n incompleta de la m\u00e9dula espinal y alodinia. Los cannabinoides pueden utilizarse en la EM, pero debido al posible riesgo de psicosis, s\u00f3lo deben emplearse despu\u00e9s de que hayan fracasado otras terapias (Tab. 4)<\/strong>. Si no se consigue una reducci\u00f3n suficiente del dolor con los f\u00e1rmacos mencionados, se recomienda cambiar a los f\u00e1rmacos del 1. y Los opi\u00e1ceos m\u00e1s importantes para el tratamiento del dolor neurop\u00e1tico generado perif\u00e9ricamente son los opi\u00e1ceos de segunda elecci\u00f3n [12]. Entre ellos se encuentran los opi\u00e1ceos altamente potentes como MST, Oxycontin y otros. El uso de estos grupos de f\u00e1rmacos tambi\u00e9n puede tener un sentido primario, ya que, por ejemplo, en el SCIP de nivel, los mecanismos de dolor neurop\u00e1tico perif\u00e9rico tambi\u00e9n representan una fuente de dolor nada desde\u00f1able.
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Enfoques terap\u00e9uticos neuroquir\u00fargicos y de intervenci\u00f3n<\/h2>\n

A pesar de la variedad de opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico, \u00e9stas suelen ser insatisfactorias [13]. S\u00f3lo alrededor del 30-40% de los pacientes con dolor neurop\u00e1tico muestran una respuesta satisfactoria a la medicaci\u00f3n [14]. Seg\u00fan Dworkin et al. 2007 [15] m\u00e9todos invasivos pueden intentarse una vez agotados los m\u00e9todos conservadores de terapia individual o combinada. Los datos actuales sobre los enfoques terap\u00e9uticos neuroquir\u00fargicos e intervencionistas se recopilan en revisiones recientes [9, 10]. Las pruebas de todos los procedimientos anteriores son limitadas y se requieren centros experimentados para evaluar dichos procedimientos.<\/p>\n

Los enfoques terap\u00e9uticos neuroquir\u00fargicos como la lesi\u00f3n de la zona de entrada de la ra\u00edz dorsal (DREZ, eliminaci\u00f3n de las neuronas hiperactivas dentro del asta posterior, cerca del nivel de la lesi\u00f3n) y la cordectom\u00eda (transecci\u00f3n anat\u00f3mica de la m\u00e9dula espinal) s\u00f3lo se han investigado en peque\u00f1os estudios de casos y s\u00f3lo se realizan en raros casos individuales. El uso de un estimulador de la m\u00e9dula espinal (EME) puede producir una mejor\u00eda, cabe esperar un mayor efecto en el EME a nivel y en las lesiones incompletas. La estimulaci\u00f3n cerebral profunda (ECP) es muy invasiva y su efecto a largo plazo es cuestionable. La estimulaci\u00f3n transcraneal de la corteza motora (EMTr) y la estimulaci\u00f3n epidural de la corteza motora (ECM) se han realizado con SCIP en casos individuales con resultados variables.<\/p>\n

Martin et al. describieron un nuevo m\u00e9todo terap\u00e9utico para pacientes con dolor neurop\u00e1tico, incluido el dolor neurop\u00e1tico en la paraplejia traum\u00e1tica. 2009 [16]. Los ultrasonidos focalizados de alta intensidad se utilizan para ablacionar t\u00e9rmicamente una zona circunscrita del taloma centrolateral de forma transcraneal y no invasiva, lo que puede producir un alivio del dolor.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/h4>\n
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  • El dolor en pacientes con paraplejia traum\u00e1tica puede tener diferentes causas.<\/li>\n
  • Puede aparecer dolor nociceptivo, como dolor musculoesquel\u00e9tico, dolor asociado a la espasticidad y dolor visceral.<\/li>\n
  • El dolor neurop\u00e1tico se basa en diversos mecanismos a nivel de la m\u00e9dula espinal, incluidos el t\u00e1lamo y el c\u00f3rtex.<\/li>\n
  • El dolor neurop\u00e1tico asociado al s\u00edndrome medular traum\u00e1tico  puede estar a nivel de la lesi\u00f3n neurol\u00f3gica o por debajo de ella (dolor a nivel de la lesi\u00f3n medular o dolor por debajo de la lesi\u00f3n medular\/SCIP).<\/li>\n
  • La multitud de causas diferentes del dolor hace a menudo necesaria una aclaraci\u00f3n interdisciplinar y una terapia multimodal del dolor.<\/li>\n
  • Para la terapia farmacol\u00f3gica del dolor neurop\u00e1tico central, se dispone de moduladores de los canales de calcio y tramadol con buena evidencia. Los tric\u00edclicos y la lamotrigina s\u00f3lo son \u00fatiles en subgrupos.<\/li>\n
  • Las terapias intervencionistas han sido poco evaluadas y se reservan a los centros.<\/li>\n<\/ul>\n

    Bibliograf\u00eda del editor<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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