{"id":352115,"date":"2023-03-08T01:00:00","date_gmt":"2023-03-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-y-terapia-correctos\/"},"modified":"2023-05-20T23:02:53","modified_gmt":"2023-05-20T21:02:53","slug":"diagnostico-y-terapia-correctos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-terapia-correctos\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico y terapia correctos"},"content":{"rendered":"\n

El trastorno m\u00e1s com\u00fan del equilibrio h\u00eddrico es la hiponatremia; por lo tanto, tambi\u00e9n es el trastorno electrol\u00edtico m\u00e1s com\u00fan. Las dolencias son variadas, desde leves hasta potencialmente mortales. La gravedad de los s\u00edntomas depende de la velocidad de desarrollo, la duraci\u00f3n y la gravedad de la hiponatremia. El esclarecimiento, pero tambi\u00e9n la terapia de este trastorno electrol\u00edtico no siempre es f\u00e1cil.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La hiponatremia no suele estar causada por una carencia de sodio, sino principalmente por una alteraci\u00f3n del equilibrio de l\u00edquidos del organismo. Desde el punto de vista del equilibrio, la patog\u00e9nesis de la hiponatremia hipotensiva es notablemente sencilla: o bien se ingiere demasiado l\u00edquido hipotensivo o bien se excreta demasiado poco en la orina, explica el Dr. C\u00e9dric J\u00e4ger, m\u00e9dico jefe de nefrolog\u00eda del Centro Universitario de Medicina Interna del Hospital Cantonal de Baselland, en el centro de Bruderholz [1]. Para excretar cantidades relevantes de orina hipot\u00f3nica, los ri\u00f1ones deben diluir la orina reabsorbiendo m\u00e1s sodio y potasio que agua, mantener esta diluci\u00f3n y excretar cantidades suficientemente grandes de solutos no electrol\u00edticos, generalmente urea. Por consiguiente, a efectos cl\u00ednicos, pueden distinguirse cuatro mecanismos b\u00e1sicos de hiponatremia, prosigue J\u00e4ger: la ingesta elevada de agua libre, la hormona antidiur\u00e9tica (ADH) elevada, el defecto dilucional y la baja excreci\u00f3n de no electrolitos disueltos. <\/p>\n\n

Dos par\u00e1metros centrales decisivos<\/h3>\n\n

La hiponatremia se define como un nivel de sodio s\u00e9rico <135 mmol\/l. Si se produce hiponatremia, se determina primero la osmolalidad plasm\u00e1tica. Una osmolalidad plasm\u00e1tica de <275 mOsm\/kg indica hiponatremia hipoosmolar. En este caso, debe determinarse la osmolalidad de la orina. A una osmolalidad urinaria <100 mOsm\/kg, la ADH no est\u00e1 activa, la orina est\u00e1 adecuadamente diluida para un plasma hipot\u00f3nico, puede considerarse polidipsia primaria, baja ingesta de solutos o insuficiencia renal. Una osmolalidad urinaria \u2265100 mOsm\/kg indica ADH activa, la orina se concentra de forma inadecuada para el plasma hipot\u00f3nico. Si este es el caso, debe determinarse el sodio en orina (UNa). A una UNa <20 mEq\/l, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) est\u00e1 activo y el volumen sangu\u00edneo arterial efectivo (VAS) es bajo. La secreci\u00f3n de ADH es fisiol\u00f3gicamente adecuada, se puede considerar hipovolemia, insuficiencia cardiaca o cirrosis. A una UNa >30 mEq\/l, el RAAS no est\u00e1 activo y el volumen sangu\u00edneo arterial efectivo (VAS) est\u00e1 aumentado. La secreci\u00f3n de ADH es fisiol\u00f3gicamente inapropiada. Se desarrolla el s\u00edndrome de antidiuresis inadecuada (SIADH), por el que el organismo retiene l\u00edquidos y disminuye los niveles de sodio por diluci\u00f3n (Fig. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n\n

La baja ingesta de solutos es una causa subestimada de hiponatremia<\/h3>\n\n

La mayor\u00eda de los pacientes con hiponatremia excretan orina hipot\u00f3nica, a excepci\u00f3n del SIADH. En este caso, la tasa de excreci\u00f3n de agua libre depende del volumen de orina, que a su vez depende de la tasa de excreci\u00f3n de solutos. La cantidad diaria de solutos que deben excretar los adultos con una dieta normal es de 500-1000 mOsm y est\u00e1 formada por urea, producida por el metabolismo de las prote\u00ednas alimentarias, y electrolitos. Si un paciente tiene una carga disuelta diaria de 600 mOsm, excretar\u00e1 3 litros de orina al d\u00eda (600 mOsm\/200 mOsm\/kg) y, por tanto, 1,5 litros de agua sin electrolitos al d\u00eda. La probabilidad de que este paciente se vuelva hiponatr\u00e9mico con una ingesta diaria normal de agua de 1,5 litros es muy baja. Si, por el contrario, la carga disuelta diaria desciende a 300 mOsm, por ejemplo debido a una ingesta insuficiente de prote\u00ednas, la excreci\u00f3n diaria de agua sin electrolitos ser\u00eda s\u00f3lo de 750 ml. En esta situaci\u00f3n, ser\u00eda necesario limitar la ingesta de agua a unos 750 ml diarios para evitar una hiponatremia progresiva. Por \u00faltimo, un paciente con una carga disuelta diaria de 150 mOsm tendr\u00eda una excreci\u00f3n diaria de agua libre de electrolitos de 375 ml y probablemente se volver\u00eda progresivamente hiponatr\u00e9mico a pesar de una restricci\u00f3n severa de la ingesta de agua.<\/p>\n\n

Las m\u00faltiples caras de un cuadro cl\u00ednico com\u00fan <\/h3>\n\n

La manifestaci\u00f3n extrema de este fen\u00f3meno se denomina “potoman\u00eda cervecera”. Ocurre raramente y principalmente en alcoh\u00f3licos que beben grandes cantidades de l\u00edquido con bajo contenido en electrolitos y consumen pocas prote\u00ednas y desarrollan hiponatremia a pesar de la capacidad de diluci\u00f3n normal de la orina. Tambi\u00e9n se ha descrito en pacientes que siguen dietas extremas de adelgazamiento con una ingesta muy baja en prote\u00ednas y alta en agua (por ejemplo, una dieta de “t\u00e9 y tostadas”), lo que se denomina “potoman\u00eda no cervecera” o “potoman\u00eda del hambre”.<\/p>\n\n

Tambi\u00e9n se subestima que la baja ingesta de solutos es un factor com\u00fan que contribuye a la hiponatremia en pacientes con otras afecciones que causan hiponatremia. En particular, los pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica e insuficiencia hep\u00e1tica cr\u00f3nica suelen tener una gran restricci\u00f3n de sal y pueden tener un apetito restringido. Adem\u00e1s, muchos de estos pacientes son ancianos, viven solos y tienen graves deficiencias funcionales, lo que limita a\u00fan m\u00e1s su capacidad y motivaci\u00f3n para preparar comidas nutritivas. Estos pacientes tienen un defecto de diluci\u00f3n urinaria porque el volumen circulante se agota y se estimula la secreci\u00f3n de ADH. Se descubri\u00f3 que muchos de estos pacientes ten\u00edan un defecto de diluci\u00f3n urinaria relativamente leve pero una hiponatremia desproporcionadamente grave que era inesperadamente resistente al tratamiento primario de restricci\u00f3n de l\u00edquidos. “Potoman\u00eda” es un t\u00e9rmino err\u00f3neo en este contexto, ya que los afectados suelen consumir muy poco l\u00edquido, ya sea voluntariamente o debido a una restricci\u00f3n de l\u00edquidos prescrita.<\/p>\n\n

Preste atenci\u00f3n a la ingesta de prote\u00ednas en la dieta<\/h3>\n\n

Esto plantea un dif\u00edcil problema de gesti\u00f3n, ya que existen pocas opciones terap\u00e9uticas en estos pacientes: Los comprimidos de sal suelen estar contraindicados debido al edema, el tolvapt\u00e1n s\u00f3lo est\u00e1 aprobado para el tratamiento agudo hasta un mes y est\u00e1 contraindicado en la enfermedad hep\u00e1tica. Los diur\u00e9ticos del asa son eficaces para reducir la osmolalidad de la orina muy elevada, pero generalmente s\u00f3lo hasta 200-300 mOsm\/kg y no por debajo. En estos pacientes, se ha logrado un \u00e9xito anecd\u00f3tico en el tratamiento con un aumento de la ingesta de prote\u00ednas en la dieta. De este modo, puede aumentar la formaci\u00f3n de urea, la carga osmolar diaria y, por tanto, la excreci\u00f3n diaria de agua libre. Curiosamente, esto es fisiol\u00f3gicamente equivalente a tratar a los pacientes con urea, que se ha utilizado con \u00e9xito para tratar el SIADH.<\/p>\n\n

Se recomienda determinar la tasa diaria de excreci\u00f3n de solutos en todos los pacientes con hiponatremia. Puede determinarse a partir de una recogida de orina de 24 horas: Tasa de excreci\u00f3n osmolar (mOsm\/d\u00eda) = osmolalidad de la orina (mOsm\/kg) \u00d7 volumen de orina (l\/d\u00eda). Alternativamente, la osmolalidad puede estimarse a partir de una punci\u00f3n de orina normalizando la osmolalidad de la orina con la concentraci\u00f3n de creatinina: Tasa de excreci\u00f3n osmolar (mOsm\/d\u00eda) = osmolalidad de la orina (mOsm\/kg)\/concentraci\u00f3n de CR en orina (mg\/dl) \u00d7 100. Si la tasa de excreci\u00f3n osmolar es <500 mOsm\/kg, debe estimarse la ingesta de prote\u00ednas del paciente. Esto puede hacerse directamente evaluando la ingesta de alimentos autoinformada o indirectamente a partir del contenido de urea urinaria medido utilizando una ecuaci\u00f3n de estimaci\u00f3n para la aparici\u00f3n de nitr\u00f3geno proteico. Si la ingesta de prote\u00ednas del paciente es baja, deben iniciarse medidas para aumentar la ingesta de prote\u00ednas con el fin de aumentar la excreci\u00f3n de agua libre y mejorar la hiponatremia.<\/p>\n\n

Congreso: Actualizaci\u00f3n del FomF 2023<\/em><\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

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  1. Dr. med. C\u00e9dric J\u00e4ger: Elektrolytst\u00f6rungen \u2013 Richtig diagnostizieren und therapieren. Forum Medizin Fortbildung (FomF), Update Refresher 2023, Nephrologie, 26.01.2023.<\/li>\n\n\n\n
  2. Workeneh BT, et al.: Hyponatremia Demystified: Integrating Physiology to Shape Clinical Practice. Advances in Kidney Disease and Health, 2022;doi: https:\/\/doi.org\/10.1053\/j.akdh.2022.11.004. <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(2): 32\u201333 (publicado el 22.2.23, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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