{"id":352365,"date":"2023-03-02T01:00:00","date_gmt":"2023-03-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-fraccion-de-eyeccion-como-criterio-terapeutico\/"},"modified":"2023-05-20T23:08:25","modified_gmt":"2023-05-20T21:08:25","slug":"la-fraccion-de-eyeccion-como-criterio-terapeutico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-fraccion-de-eyeccion-como-criterio-terapeutico\/","title":{"rendered":"La fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n como criterio terap\u00e9utico"},"content":{"rendered":"\n

Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n actual, la insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (IC-FEr) se caracteriza por una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo (FEVI) en el rango \u226440%, la insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada (IC-FEP) por una FEVI en el rango \u226550%. Desde el punto de vista terap\u00e9utico, \u00a1esta diferenciaci\u00f3n marca una gran diferencia!<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La insuficiencia cardiaca (IC) no es un diagn\u00f3stico \u00fanico, sino un s\u00edndrome cl\u00ednico causado por la incapacidad del coraz\u00f3n para satisfacer las demandas fisiol\u00f3gicas de los \u00f3rganos del cuerpo. Esto provoca o bien sistemas de sobrecarga de volumen, como disnea, hinchaz\u00f3n de tobillos, fatiga y signos cl\u00ednicos de sobrecarga de volumen, o bien un bajo gasto cardiaco, o ambas cosas, debido a una anomal\u00eda estructural y\/o funcional del coraz\u00f3n. Entre los factores de riesgo se encuentran el sedentarismo, la obesidad, la hipertensi\u00f3n, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, as\u00ed como la dislipidemia, la diabetes o las enfermedades coronarias. Que puede modificarse mediante cambios en el estilo de vida, una terapia m\u00e9dica \u00f3ptima para la hipertensi\u00f3n, la diabetes y la dislipidemia, y vacunas preventivas. <\/p>\n\n

La hipertensi\u00f3n arterial es uno de los principales factores de riesgo<\/h3>\n\n

La hipertensi\u00f3n, en particular, es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar IC. Dos tercios de todos los pacientes con IC la padecen, y hasta el 90% de los pacientes con IC-FEM. Sin embargo, la hipertensi\u00f3n no controlada en pacientes tratados con un tratamiento m\u00e9dico \u00f3ptimo de la IC es m\u00e1s bien rara debido al solapamiento entre los medicamentos para la IC y para la hipertensi\u00f3n. A\u00fan se desconocen los objetivos \u00f3ptimos de presi\u00f3n arterial tanto para la IC-FEr como para la IC-FEp, por lo que se suelen tener en cuenta los objetivos individuales, teniendo en cuenta la edad y las enfermedades concomitantes (diabetes, enfermedad renal, cardiopat\u00eda coronaria, valvulopat\u00eda, ictus). No obstante, como norma general, apueste por objetivos de medicaci\u00f3n basados en la evidencia en la IC-FEr, a pesar de una hipotensi\u00f3n leve; por el contrario, evite la hipotensi\u00f3n en la IC-FEp con hipertrofia ventricular izquierda y reserva de precarga limitada.<\/p>\n\n

Adem\u00e1s, el diagn\u00f3stico de insuficiencia cardiaca requiere la presencia de s\u00edntomas y\/o signos de IC, as\u00ed como pruebas objetivas de disfunci\u00f3n cardiaca, como falta de aliento, fatiga e hinchaz\u00f3n de tobillos. Si est\u00e1n presentes, se recomiendan las siguientes pruebas diagn\u00f3sticas para la evaluaci\u00f3n de pacientes con sospecha de IC cr\u00f3nica: El electrocardiograma (ECG) puede revelar anomal\u00edas como fibrilaci\u00f3n auricular, ondas Q, hipertrofia del VI (HVI) y un complejo QRS ensanchado, que pueden aumentar la probabilidad de un diagn\u00f3stico de IC y tambi\u00e9n orientar la terapia. Si est\u00e1 disponible, se recomienda la medici\u00f3n de los p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos (PN). Una concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de p\u00e9ptido natriur\u00e9tico tipo B (BNP) <35 pg\/ml, de p\u00e9ptido natriur\u00e9tico tipo pro-B N-terminal (NT-proBNP) <125 pg\/ml o de p\u00e9ptido natriur\u00e9tico auricular medio (MR-proANP) <40 pmol\/L68 hacen poco probable el diagn\u00f3stico de IC. Se recomiendan investigaciones b\u00e1sicas como la urea y los electrolitos s\u00e9ricos, la creatinina, el hemograma completo y las pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica y tiroidea para diferenciar la IC de otras enfermedades, proporcionar informaci\u00f3n pron\u00f3stica y orientar la posible terapia. La ecocardiograf\u00eda se recomienda como el examen m\u00e1s importante para evaluar la funci\u00f3n cardiaca. Adem\u00e1s de determinar la FEVI, la ecocardiograf\u00eda tambi\u00e9n proporciona informaci\u00f3n sobre otros par\u00e1metros como el tama\u00f1o ventricular, la HVI exc\u00e9ntrica o conc\u00e9ntrica, las anomal\u00edas regionales del movimiento de la pared (que pueden indicar una EAC subyacente, el s\u00edndrome de Takotsubo o miocarditis), la funci\u00f3n del VD, la hipertensi\u00f3n pulmonar, la funci\u00f3n valvular y los marcadores de la funci\u00f3n diast\u00f3lica. <\/p>\n\n

La insuficiencia card\u00edaca puede producirse independientemente de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del VI <\/h3>\n\n

Las causas de la IC pueden variar, pero las miocardiopat\u00edas isqu\u00e9micas son relativamente frecuentes. La IC isqu\u00e9mica est\u00e1 causada por trastornos circulatorios en el coraz\u00f3n, por ejemplo a consecuencia de una cardiopat\u00eda coronaria. Por lo tanto, la cuesti\u00f3n decisiva en el diagn\u00f3stico inicial de la IC es siempre si existe una cardiopat\u00eda coronaria no detectada previamente. Para responder a esta pregunta se suele utilizar una prueba de isquemia no invasiva, como la resonancia magn\u00e9tica de estr\u00e9s. Se trata de un m\u00e9todo completo para evaluar la funci\u00f3n global y regional, valorar si ya existe isquemia o infarto de miocardio y caracterizar el tejido (edema mioc\u00e1rdico, zona de riesgo, trombo ventricular, miocardiopat\u00eda). La sensibilidad para detectar el infarto es del 94-99%; la sensibilidad para la isquemia es del 91% y la especificidad para la isquemia es del 83%. Si hay una RM de estr\u00e9s positiva o equ\u00edvoca, con evidencia de isquemia relevante (\u226510%) o patrones de IC isqu\u00e9mica, el siguiente paso es la angiograf\u00eda invasiva. cuyo resultado, o bien confirma la IC isqu\u00e9mica y hace necesaria una angioplastia coronaria transluminal percut\u00e1nea (ACTP) o un injerto de derivaci\u00f3n de la arteria coronaria (CABG), o bien demuestra una EAC circunstancial. En caso de una IRM de esfuerzo no concluyente, con isquemia limitada (<10%), nachweislich kleinen Infarkten oder sehr jungen Patienten, sollte ein Kalzium-Score (Ca-Score) und eventuell eine computertomografische Koronarangiografie (CTCA) durchgef\u00fchrt werden. Bei fortgeschrittener HF und einem Ca-Score=0, kann eine isch\u00e4mische HF ausgeschlossen werden; bei einem Ca-Score>0, debe realizarse tambi\u00e9n una ACTC para excluir o confirmar una EAC esten\u00f3tica y una IC isqu\u00e9mica. Si es positiva, se recomienda de nuevo la angiograf\u00eda invasiva. cuyo resultado confirma la IC isqu\u00e9mica o prueba la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica bystander y requiere las terapias apropiadas. <\/p>\n\n

Beneficio pron\u00f3stico de los f\u00e1rmacos cl\u00e1sicos para la HFrEF<\/h3>\n\n

En la actualidad, se distinguen dos grupos principales de pacientes en funci\u00f3n de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo: los pacientes con una funci\u00f3n de bombeo del coraz\u00f3n deteriorada (\u226440%) que padecen insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica (ICrEF) y los pacientes con insuficiencia cardiaca con una potencia de bombeo del coraz\u00f3n preservada (\u226550%) (ICpEF). La diferenciaci\u00f3n marca una gran diferencia desde el punto de vista terap\u00e9utico, porque para los pacientes con IC-FEr, la investigaci\u00f3n cl\u00ednica ha desarrollado ahora un arsenal de opciones de tratamiento basadas en pruebas para reducir la morbilidad y la mortalidad. En concreto, los llamados “Cuatro Fant\u00e1sticos” (ARNI\/ACE-I\/ARB, BB, ARM, SGLT2-I) reducen la morbilidad y la mortalidad a las cuatro semanas de iniciar el tratamiento. <\/p>\n\n

Seg\u00fan las directrices de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda <\/em>, la terapia est\u00e1ndar com\u00fan para la insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (IC-FEr) incluye inicialmente el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o del receptor de angiotensina II tipo 1 (AT1) y un betabloqueante (BB). Si la presi\u00f3n arterial es adecuada y la TFGe \u226530 ml\/min\/m\u00b2, puede cambiarse a sacubtril\/valsart\u00e1n. Los inhibidores de la ECA o los bloqueantes AT1 deben suspenderse antes de la administraci\u00f3n. Para evitar el angioedema, deben transcurrir al menos 36 horas entre la \u00faltima administraci\u00f3n de inhibidores de la ECA y el inicio de la administraci\u00f3n de ARNI. En caso de intolerancia a los IECA o a los IRA, pueden utilizarse los SRA\/Sart\u00e1n. Tanto los RAAS-I como los ARNI y los SGLT2-I pueden reducir temporalmente la TFGe. Un aumento de la creatinina <50% y una disminuci\u00f3n de la TFGe <10% con respecto al valor basal es aceptable, la funci\u00f3n renal se recupera. Los SGLT2-I en particular han mostrado un beneficio en la supervivencia independiente del estado de la diabetes\/HbA1c<\/sub>.<\/p>\n\n

Los pacientes con IC isqu\u00e9mica tienen de media un mayor riesgo de muerte s\u00fabita cardiaca (MSC) que los pacientes con IC no isqu\u00e9mica. En presencia de factores de riesgo de MSC, como una clasificaci\u00f3n II-III de la NYHA** y una FEVI \u226435% a pesar de \u22653 meses de tratamiento m\u00e9dico \u00f3ptimo establecido y una supervivencia >de 1 a\u00f1o, existe una indicaci\u00f3n de DAI# de<\/sup> clase I para los pacientes con IC isqu\u00e9mica y una indicaci\u00f3n de clase IIa para todos los pacientes con IC no isqu\u00e9mica. Los pacientes con clasificaci\u00f3n IV de la NYHA que son refractarios a la terapia farmacol\u00f3gica (supervivencia <1 a\u00f1o) reciben una indicaci\u00f3n de clase III. La terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC) se recomienda a los pacientes con IC sintom\u00e1tica, una FEVI \u226435% a pesar de un tratamiento farmacol\u00f3gico \u00f3ptimo y un bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) en ritmo sinusal y una duraci\u00f3n del QRS \u2265150 ms (fig. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n\n

** NYHA = Asociaci\u00f3n Cardiaca de Nueva York<\/em>#<\/sup> ICD = Desfibrilador cardioversor implantable<\/em><\/p>\n\n

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Ex\u00e1menes preventivos y tratamiento de enfermedades subyacentes <\/h3>\n\n

En los pacientes con IC-FEM, se carece de terapias que mejoren el pron\u00f3stico a pesar de los numerosos estudios realizados. Hasta ahora, no se ha demostrado que ning\u00fan tratamiento reduzca la mortalidad y la morbilidad. En este caso, la \u00fanica opci\u00f3n que queda sigue siendo el intento emp\u00edrico de aliviar los s\u00edntomas de los pacientes con diur\u00e9ticos (de asa) y lograr el cambio a un estilo de vida saludable. La falta de una terapia general hace a\u00fan m\u00e1s importante el cribado y el tratamiento de enfermedades subyacentes como la hipertensi\u00f3n, la diabetes, la amiloidosis, la cardiopat\u00eda coronaria y la valvulopat\u00eda en pacientes con IC-FEM, explica el doctor Philip Haaf, m\u00e9dico jefe del Hospital Universitario de Basilea [1]. La gran mayor\u00eda de los pacientes con insuficiencia cardiaca pulmonar padecen hipertensi\u00f3n, y muchos tienen tambi\u00e9n una cardiopat\u00eda coronaria subyacente. Debe buscarse la fibrilaci\u00f3n auricular, la diabetes, la EPOC, la enfermedad renal, las terapias oncol\u00f3gicas previas, el estado del hierro, la enfermedad cardiaca valvular, la cardiomiopat\u00eda hipertr\u00f3fica y la amiloidosis cardiaca, a\u00f1adi\u00f3 Haaf. <\/p>\n\n

Muy poco hierro es malo – \u00a1pero tambi\u00e9n lo es demasiado!<\/h3>\n\n

La miocardiopat\u00eda por sobrecarga de hierro se produce principalmente en pacientes con hemocromatosis primaria o hereditaria, secundaria a m\u00faltiples transfusiones de sangre. Una resonancia magn\u00e9tica cardiaca puede ayudar cuantificando el contenido de hierro del coraz\u00f3n y el h\u00edgado para diagnosticar y supervisar la terapia con quelantes de hierro y la flebotom\u00eda. Sin embargo, a\u00fan m\u00e1s importante que la sobrecarga de hierro es la deficiencia de hierro en la insuficiencia cardiaca. En los pacientes con IC, la deficiencia de hierro se presenta con una ferritina <100 ng\/ml o una ferritina <300 ng\/ml con una saturaci\u00f3n de transferrina (TSAT) <20%. La carencia de hierro puede presentarse independientemente de la anemia y afecta al 55% de los pacientes con IC cr\u00f3nica y hasta al 80% de los pacientes con IC aguda. La causa exacta de la carencia de hierro en la HF sigue siendo desconocida. <\/p>\n\n

Se recomienda que todos los pacientes con IC e indicaciones de clase I se sometan peri\u00f3dicamente a pruebas de detecci\u00f3n de anemia y ferropenia mediante hemograma completo, concentraci\u00f3n s\u00e9rica de ferritina y TSAT. Debe considerarse la suplementaci\u00f3n intravenosa de hierro con carboximaltosa f\u00e9rrica en pacientes sintom\u00e1ticos con IC hospitalizados recientemente por IC con FEVI \u226450% y deficiencia de hierro, definida como ferritina s\u00e9rica <100 ng\/ml o ferritina s\u00e9rica 100-299 ng\/ml con TSAT <20%, para reducir el riesgo de hospitalizaci\u00f3n por IC. No se recomienda el tratamiento de la anemia en la IC con agentes estimulantes de la eritropoyetina en ausencia de otras indicaciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n\n

Los problemas con las v\u00e1lvulas son frecuentes<\/h3>\n\n

La estenosis a\u00f3rtica provoca una sobrecarga del ventr\u00edculo izquierdo, lo que puede provocar hipertrofia cardiaca e insuficiencia cardiaca. Se habla de estenosis a\u00f3rtica grave cuando el \u00e1rea de apertura de la v\u00e1lvula es \u22641 cm\u00b2 o cuando la presi\u00f3n media es \u226540 mmHg. Esto provoca un aumento de la poscarga del VI e hipertrofia y remodelaci\u00f3n del VI, lo que a su vez empeora la IC. Cuando utilice vasodilatadores, debe tener cuidado para evitar la hipotensi\u00f3n. La sustituci\u00f3n quir\u00fargica se recomienda a todos los pacientes <75 Jahren empfohlen, die zus\u00e4tzlich ein geringes chirurgisches Risiko aufweisen. Die Transkatheter-Aorten\u00adklappen-Implantation (TAVI) wird bei Patien\u00adten>de 75 a\u00f1os que presenten un riesgo quir\u00fargico elevado. Debido a la suavidad del procedimiento, la TAVI tambi\u00e9n se utiliza cada vez m\u00e1s en pacientes j\u00f3venes. <\/p>\n\n

La insuficiencia a\u00f3rtica tambi\u00e9n puede convertirse con el tiempo en insuficiencia cardiaca. La regurgitaci\u00f3n a\u00f3rtica se considera grave cuando existe un gran volumen de regurgitaci\u00f3n y reflujo hacia la aorta. Esto provoca una dilataci\u00f3n progresiva del VI y la consiguiente disfunci\u00f3n, que a su vez empeora la IC. Los betabloqueantes deben utilizarse con precauci\u00f3n, ya que pueden prolongar la di\u00e1stole y empeorar la regurgitaci\u00f3n a\u00f3rtica. El abordaje quir\u00fargico se considera el est\u00e1ndar para la regurgitaci\u00f3n a\u00f3rtica, pero la TAVI tambi\u00e9n se utiliza cada vez m\u00e1s, especialmente en casos de riesgo quir\u00fargico alto\/prohibitivo. <\/p>\n\n

La regurgitaci\u00f3n mitral (RM) grave tambi\u00e9n puede causar insuficiencia cardiaca. Se recomienda la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, preferiblemente la reparaci\u00f3n, en pacientes con IM primaria grave y s\u00edntomas de IC. Si la cirug\u00eda est\u00e1 contraindicada o se considera de alto riesgo, puede considerarse la reparaci\u00f3n percut\u00e1nea. En pacientes con IM secundaria grave e ICrEF que requieran revascularizaci\u00f3n, debe considerarse la cirug\u00eda de la v\u00e1lvula mitral y el injerto de bypass arterial coronario (CABG). La cirug\u00eda aislada de la v\u00e1lvula mitral puede considerarse en pacientes sintom\u00e1ticos con IM secundaria grave a pesar de una terapia \u00f3ptima y un riesgo quir\u00fargico bajo<\/p>\n\n

La regurgitaci\u00f3n tricusp\u00eddea (RT) puede estar causada o ser consecuencia de una disfunci\u00f3n del VD y de la IC. El tratamiento de la IC con TR incluye terapia farmacol\u00f3gica (diur\u00e9ticos, antagonistas neurohormonales). En casos seleccionados, puede considerarse la terapia transcat\u00e9ter y la cirug\u00eda. La cirug\u00eda de la v\u00e1lvula tric\u00faspide se recomienda para pacientes con TR grave que requieran cirug\u00eda card\u00edaca izquierda. Tambi\u00e9n debe considerarse en pacientes con IT moderada y dilataci\u00f3n de la v\u00e1lvula tric\u00faspide que requieran cirug\u00eda cardiaca izquierda y en pacientes sintom\u00e1ticos con IT grave aislada. Las t\u00e9cnicas transcat\u00e9ter han surgido recientemente como posibles opciones de tratamiento para la TR. Los resultados preliminares muestran una mejora de la gravedad y los s\u00edntomas de la TR con bajas tasas de complicaciones.<\/p>\n\n

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La amiloidosis cardiaca sigue siendo una causa infradiagnosticada<\/h3>\n\n

Normalmente, uno de cada seis pacientes con hipertrofia ventricular izquierda inexplicada y\/o IC-FEp padece amiloidosis cardiaca (AC). Las dos formas m\u00e1s comunes son la inmunoglobulina de cadena ligera (AL) y la amiloidosis por transtiretina (ATTR). Una edad >65 a\u00f1os e IC junto con un grosor de la pared del VI >12 mm en la ecocardiograf\u00eda son los principales criterios para sospechar una AC. Para el diagn\u00f3stico de la AL-CA en pacientes con pruebas hematol\u00f3gicas anormales se requieren pruebas de imagen cardiaca y biopsia endomioc\u00e1rdica (BEM) o biopsia extracardiaca. La gammagraf\u00eda 99m<\/sup>Tc-PYP##<\/sup> o DPD$<\/sup> o HMDP&<\/sup> marcada con tecnecio con im\u00e1genes planares y SPECT*** tiene una especificidad y un valor predictivo positivo para ATTR-CA de hasta el 100%. En cambio, la RMC\u00a3<\/sup> tiene una sensibilidad y una especificidad del 85% y el 92% respectivamente. Sin embargo, la BEM sigue siendo el patr\u00f3n oro para el diagn\u00f3stico de ATTR-CA con una sensibilidad y especificidad de casi el 100%.<\/p>\n\n

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##<\/sup> mTc-PYP=Pirofosfato 99mTc<\/sup>marcado con tecnecio<\/em>$<\/sup> DPD=\u00e1cido 3,3-difosfono-1,2-propanedicarbox\u00edlico<\/em>&<\/sup> HMDP=Difosfonato de hidroximetileno<\/em>*** SPECT = Tomograf\u00eda Computarizada por Emisi\u00f3n de Fot\u00f3n \u00danico<\/em>\u00a3<\/sup> CMR = resonancia magn\u00e9tica cardiaca<\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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  1. PD Dr. med. Philip Haaf: Herzinsuffizienz mit reduzierter und erhaltener EF. Forum Medizin Fortbildung (FomF), Update Refresher 2023, Kardiologie I, 24.01.2023.<\/li>\n\n\n\n
  2. McDonagh TA, et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599\u20133726, https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehab368<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    Para saber m\u00e1s:<\/p>\n\n