{"id":354904,"date":"2023-05-08T00:00:00","date_gmt":"2023-05-07T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=354904"},"modified":"2023-07-28T10:08:26","modified_gmt":"2023-07-28T08:08:26","slug":"resultados-a-largo-plazo-tras-intervenciones-no-cardiacas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/resultados-a-largo-plazo-tras-intervenciones-no-cardiacas\/","title":{"rendered":"Resultados a largo plazo tras intervenciones no card\u00edacas"},"content":{"rendered":"\n

El infarto\/lesi\u00f3n perioperatoria de miocardio (IMP) tras cirug\u00eda no cardiaca es una complicaci\u00f3n cardiaca frecuente. Se necesita urgentemente una mejor comprensi\u00f3n de la etiolog\u00eda subyacente y de sus consecuencias.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El infarto de miocardio perioperatorio o lesi\u00f3n mioc\u00e1rdica (IMP) se reconoce cada vez m\u00e1s como una complicaci\u00f3n cardiaca perioperatoria frecuente tras la cirug\u00eda mayor no cardiaca y contribuye de forma importante a la mortalidad postoperatoria [2\u20136]. Debido a la fuerte analgesia administrada en el periodo perioperatorio, la mayor\u00eda de las IMP se producen sin s\u00edntomas isqu\u00e9micos t\u00edpicos y, por tanto, se pasan por alto en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual sin una vigilancia activa [2\u20134,7,8]. Dado que la mortalidad asociada a la PMI asintom\u00e1tica es comparable a la asociada a la PMI sintom\u00e1tica, cada vez se aboga m\u00e1s por la vigilancia activa de la PMI con mediciones de troponina cardiaca (cTn) pre y postoperatorias como parte de la atenci\u00f3n cl\u00ednica rutinaria para permitir la detecci\u00f3n precoz y el tratamiento [9\u201312]. Recientemente, la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda ha emitido una recomendaci\u00f3n de clase IB para este seguimiento activo de la PMI [12].<\/p>\n\n

Estudios anteriores en los que se ha realizado una vigilancia activa del PMI han demostrado que el PMI no es una enfermedad homog\u00e9nea, sino un s\u00edndrome heterog\u00e9neo con varias etiolog\u00edas subyacentes diferentes, entre las que se incluyen el infarto de miocardio de tipo 1 (T1MI) causado por la rotura de la placa, el infarto de miocardio de tipo 2 (T2MI) causado por un desajuste entre la oferta y la demanda, la taquiarritmia, la insuficiencia cardiaca aguda y el PMI primario extracardiaco, que puede deberse, por ejemplo, a una sepsis grave. por ejemplo, debido a una sepsis grave o a una embolia pulmonar (EP) [2\u20134,13\u201316]. Una mejor comprensi\u00f3n de la etiolog\u00eda subyacente es un requisito previo para realizar intervenciones preventivas y\/o terap\u00e9uticas espec\u00edficas para la PMI en pacientes individuales [9,17,18]. Al determinar de forma centralizada la etiolog\u00eda de la PMI, recientemente se observaron diferencias inesperadas en la incidencia y la mortalidad a corto plazo a los 30 d\u00edas en un estudio piloto, lo que subraya a\u00fan m\u00e1s la importancia cl\u00ednica de un fenotipado detallado [16]. Sin embargo, se sabe poco sobre las consecuencias a largo plazo de las distintas etiolog\u00edas de la PMI [3]. Por ello, un reciente estudio prospectivo multic\u00e9ntrico investig\u00f3 los acontecimientos cardiacos adversos graves (MACE) y la mortalidad por todas las causas asociados a las diferentes etiolog\u00edas de PMI evaluadas centralmente en el plazo de un a\u00f1o [1].<\/p>\n\n

Poblaci\u00f3n<\/h3>\n\n

Entre mayo de 2014 y junio de 2018, se inscribieron un total de 10 772 pacientes, de los cuales 7754 fueron elegibles para este an\u00e1lisis. Se inscribieron prospectivamente pacientes consecutivos sometidos a cirug\u00eda mayor no cardiaca con hospitalizaci\u00f3n en tres hospitales (Hospital Universitario de Basilea, Kantonsspital Aarau, ambos en Suiza, e Instituto do Coracao, InCor, Universidade de Sao Paulo, Brasil) elegibles para el programa institucional de vigilancia y respuesta activa al PMI para pacientes de alto riesgo sometidos a cirug\u00eda mayor no cardiaca con hospitalizaci\u00f3n [2].<\/p>\n\n

Se seleccion\u00f3 a los pacientes que presentaban un mayor riesgo de mortalidad, ten\u00edan \u226565 a\u00f1os o \u226545 a\u00f1os y padec\u00edan una enfermedad arterial coronaria, una enfermedad arterial perif\u00e9rica o un ictus y se sometieron a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica no cardiaca en r\u00e9gimen de hospitalizaci\u00f3n con una estancia postoperatoria prevista de \u226524 horas. Las concentraciones plasm\u00e1ticas de cTn se midieron en los 30 d\u00edas anteriores a la cirug\u00eda y en los d\u00edas postoperatorios uno y dos como parte de la vigilancia activa y cuando estaba cl\u00ednicamente indicado despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Se realiz\u00f3 un electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones el d\u00eda en que se detect\u00f3 un PMI y cuando estaba cl\u00ednicamente indicado.<\/p>\n\n

Evaluaci\u00f3n de la etiolog\u00eda de la PMI<\/h3>\n\n

La etiolog\u00eda de la PMI identificada en un programa de vigilancia y respuesta activas fue evaluada de forma centralizada por dos m\u00e9dicos independientes bas\u00e1ndose en toda la informaci\u00f3n obtenida durante la investigaci\u00f3n de la PMI indicada cl\u00ednicamente, incluidas las im\u00e1genes cardiacas, en pacientes consecutivos de alto riesgo sometidos a cirug\u00eda mayor no cardiaca en un estudio prospectivo multic\u00e9ntrico. La etiolog\u00eda del IMP se dividi\u00f3 jer\u00e1rquicamente en “extracard\u00edaca”, cuando estaba causada por una afecci\u00f3n principalmente extracard\u00edaca como una sepsis grave o una embolia pulmonar, y “card\u00edaca”, subdividida a su vez en infarto de miocardio de tipo 1 (IAMT1), taquiarritmia, insuficiencia card\u00edaca aguda (ICA) o probable infarto de miocardio de tipo 2 (IAMT2).<\/p>\n\n

Puntos finales<\/h3>\n\n

Los criterios de valoraci\u00f3n primarios fueron la aparici\u00f3n de MACE y muertes de todo tipo seg\u00fan las distintas etiolog\u00edas de PMI en el plazo de un a\u00f1o. Las muertes se clasificaron como cardiovasculares o no cardiovasculares seg\u00fan las directrices m\u00e1s recientes [19]. Los MACE se definieron como un criterio de valoraci\u00f3n compuesto de infarto agudo de miocardio, ICA, arritmias potencialmente mortales y muerte cardiovascular. El seguimiento comenz\u00f3 despu\u00e9s de la cirug\u00eda, el mismo d\u00eda de la intervenci\u00f3n. Para evitar el sesgo de definici\u00f3n, el PMI \u00edndice no se contabiliz\u00f3 como acontecimiento final en los pacientes con PMI clasificado como T1MI o ICA; en su lugar, el seguimiento del infarto agudo de miocardio o ICA comenz\u00f3 despu\u00e9s del tercer d\u00eda postoperatorio. Un compuesto de MACE y muerte por todas las causas fue un criterio de valoraci\u00f3n secundario.<\/p>\n\n

Para optimizar la relaci\u00f3n acontecimiento-ruido para los an\u00e1lisis de tiempo hasta el acontecimiento y de pron\u00f3stico, se eligi\u00f3 como criterio de valoraci\u00f3n secundario la aparici\u00f3n de MACE y de muerte por cualquier causa a los 120 d\u00edas y se utiliz\u00f3 para los an\u00e1lisis de pron\u00f3stico y de tiempo hasta el acontecimiento porque un estudio anterior suger\u00eda un periodo vulnerable de 120 d\u00edas despu\u00e9s de intervenciones no cardiacas [20]. <\/p>\n\n

Caracter\u00edsticas de las etiolog\u00edas de PMI<\/h3>\n\n

El PMI se produjo en 1016\/7754 pacientes (13,1%), de los cuales 109\/1016 (10,7%) se clasificaron centralmente como extracard\u00edacos primarios. Las PMI se clasificaron como T1MI en 71\/1016 pacientes (7,0%), taquiarritmia en 47\/1016 pacientes (4,6%) e ICA en 39\/1016 (3,8%). De los pacientes diagnosticados de T1MI, se realiz\u00f3 una angiograf\u00eda coronaria en un plazo de siete d\u00edas en 42\/71 pacientes, en un plazo de 30 d\u00edas en 47\/71 pacientes, y se tom\u00f3 una decisi\u00f3n sin angiograf\u00eda coronaria en 24 pacientes. Las 750\/1016 restantes (73,8%) se clasificaron como lT2MI. <\/p>\n\n

Las caracter\u00edsticas basales difer\u00edan entre las etiolog\u00edas de PMI preespecificadas, siendo, por ejemplo, la cardiopat\u00eda coronaria conocida m\u00e1s frecuente en la T1MI y la ICA que en el resto de etiolog\u00edas de PMI. Los criterios adicionales para el diagn\u00f3stico de IAM espont\u00e1neo estaban presentes en 260\/1016 (25%) de los pacientes con IAMP, por ejemplo, s\u00edntomas isqu\u00e9micos o disnea en 143\/1016 (14%), de nuevo con grandes diferencias entre las etiolog\u00edas del IAMP. En 34\/1016 pacientes (3%), el PMI se evalu\u00f3 sin un valor preoperatorio de cTn basado en el cambio entre los valores postoperatorios.<\/p>\n\n

Seguimiento<\/h3>\n\n

El seguimiento se complet\u00f3 en 7754\/7833 pacientes (99%) con una duraci\u00f3n media de 388 d\u00edas. Se produjo al menos un MACE en 684\/7754 pacientes al cabo de un a\u00f1o (8,8%). Un total de 818\/7754 pacientes fallecieron en el plazo de un a\u00f1o (10,5%), y la muerte se produjo en 154\/817 pacientes durante la estancia hospitalaria \u00edndice. 1160\/7754 pacientes (15,0%) experimentaron MACE o muerte como causa general.<\/p>\n\n

MACE seg\u00fan PMI en funci\u00f3n de la etiolog\u00eda<\/h3>\n\n

Para todas las etiolog\u00edas de PMI, la tasa de MACE a 1 a\u00f1o aument\u00f3 significativamente en comparaci\u00f3n con los pacientes sin PMI. Hubo diferencias significativas en los pacientes sin PMI (7%, IC 95% 6%-8%), y dentro de la etiolog\u00eda del PMI (Fig. 1A)<\/strong> [1]: El PMI extracard\u00edaco, el T1MI, la taquiarritmia y la ICA se asociaron a tasas muy elevadas de MACE [30% (IC 95%: 20-47), 37% (IC 95%: 24-47), 49% (IC 95%: 34-75) y 56% (IC 95%: 38-70), respectivamente], y el lT2MI tambi\u00e9n se asoci\u00f3 a tasas elevadas de MACE (17%, IC 95%: 22-28). Las asociaciones se confirmaron en el an\u00e1lisis multivariable con cocientes de riesgo ajustados (aHR) de 3,0 (2,0-4,5), 3,2 (IC 95%: 2,1-4,8), 5,4 (3,5-8,4) y 5,5 (3,5-8,7) para PMI extracardiaco, T1MI, taquiarritmia e ICA, y 1,8 (1,5-2,2) para lT2MI.<\/p>\n\n

Se observ\u00f3 una asociaci\u00f3n similar para los MACE a los 120 d\u00edas, con una RCA num\u00e9ricamente mayor en el an\u00e1lisis multivariable en comparaci\u00f3n con las asociaciones a 1 a\u00f1o, pero menor potencia debido al menor n\u00famero de eventos. El tiempo transcurrido desde la cirug\u00eda hasta la aparici\u00f3n de MACE en un plazo de 120 d\u00edas difiri\u00f3 significativamente entre las etiolog\u00edas de PMI, desde una mediana de tres d\u00edas tras ICA hasta 13 d\u00edas tras lT2MI y 26 d\u00edas en pacientes sin PMI. Al examinar el n\u00famero total de MACE estratificados por la etiolog\u00eda del PMI, se produjeron m\u00faltiples acontecimientos en el 3% al 23% de los pacientes, en comparaci\u00f3n con el 1% en los pacientes sin PMI. La asociaci\u00f3n de la etiolog\u00eda del PMI con los MACE fue m\u00e1s fuerte en los primeros 120 d\u00edas que despu\u00e9s de un a\u00f1o.<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Mortalidad total seg\u00fan PMI<\/h3>\n\n

Todas las etiolog\u00edas de PMI presentaron una mayor tasa de mortalidad por todas las causas a 1 a\u00f1o en comparaci\u00f3n con los pacientes sin PMI. En los pacientes sin PMI (9%, IC 95%: 8-9%), y dentro de las etiolog\u00edas de PMI, hubo diferencias significativas (Fig. 1B)<\/strong> [1]: el PMI extracard\u00edaco, el T1MI, la taquiarritmia y la ICA se asociaron a tasas de mortalidad elevadas [38% (IC 95%: 29-47), 28% (IC 95%: 17-38), 40% (IC 95%: 25-53) y 49% (IC 95%: 30-62), respectivamente], y el lT2MI tambi\u00e9n se asoci\u00f3 a tasas de mortalidad elevadas (17%, IC 95%: 14-20). Esta relaci\u00f3n se confirm\u00f3 en el an\u00e1lisis multivariable.<\/p>\n\n

Modelo de predicci\u00f3n para lT2MI<\/h3>\n\n

Se produjeron MACE o muerte por todas las causas en 117\/750 pacientes con lT2MI en un plazo de 120 d\u00edas. La presencia de dolor tor\u00e1cico o disnea, un aumento absoluto de cTn de >2 \u00d7 percentil 99 en comparaci\u00f3n con el valor basal, la cirug\u00eda de alto riesgo seg\u00fan la puntuaci\u00f3n de riesgo quir\u00fargico de la ESC\/ESA y la cirug\u00eda no electiva se asociaron a un mayor riesgo de MACE, mientras que la hemorragia se asoci\u00f3 a un menor riesgo de MACE. La validaci\u00f3n interna mostr\u00f3 una buena concordancia entre la tasa de eventos predicha y la observada tras un bootstrapping con 1.000 iteraciones y una puntuaci\u00f3n Brier de 0,16.<\/p>\n\n

El modelo pron\u00f3stico mostr\u00f3 un AUC moderado de 0,71 (IC 95%: 0,66-0,76). En comparaci\u00f3n con el RCRI m\u00e1ximo (disponible en 747\/750 casos), la clase ASA (disponible en 718\/750 casos) y el hs-cTnT-delta absoluto (disponible en 564\/750 casos), el modelo pron\u00f3stico mostr\u00f3 el AUC num\u00e9ricamente m\u00e1s alto, que fue estad\u00edsticamente diferente de la clase ASA y el hs-cTnT-delta (p=0,003) y comparable al RCRI (p=0,195). La combinaci\u00f3n del modelo pron\u00f3stico con la clase de ASA o el RCRI aument\u00f3 a\u00fan m\u00e1s significativamente el AUC en comparaci\u00f3n con el RCRI o la clase de ASA por s\u00ed solos (modelo+ASA 0,75; IC 95%: 0,71-0,80; p<0,001; modelo+RCRI 0,75; IC 95%: 0,70-0,80; p<0,001). Tras la categorizaci\u00f3n por el modelo pron\u00f3stico, el grupo de PMI de “muy alto riesgo” lT2MI tuvo una tasa de MACE o muerte del 31% (comparable a la PMI de T1MI), mientras que el grupo de “bajo riesgo” tuvo tasas del 7% (comparables a las de los pacientes sin PMI).<\/p>\n\n

Altas tasas de MACE y muertes por todas las causas al cabo de un a\u00f1o <\/h3>\n\n

El gran estudio multic\u00e9ntrico prospectivo internacional evalu\u00f3 de forma centralizada la etiolog\u00eda del PMI identificado durante la vigilancia activa en pacientes de alto riesgo sometidos a cirug\u00eda mayor no cardiaca y control\u00f3 de cerca los MACE durante el seguimiento a largo plazo. Al cabo de un a\u00f1o, la mayor\u00eda de las etiolog\u00edas de PMI presentan tasas inaceptablemente elevadas de MACE y de muerte por todas las causas, lo que pone de manifiesto la necesidad urgente de tratamientos m\u00e1s intensivos.<\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
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    <\/p>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(1): 46\u201348<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    El infarto\/lesi\u00f3n perioperatoria de miocardio (IMP) tras cirug\u00eda no cardiaca es una complicaci\u00f3n cardiaca frecuente. Se necesita urgentemente una mejor comprensi\u00f3n de la etiolog\u00eda subyacente y de sus consecuencias.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":354491,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Infarto\/lesi\u00f3n perioperatoria de miocardio (PMI)","footnotes":""},"category":[11324,11346,11475,11478,11552],"tags":[66755,66754,23909,66753,66756],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-354904","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-cirugia","category-estudios","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-cirugia-no-cardiaca","tag-cuidados-perioperatorios","tag-factores-de-riesgo","tag-lesion-miocardica","tag-prediccion-del-riesgo","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 08:25:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/354904","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=354904"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/354904\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":358157,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/354904\/revisions\/358157"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/354491"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=354904"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=354904"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=354904"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=354904"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}