{"id":354924,"date":"2023-05-05T00:00:00","date_gmt":"2023-05-04T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=354924"},"modified":"2023-03-31T10:54:51","modified_gmt":"2023-03-31T08:54:51","slug":"evaluacion-de-los-beneficios-y-perjuicios-de-la-anticoagulacion-prolongada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/evaluacion-de-los-beneficios-y-perjuicios-de-la-anticoagulacion-prolongada\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n de los beneficios y perjuicios de la anticoagulaci\u00f3n prolongada"},"content":{"rendered":"\n

La decisi\u00f3n de interrumpir o continuar la anticoagulaci\u00f3n para el tromboembolismo venoso (TEV) tras el tratamiento inicial es un reto porque los riesgos individuales de recurrencia y hemorragia son heterog\u00e9neos. Por ello, un estudio investig\u00f3 el desarrollo y la validaci\u00f3n externa de modelos para predecir el riesgo a 5 a\u00f1os de recurrencia y hemorragia en pacientes con TEV sin c\u00e1ncer que han completado al menos 3 meses de tratamiento inicial, con el fin de estimar los beneficios y perjuicios absolutos individuales de la anticoagulaci\u00f3n prolongada.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El mayor reto en el tratamiento de pacientes con TEV es decidir la duraci\u00f3n de la terapia anticoagulante. El tratamiento primario de la ETV consiste en tres meses de anticoagulaci\u00f3n [2\u20134]. No se recomienda un tratamiento primario de m\u00e1s de tres meses, pero con una duraci\u00f3n limitada, ya que esto s\u00f3lo retrasa la reaparici\u00f3n de la trombosis hasta que se interrumpe el tratamiento [5]. Las directrices recomiendan sopesar los riesgos de TEV recurrente y hemorragia a la hora de tomar esta decisi\u00f3n. El tratamiento anticoagulante es eficaz para reducir el riesgo de recurrencia de la TEV, pero se asocia a un riesgo anual de hemorragia grave de hasta el 2% [4]. En la actualidad, el riesgo de recurrencia de la TEV se estima clasificando a los pacientes seg\u00fan tengan una TEV no provocada, una TEV desencadenada por factores de riesgo transitorios leves o graves, o factores de riesgo persistentes [2]. No obstante, decidir la duraci\u00f3n del tratamiento anticoagulante en pacientes individuales sigue siendo dif\u00edcil por varias razones: en primer lugar, el riesgo de recurrencia y hemorragia var\u00eda entre los pacientes, incluso dentro de los grupos mencionados anteriormente. Por ejemplo, puede haber pacientes con alto riesgo de hemorragia para los que los beneficios de un tratamiento prolongado sigan siendo superiores a los riesgos de hemorragia porque el riesgo de recurrencia de TEV es muy alto. En segundo lugar, las directrices no recomiendan c\u00f3mo evaluar y sopesar exactamente los riesgos de TEV recurrente y hemorragia [2\u20134]. Las decisiones de tratamiento se basan principalmente en la presencia de factores de provocaci\u00f3n como forma de categorizar el riesgo de recurrencia, m\u00e1s que en el riesgo absoluto de hemorragia. Sin embargo, las hemorragias pueden tener un impacto negativo importante en la calidad de vida y tambi\u00e9n pueden provocar mortalidad.<\/p>\n\n

Para mejorar la toma de decisiones cl\u00ednicas, se necesitan modelos que funcionen bien para estimar los riesgos absolutos de recurrencia de la TEV y de hemorragia de forma individual. Estudios anteriores han demostrado que la toma de decisiones m\u00e9dicas puede personalizarse bas\u00e1ndose en estimaciones de los efectos absolutos individuales del tratamiento [6\u20138]. Dichas estimaciones pueden obtenerse combinando los riesgos absolutos individuales previstos con los efectos relativos del tratamiento procedentes de los estudios. Por ello, un estudio publicado recientemente [1] se ocup\u00f3 del desarrollo y la validaci\u00f3n externa de modelos para la predicci\u00f3n del (i) TEV recurrente; y (ii) hemorragia grave y hemorragia no grave cl\u00ednicamente relevante (SGNC) en un plazo de cinco a\u00f1os en pacientes con TEV sin c\u00e1ncer activo que hayan completado al menos tres meses de tratamiento anticoagulante primario.<\/p>\n\n

Resultados poblaci\u00f3n de pacientes<\/h3>\n\n

Un total de 15 141 pacientes (edad media \u00b1 desviaci\u00f3n est\u00e1ndar 57,1 \u00b1 15,8 a\u00f1os, 41% mujeres, 69% con TEV no provocada y 49% con anticoagulaci\u00f3n prolongada) se incluyeron en el conjunto de datos combinados para la derivaci\u00f3n del modelo. En esta poblaci\u00f3n, se produjeron 220 recidivas y 169 muertes no relacionadas con TEV durante la mediana de seguimiento de 191 d\u00edas (rango intercuart\u00edlico: [IQR] 44-446 d\u00edas). Adem\u00e1s, se produjeron 737 eventos hemorr\u00e1gicos y 145 muertes no hemorr\u00e1gicas concurrentes durante una mediana de seguimiento de 189 d\u00edas (IQR: 42-372 d\u00edas).<\/p>\n\n

Estudios sobre derivaci\u00f3n y validaci\u00f3n de modelos<\/h3>\n\n

Se derivaron modelos competitivos ajustados al riesgo para predecir la TEV recurrente y las hemorragias cl\u00ednicamente relevantes (no graves y graves) utilizando 14 caracter\u00edsticas de los pacientes f\u00e1cilmente disponibles. Los modelos se obtuvieron a partir de datos combinados de pacientes individuales del estudio de riesgo de hemorragia, Hokusai-VTE, PREFER-VTE, RE-MEDY y RE-SONATE (n=15 141, 220 recurrencias, 189 episodios de hemorragia). La validez externa se evalu\u00f3 utilizando la cohorte danesa de TEV, los estudios EINSTEIN-CHOICE, GARFIELD VTE, MEGA y Troms\u00f8 (n=59 257, 2283 recurrencias, 3335 eventos hemorr\u00e1gicos). Los efectos absolutos del tratamiento se estimaron combinando los modelos con los cocientes de riesgos de los ensayos y los metaan\u00e1lisis. <\/p>\n\n

Los criterios de valoraci\u00f3n primarios fueron el tiempo hasta la primera TEV recurrente (modelo de recurrencia) y el tiempo hasta la primera hemorragia (modelo de hemorragia). La TEV recurrente se defini\u00f3 como una trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP) recurrente, mortal o no mortal, confirmada objetivamente, o una muerte a la que contribuy\u00f3 o no pudo excluirse la EP. Para captar todos los acontecimientos hemorr\u00e1gicos cl\u00ednicamente relevantes, la hemorragia se defini\u00f3 como un compuesto de hemorragia grave y CRNMB seg\u00fan la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia [9,10].<\/p>\n\n

Beneficio neto individual del tratamiento anticoagulante prolongado<\/h3>\n\n

Para estimar los riesgos absolutos del tratamiento, los modelos pueden combinarse con cocientes de riesgos (CRI) de TEV recurrente y hemorragia procedentes de ensayos y cohortes para diferentes estrategias de tratamiento prolongado. El efecto individual del tratamiento en un plazo de cinco a\u00f1os se calcul\u00f3 restando los riesgos absolutos con anticoagulaci\u00f3n prolongada del riesgo sin tratamiento, utilizando datos de la cohorte danesa de TEV. Posteriormente, se calcul\u00f3 el beneficio neto bajo el supuesto de que el riesgo de recurrencia de TEV y de hemorragia era el mismo. <\/p>\n\n

Derivaci\u00f3n del modelo<\/h3>\n\n

El estad\u00edstico C interno para el modelo de TEV recurrente oscil\u00f3 entre 0,51 y 0,79; en general, 0,68 (IC 95%: 0,65-0,72). Con bootstrapping, este valor fue de 0,68 (IC 95%: 0,62-0,73). El estad\u00edstico C de 0,51 se observ\u00f3 en el ensayo REMEDY, en el que todos los pacientes recibieron anticoagulaci\u00f3n prolongada y el rango de riesgos previstos era limitado. Los estad\u00edsticos C internos para el modelo de hemorragia oscilaron entre 0,65 y 0,73; en general fueron de 0,69 (IC 95%: 0,67-0,72) tanto en el an\u00e1lisis principal como en el bootstrapping. Los coeficientes agrupados derivados de la validaci\u00f3n cruzada interna-externa son similares a los derivados en la poblaci\u00f3n total para ambos modelos, aunque los coeficientes de la validaci\u00f3n cruzada interna-externa fueron menores. Los estad\u00edsticos C hallados a partir de la validaci\u00f3n cruzada interna-externa tambi\u00e9n se situaron en el mismo rango que en la poblaci\u00f3n general, aunque la estimaci\u00f3n agrupada para el modelo de TEV recurrente fue ligeramente inferior.<\/p>\n\n

Validaci\u00f3n externa<\/h3>\n\n

Los estad\u00edsticos C para el modelo de TEV recurrente oscilaron entre 0,48 (0,45-0,52) y 0,71 (0,66-0,77). Los gr\u00e1ficos de calibraci\u00f3n mostraron una concordancia entre el riesgo previsto y el observado durante hasta cinco a\u00f1os de seguimiento. En GARFIELD-VTE, los riesgos previstos no coincidieron con los riesgos observados. Para la puntuaci\u00f3n de riesgo de hemorragia, los estad\u00edsticos C oscilaron entre 0,61 (0,54-0,67) y 0,68 (0,65-0,70). Para ambos modelos, los riesgos previstos fueron superiores a los observados en los pacientes con riesgos previstos m\u00e1s elevados en la cohorte danesa de TEV, GARFIELD-VTE y el estudio Troms\u00f8. El gr\u00e1fico de calibraci\u00f3n de la puntuaci\u00f3n de riesgo de hemorragia en el estudio Troms\u00f8 refleja un n\u00famero muy peque\u00f1o de eventos de resultado. Cuando se restringi\u00f3 a pacientes sin o con tratamiento anticoagulante prolongado por TEV recurrente y hemorragia, los riesgos predichos fueron mayores y m\u00e1s homog\u00e9neos. Se observ\u00f3 que los estudios de cohortes subestimaban ligeramente los riesgos de TEV recurrente, mientras que los riesgos en las poblaciones de estudio (EINSTEIN-CHOICE y la poblaci\u00f3n de desarrollo del modelo combinado) estaban ligeramente sobreestimados. <\/p>\n\n

Comparaci\u00f3n con las puntuaciones de riesgo existentes<\/h3>\n\n

En la poblaci\u00f3n general, la discriminaci\u00f3n de las puntuaciones de riesgo de TEV PREDICT tras el ajuste por el efecto de la anticoagulaci\u00f3n prolongada es comparable a las dem\u00e1s puntuaciones de riesgo existentes para la TEV recurrente y la hemorragia. Cuando se restringi\u00f3 a un subgrupo de pacientes sin tratamiento prolongado (TEV recurrente) y a pacientes con tratamiento prolongado (hemorragia), las estimaciones puntuales de los estad\u00edsticos C agrupados para TEV-PREDICT fueron m\u00e1s altas [0,61 (IC 95%: 0,58-0,63) para TEV recurrente; 0,63 (IC 95%: 0,61-0,64) para hemorragia.<\/p>\n\n

Predicci\u00f3n individual de beneficios y da\u00f1os absolutos<\/p>\n\n

Los riesgos absolutos de TEV recurrente y hemorragia en un plazo de cinco a\u00f1os oscilaron entre el 3,8% y el 19,1% para la TEV recurrente y entre el 1,3% y el 19,0% para la hemorragia. En la cohorte danesa de TEV, con un tratamiento prolongado con dosis completas de anticoagulantes orales directos (DOAC), la reducci\u00f3n absoluta prevista del riesgo de TEV recurrente es superior al aumento del riesgo de hemorragia en el 77% de los pacientes. La figura 1 <\/strong>[1] muestra un ejemplo de c\u00f3mo puede utilizarse la puntuaci\u00f3n de riesgo de TEV PREDICT en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n\n

La puntuaci\u00f3n de riesgo de TEV PREDICT, evaluada con datos de 15.141 pacientes con TEV, estim\u00f3 el riesgo absoluto de recurrencia y hemorragia cl\u00ednicamente relevante con y sin anticoagulaci\u00f3n prolongada. La validaci\u00f3n externa en diferentes entornos cl\u00ednicos (n=59 257) mostr\u00f3 una buena calibraci\u00f3n hasta los cinco a\u00f1os. La puntuaci\u00f3n de riesgo de TEV PREDICT puede utilizarse para estimar los beneficios y perjuicios de un tratamiento anticoagulante prolongado en pacientes individuales con TEV sin c\u00e1ncer. La calculadora interactiva, disponible en https:\/\/vtepredict.com,<\/a> facilita su uso y apoya la toma de decisiones compartida en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. de Winter MA, et al.: Recurrent venous thromboembolism and bleeding with extended anticoagulation: the VTE-PREDICT risk score. EurHeartJ 2023.https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehac776<\/a><\/li>\n\n\n\n
  2. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al.: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4:4693\u20134738. https:\/\/doi.org\/10.1182\/bloodadvances.2020001830<\/a><\/li>\n\n\n\n
  3. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al.: Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest 2016;149: 315\u2013352. https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.chest.2015.11.026<\/a><\/li>\n\n\n\n
  4. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al.: 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2019;41: 543\u2013603. https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehz405<\/a>.<\/li>\n\n\n\n
  5. Boutitie F, Pinede L, Schulman S, et al.: Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants\u2019 data from seven trials. BMJ 2011;342: d3036.https:\/\/doi.org\/10.1136\/bmj.d3036.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  6. Dorresteijn JAN, Visseren FLJ, Ridker PM, et al.: Estimating treatment effects for individual patients based on the results of randomised clinical trials. BMJ 2011;343: d5888. https:\/\/doi.org\/10.1136\/bmj.d5888.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  7. Stam-Slob MC, Connolly SJ, van der Graaf Y, et al.: Individual treatment effect estimation of 2 doses of dabigatran on stroke and major bleeding in atrial fibrillation. Circulation 2019; 139: 2846\u20132856. https:\/\/doi.org\/10.1161\/CIRCULATIONAHA.118.035266<\/a>.<\/li>\n\n\n\n
  8. de Vries TI, Eikelboom JW, Bosch J, et al.: Estimating individual lifetime benefit and bleeding risk of adding rivaroxaban to aspirin for patients with stable cardiovascular disease: results from the COMPASS trial. Eur Heart J 2019;40: 3771\u20133778a. https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehz404<\/a>.<\/li>\n\n\n\n
  9. Kaatz S, Ahmad D, Spyropoulos AC, Schulman S: Definition of clinically relevant non-major bleeding in studies of anticoagulants in atrial fibrillation and venous thromboembolic disease in non-surgical patients: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2015;13:2119\u20132126. https:\/\/doi.org\/10.1111\/jth.13140<\/a><\/li>\n\n\n\n
  10. Schulman S, Kearon C: Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost 2005;3:692\u2013694. https:\/\/doi.org\/10.1111\/j.1538-7836.2005.01204.x.<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(1): 42\u201343<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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