{"id":354946,"date":"2023-03-31T01:00:00","date_gmt":"2023-03-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-valvular-auriculoventricular\/"},"modified":"2023-04-02T16:39:32","modified_gmt":"2023-04-02T14:39:32","slug":"terapia-valvular-auriculoventricular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-valvular-auriculoventricular\/","title":{"rendered":"Terapia valvular auriculoventricular"},"content":{"rendered":"\n

Las insuficiencias de la v\u00e1lvula AV son relativamente frecuentes, relevantes desde el punto de vista pron\u00f3stico y, en general, est\u00e1n infratratadas. En cuanto al mecanismo de desarrollo, se distingue entre insuficiencias primarias, en las que un defecto estructural de la v\u00e1lvula es el factor decisivo, e insuficiencias secundarias, en las que se producen fugas a pesar de una v\u00e1lvula estructuralmente intacta debido a cambios geom\u00e9tricos en el ventr\u00edculo y\/o la aur\u00edcula.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las fugas de las v\u00e1lvulas auriculoventriculares (AV), mitral y tric\u00faspide, son afecciones relativamente comunes que no suelen tratarse adecuadamente a pesar de su relevancia pron\u00f3stica. Una de las principales razones de este infratratamiento es que a menudo existe un alto riesgo de cirug\u00eda cuando se realiza el diagn\u00f3stico. En los \u00faltimos a\u00f1os se han desarrollado diversos procedimientos basados en cat\u00e9teres que permiten un tratamiento eficaz y seguro de la enfermedad de la v\u00e1lvula AV incluso en estadios avanzados de la enfermedad. El siguiente art\u00edculo ofrece una visi\u00f3n general de las opciones terap\u00e9uticas intervencionistas disponibles en la actualidad para la valvulopat\u00eda AV.<\/p>\n\n

Terapia de la insuficiencia de la v\u00e1lvula mitral<\/h3>\n\n

La terapia recomendada para la regurgitaci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral (IM) depende en gran medida del mecanismo de origen, por lo que siempre debe realizarse una caracterizaci\u00f3n exhaustiva del vitio como parte del diagn\u00f3stico inicial. En la IM primaria, existe un da\u00f1o estructural directo en las valvas de la v\u00e1lvula, siendo el prolapso o la flacidez lo m\u00e1s com\u00fan. En el IM secundario, los cambios geom\u00e9tricos en el ventr\u00edculo izquierdo (VI) o la aur\u00edcula (AI), por ejemplo a consecuencia de una insuficiencia cardiaca, un infarto de miocardio posterior anterior o una fibrilaci\u00f3n auricular, provocan una restricci\u00f3n de las valvas de la v\u00e1lvula y\/o un ensanchamiento del anillo valvular. El IM de alto grado se asocia con una elevada mortalidad, independientemente del mecanismo, y con una supervivencia a 10 a\u00f1os reducida a la mitad en comparaci\u00f3n con una cohorte de la misma edad [1]. Esto se debe esencialmente a que la carga de volumen sobre el VI asociada a la enfermedad conduce a una insuficiencia cardiaca progresiva y finalmente terminal. <\/p>\n\n

En el IM primario de alto grado, incluso con los primeros indicios de disfunci\u00f3n incipiente del coraz\u00f3n izquierdo antes de la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas, la intervenci\u00f3n quir\u00fargica (preferiblemente la reconstrucci\u00f3n valvular) es \u00fatil desde el punto de vista pron\u00f3stico y, por tanto, claramente recomendable. Las directrices actuales recomiendan la reconstrucci\u00f3n quir\u00fargica de clase I en presencia de s\u00edntomas, dilataci\u00f3n del VI (di\u00e1metro telesist\u00f3lico del ventr\u00edculo izquierdo \u226540 mm) o una reducci\u00f3n modesta de la funci\u00f3n de bombeo del VI (fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo \u226460%) [2]. Adem\u00e1s, si la fuga provoca fibrilaci\u00f3n auricular o hipertensi\u00f3n pulmonar (presi\u00f3n arterial pulmonar sist\u00f3lica >50 mmHg), debe considerarse la cirug\u00eda (recomendaci\u00f3n de clase IIa). Este nivel de recomendaci\u00f3n tambi\u00e9n se aplica al agrandamiento auricular significativo como consecuencia de un IM si el procedimiento se realiza en un centro valvular y se considera probable una reparaci\u00f3n duradera [2]. Las terapias basadas en cat\u00e9teres han demostrado en estudios anteriores ser inferiores a la cirug\u00eda para el IM primario y, por lo tanto, actualmente s\u00f3lo se consideran para pacientes sintom\u00e1ticos con un riesgo muy alto de cirug\u00eda (recomendaci\u00f3n de clase IIb). Un estudio actual compara los beneficios de la terapia quir\u00fargica y la basada en cat\u00e9teres en pacientes con IM primaria y riesgo moderado de cirug\u00eda. Dado que la eficacia de los procedimientos con cat\u00e9ter ha mejorado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os gracias a los avances t\u00e9cnicos y al aumento de la experiencia, es b\u00e1sicamente concebible un cambio de paradigma en esta poblaci\u00f3n de pacientes en el futuro.<\/p>\n\n

En el IM secundario, debe establecerse primero una terapia basada en directrices para la insuficiencia cardiaca antes de evaluar las opciones quir\u00fargicas o basadas en cat\u00e9teres [2]. Tanto el tratamiento farmacol\u00f3gico como la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca tienen el potencial de reducir significativamente la gravedad del IM. S\u00f3lo si la fuga relevante y sintom\u00e1tica persiste a partir de entonces, se deben evaluar los procedimientos quir\u00fargicos\/intervencionistas en el equipo cardiaco (recomendaci\u00f3n de clase I). Si la cirug\u00eda cardiaca est\u00e1 prevista por otros motivos y es factible con seguridad (por ejemplo, cirug\u00eda de bypass), se recomienda claramente tratar tambi\u00e9n el IM secundario (recomendaci\u00f3n de clase I). En la mayor\u00eda de los casos, sin embargo, el riesgo de cirug\u00eda para el IM secundario suele ser alto en vista de las comorbilidades y la relaci\u00f3n riesgo-beneficio de la cirug\u00eda aislada es pobre. Por lo tanto, este procedimiento aislado s\u00f3lo deber\u00eda considerarse en pacientes sintom\u00e1ticos con un riesgo quir\u00fargico muy bajo (recomendaci\u00f3n de clase IIb). Los procedimientos basados en cat\u00e9teres son una importante opci\u00f3n de tratamiento para la proporci\u00f3n no despreciable de pacientes que siguen sintom\u00e1ticos y con un alto riesgo de cirug\u00eda a pesar de un tratamiento \u00f3ptimo de la insuficiencia cardiaca. La reconstrucci\u00f3n basada en la vela es el procedimiento con cat\u00e9ter m\u00e1s avanzado y utilizado: Se introduce un sistema de cat\u00e9ter en la aur\u00edcula derecha a trav\u00e9s de la vena inguinal y en la aur\u00edcula izquierda mediante la punci\u00f3n del tabique auricular (abordaje transeptal). Por \u00faltimo, se agarran las valvas de la v\u00e1lvula mitral con un sistema de agarre especial y se grapan implantando una o varias grapas en la zona de la fuga. En el ensayo aleatorizado COAPT publicado en 2018, la terapia redujo significativamente tanto la mortalidad por cualquier causa como los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca [3]. Ya con el tratamiento de ocho pacientes se pudo evitar una muerte en el periodo de seguimiento de tres a\u00f1os. Sin embargo, el estudio ten\u00eda una serie de criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n muy estrictos, y otro estudio publicado casi al mismo tiempo (MITRA-FR) con criterios parcialmente diferentes no pudo demostrar ning\u00fan beneficio pron\u00f3stico de la terapia. En las directrices actuales, como resultado de los estudios, se hizo por primera vez una recomendaci\u00f3n de clase IIa para la reconstrucci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral basada en los velos, pero esta recomendaci\u00f3n estaba vinculada a la presencia de lo que ahora se suele denominar “criterios COAPT”. Entre otras cosas, el \u00e1rea efectiva de apertura de la regurgitaci\u00f3n (EROA) del IM debe ser de al menos 0,3 cm\u00b2, el VI no debe estar demasiado dilatado (LVESD <70 mm) y la insuficiencia cardiaca izquierda no debe estar demasiado avanzada (LV-EF <20%). Otros “criterios COAPT” importantes son la ausencia de hipertensi\u00f3n pulmonar grave, insuficiencia cardiaca derecha o EPOC grave. El resultado tambi\u00e9n es significativamente mejor en condiciones reales cuando se dan estos criterios [4].<\/p>\n\n

Adem\u00e1s de las diferencias en la selecci\u00f3n de pacientes, la insuficiente calidad del procedimiento tambi\u00e9n puede haber contribuido al resultado negativo del ensayo MITRA-FR. De hecho, estudios recientes han demostrado que la reconstrucci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral con vela puede lograr un beneficio sintom\u00e1tico significativo incluso cuando no se cumplen los criterios COAPT [5,6]. Los avances t\u00e9cnicos de los dispositivos y la creciente experiencia de los cirujanos han contribuido presumiblemente a una mejora relevante de la calidad del procedimiento a la vista de los nuevos datos, de modo que los pacientes menos aptos tambi\u00e9n pueden tratarse mejor. En la actualidad, para los pacientes que no cumplen los criterios del COAPT, las directrices recomiendan la reconstrucci\u00f3n a vela de clase IIb u otros procedimientos apropiados de intervenci\u00f3n con cat\u00e9ter.<\/p>\n\n

En la actualidad hay dos sistemas aprobados en Europa para la reconstrucci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral basada en los velos (MitraClip de Abbott y PASCAL de Edwards Lifesciences). Un an\u00e1lisis provisional del ensayo aleatorizado CLASP-IID\/IIF, actualmente en curso, no pudo demostrar una ventaja clara de ninguno de los dos sistemas en t\u00e9rminos de seguridad y eficacia [7]. Un reciente an\u00e1lisis del mundo real con puntuaci\u00f3n de propensi\u00f3n [8] lleg\u00f3 a la misma conclusi\u00f3n. En ambos estudios, el dispositivo PASCAL funcion\u00f3 ligeramente mejor en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n de IM, y la mejor\u00eda cl\u00ednica tendi\u00f3 a ser ligeramente mejor tras el MitraClip. Los estudios actualmente en curso mostrar\u00e1n si estas diferencias son reproducibles y cl\u00ednicamente relevantes. El \u00e9xito del tratamiento de un IM de alto grado con el sistema MitraClip se ejemplifica en la figura 1 <\/strong>.<\/p>\n\n

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La anuloplastia con cat\u00e9ter, en la que se fija una banda al anillo valvular con tornillos de anclaje especiales y finalmente se aprieta el anillo tirando de la banda, y la sustituci\u00f3n valvular con cat\u00e9ter son otros procedimientos prometedores para el tratamiento del IM [9,10]. La anuloplastia es especialmente adecuada cuando el mecanismo principal de la fuga es la dilataci\u00f3n anular. El sistema Cardioband (Edwards Lifesciences) est\u00e1 aprobado en Europa desde 2015.<\/p>\n\n

La sustituci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral mediante cat\u00e9ter es una opci\u00f3n de tratamiento para los pacientes con una anatom\u00eda valvular compleja y poco aptos para la reconstrucci\u00f3n basada en los velos. La mayor\u00eda de los sistemas est\u00e1n a\u00fan en fase de ensayo cl\u00ednico. Sin embargo, desde 2020 se ha aprobado en Europa el primer sistema para la implantaci\u00f3n de v\u00e1lvulas mitrales por cat\u00e9ter, el dispositivo Tendyne (Abbott). Con este sistema, se inserta transpicalmente una pr\u00f3tesis biovalvular autoexpandible, se despliega en el anillo de la v\u00e1lvula mitral y se fija en el \u00e1pex mediante un anclaje especial. En un an\u00e1lisis inicial, la seguridad del procedimiento y el \u00e9xito agudo del mismo fueron muy elevados: por ejemplo, 97 de cada 100 implantes tuvieron \u00e9xito y no se produjeron muertes periprocedimiento [9]. Sin embargo, la mortalidad fue muy elevada -especialmente en los tres primeros meses tras la intervenci\u00f3n-, lo que habla en favor de una selecci\u00f3n de pacientes sub\u00f3ptima. Los estudios actualmente en curso aportar\u00e1n datos importantes sobre la selecci\u00f3n adecuada de pacientes. La experiencia inicial con los sistemas que permiten la sustituci\u00f3n transfemoral de la v\u00e1lvula mitral sigue siendo prometedora. Es posible que este enfoque menos invasivo reduzca la mortalidad tras el procedimiento.<\/p>\n\n

Terapia de la insuficiencia de la v\u00e1lvula tric\u00faspide<\/h3>\n\n

La regurgitaci\u00f3n tricusp\u00eddea (IT) es relativamente frecuente, sobre todo en los ancianos, pero en general est\u00e1 infradiagnosticada a pesar de su relevancia cl\u00ednica y pron\u00f3stica. En un estudio estadounidense reciente, una de cada 25 personas mayores de 75 a\u00f1os ten\u00eda al menos una TI moderada [11]. De forma an\u00e1loga al IM, se distingue entre IT primaria y secundaria, siendo la g\u00e9nesis secundaria claramente m\u00e1s frecuente (90% de los casos) [11]. Las causas principales son la distensi\u00f3n o dilataci\u00f3n cr\u00f3nica del coraz\u00f3n derecho como resultado de una enfermedad vascular pulmonar o del coraz\u00f3n izquierdo y el agrandamiento de la aur\u00edcula derecha como resultado de una fibrilaci\u00f3n auricular cr\u00f3nica. La mortalidad a un a\u00f1o de la IT secundaria es de hasta el 30% [11]. Un problema importante es que la enfermedad a menudo s\u00f3lo se vuelve sintom\u00e1tica en fases muy avanzadas, por lo que suele diagnosticarse tarde. Para tener en cuenta este problema y, no obstante, hacer visibles los efectos de las intervenciones terap\u00e9uticas, la escala de graduaci\u00f3n de la IT se ampli\u00f3 recientemente para incluir los grados “masivo” (EROA 60-79 mm\u00b2) y “torrencial” (EROA \u226580 mm\u00b2) [12]. <\/p>\n\n

La cirug\u00eda aislada s\u00f3lo se recomienda para la IT en fases muy tempranas de la enfermedad, ya que el riesgo de una intervenci\u00f3n de este tipo es muy elevado: por ejemplo, la mortalidad hospitalaria en un estudio reciente fue del 10% y fue especialmente alta en la IT secundaria, con un 14% [13]. Seg\u00fan las directrices actuales, la cirug\u00eda para la IT primaria s\u00f3lo debe realizarse si no hay disfunci\u00f3n grave del VD (recomendaci\u00f3n de clase I) y para la IT secundaria tampoco debe haber disfunci\u00f3n grave del VI ni hipertensi\u00f3n pulmonar grave (recomendaci\u00f3n de clase IIa) [2]. Si se realiza cirug\u00eda cardiaca por otros motivos, la IT de alto grado siempre debe tratarse tambi\u00e9n (recomendaci\u00f3n de clase I), y en el caso de IT primaria moderada e IT secundaria leve con dilataci\u00f3n anular pronunciada, tambi\u00e9n debe considerarse el tratamiento (recomendaci\u00f3n de clase IIa) [2]. Sin embargo, en el ensayo aleatorizado CTCR-MVS publicado en 2021, el tratamiento conjunto de la IT moderada o leve durante la cirug\u00eda de la v\u00e1lvula mitral no mejor\u00f3 el pron\u00f3stico ni el resultado cl\u00ednico [14]. <\/p>\n\n

Por analog\u00eda con la v\u00e1lvula mitral, la IT secundaria suele ser reversible si se trata la causa. Por lo tanto, antes de planificar una intervenci\u00f3n\/cirug\u00eda, siempre debe llevarse a cabo un tratamiento \u00f3ptimo de las enfermedades causantes. Entre ellas se incluyen, en particular, la insuficiencia cardiaca izquierda, la valvulopat\u00eda cardiaca izquierda, la hipertensi\u00f3n pulmonar y la fibrilaci\u00f3n auricular. Seg\u00fan las directrices actuales, deben considerarse los procedimientos terap\u00e9uticos intervencionistas si persiste una IT sintom\u00e1tica de alto grado (recomendaci\u00f3n de clase IIb) [2]. En principio, para el tratamiento de la IT se dispone de los mismos procedimientos basados en cat\u00e9teres que para el tratamiento del IM [15]. Los estudios iniciales han mostrado resultados muy prometedores para la reconstrucci\u00f3n basada en los velos, la anuloplastia basada en cat\u00e9ter y la sustituci\u00f3n valvular transfemoral [15]. Los valores m\u00e1s emp\u00edricos tambi\u00e9n est\u00e1n disponibles para la v\u00e1lvula tric\u00faspide para la reconstrucci\u00f3n basada en las valvas. En la actualidad, los dispositivos TriClip y PASCAL para la reconstrucci\u00f3n basada en velas y el sistema Cardioband para la anuloplastia basada en cat\u00e9ter est\u00e1n aprobados en Europa. <\/p>\n\n

En el estudio TRILUMINATE, 85 pacientes fueron tratados con el sistema TriClip. La implantaci\u00f3n fue un \u00e9xito en todos los casos y, tras 2 a\u00f1os de seguimiento, se logr\u00f3 una reducci\u00f3n sostenida de la insuficiencia (85% menos grave que antes del tratamiento) y una mejora de los s\u00edntomas (estadio I\/II de la NYHA en el 81%) [16]. Adem\u00e1s, la tasa de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca en los dos a\u00f1os posteriores a la intervenci\u00f3n fue s\u00f3lo la mitad de lo que era antes. Gracias al perfeccionamiento t\u00e9cnico del sistema, que ahora se encuentra en su cuarta generaci\u00f3n (TriClip G4), la eficacia del tratamiento ha aumentado a\u00fan m\u00e1s en los \u00faltimos a\u00f1os. Los pacientes con grandes defectos de coaptaci\u00f3n, en particular, pueden tratarse ahora mucho mejor: Mientras que las generaciones anteriores (TriClip NTR y XTR) no sol\u00edan proporcionar un tratamiento eficaz para los defectos de coaptaci\u00f3n de m\u00e1s de 7,2 mm u 8,4 mm, un estudio reciente demostr\u00f3 que el 93% de los pacientes con defectos de m\u00e1s de 10 mm fueron tratados con \u00e9xito con la \u00faltima generaci\u00f3n, lo que se tradujo en una mejora sintom\u00e1tica significativa. [17].<\/p>\n\n

En dos estudios de registro, TriCLASP y CLASP TR, el dispositivo PASCAL tambi\u00e9n demostr\u00f3 un elevado \u00e9xito del procedimiento (implantaci\u00f3n satisfactoria en m\u00e1s del 90%), una reducci\u00f3n sostenida de la insuficiencia en casi el 90% y una mejora cl\u00ednica asociada [18,19]. <\/p>\n\n

La implantaci\u00f3n de la Cardioband tambi\u00e9n tuvo \u00e9xito en todos los casos del estudio TRI-REPAIR publicado en 2019 y se asoci\u00f3 a una reducci\u00f3n sostenida de la fuga (como m\u00e1ximo una regurgitaci\u00f3n residual moderada en \u00be de los pacientes al cabo de dos a\u00f1os) [15]. La figura 2<\/strong> muestra el \u00e9xito del tratamiento de la IT de alto grado con el sistema Cardioband.<\/p>\n\n

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En la actualidad tambi\u00e9n se dispone de sistemas de sustituci\u00f3n valvular con cat\u00e9ter para el tratamiento de la IT. El sistema EVOQUE permite la implantaci\u00f3n transfemoral de una biopr\u00f3tesis y se aplic\u00f3 con \u00e9xito en el 98% de los 56 pacientes incluidos en un peque\u00f1o estudio (TRISCEND). A los 30 d\u00edas, todos los pacientes con una implantaci\u00f3n exitosa mostraban como m\u00e1ximo una insuficiencia residual leve y una mejora cl\u00ednico-funcional significativa [20]. <\/p>\n\n

Cabe destacar que todos los procedimientos anteriores (reconstrucci\u00f3n con valvas, anuloplastia y sustituci\u00f3n valvular) pueden lograr no s\u00f3lo una notable mejor\u00eda sintom\u00e1tica, sino tambi\u00e9n un remodelado inverso relevante del VD (reducci\u00f3n del di\u00e1metro ventricular derecho basal telediast\u00f3lico en un 10%) [21\u201323]. A\u00fan no existen datos de ensayos aleatorios que comparen los m\u00e9todos de intervenci\u00f3n con la terapia farmacol\u00f3gica. Sin embargo, ya se han iniciado estudios de este tipo y un estudio emparejado por puntuaci\u00f3n de propensi\u00f3n podr\u00eda aportar ya las primeras pruebas de un beneficio en la supervivencia tras la intervenci\u00f3n de la v\u00e1lvula tric\u00faspide con cat\u00e9ter en comparaci\u00f3n con el tratamiento farmacol\u00f3gico (mortalidad a 1 a\u00f1o del 23% frente al 36%) [24].<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n