{"id":354994,"date":"2023-04-13T00:00:00","date_gmt":"2023-04-12T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=354994"},"modified":"2023-05-12T08:16:55","modified_gmt":"2023-05-12T06:16:55","slug":"mejora-de-los-resultados-en-pacientes-con-retraso-de-la-conduccion-intraventricular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/mejora-de-los-resultados-en-pacientes-con-retraso-de-la-conduccion-intraventricular\/","title":{"rendered":"Mejora de los resultados en pacientes con retraso de la conducci\u00f3n intraventricular"},"content":{"rendered":"\n

El beneficio de la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC) var\u00eda seg\u00fan las caracter\u00edsticas del QRS; los ensayos aleatorios individuales son demasiado d\u00e9biles para evaluar el beneficio en subgrupos relativamente peque\u00f1os. En consecuencia, en un estudio publicado recientemente, se realiz\u00f3 un metaan\u00e1lisis a nivel de pacientes de ensayos aleatorizados de TRC para evaluar la relaci\u00f3n entre la duraci\u00f3n y la morfolog\u00eda del QRS (RBBB, LBBB o IVCD) y los resultados del tratamiento.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC) es un tratamiento importante para pacientes con insuficiencia cardiaca, fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo (FEVI) reducida y duraci\u00f3n prolongada del QRS. Aunque los resultados de los estudios de referencia [2\u20139] han llevado al uso generalizado de la TRC en muchas cohortes de pacientes, en general se reconoce que una minor\u00eda sustancial de pacientes (\u224830%) puede no beneficiarse de la implantaci\u00f3n del dispositivo. Las razones de la falta de beneficios son muchas e incluyen factores relacionados con el paciente, la colocaci\u00f3n de los electrodos y la programaci\u00f3n del dispositivo. Aunque los ensayos aleatorizados de TRC incluyeron originalmente a los pacientes en funci\u00f3n de la duraci\u00f3n del QRS (\u2265120 ms) y no de la morfolog\u00eda, muchos cl\u00ednicos llegaron posteriormente a la conclusi\u00f3n de que la TRC s\u00f3lo era eficaz de forma consistente en pacientes con una duraci\u00f3n del QRS \u2265150 ms [10,11] y bloqueo de rama izquierda (BRIHH) [11\u201313]. En un principio, los pacientes se clasificaron como “sin BRIHH”, pero an\u00e1lisis posteriores sugieren posibles diferencias en pacientes con retraso de la conducci\u00f3n intraventricular (DCIV) o bloqueo de rama derecha del haz de His (BRIHH) [14,15]. Los an\u00e1lisis de subgrupos de ensayos aleatorios individuales destinados a comprender la relaci\u00f3n entre las caracter\u00edsticas del QRS y el beneficio de la TRC no fueron informativos. Y los estudios observacionales, aunque informativos, est\u00e1n limitados por la falta de un grupo de control que ayude a distinguir los efectos del tratamiento del curso natural de la enfermedad. En consecuencia, en un estudio publicado recientemente, se realiz\u00f3 un metaan\u00e1lisis a nivel de pacientes de ensayos aleatorizados de TRC para evaluar la relaci\u00f3n entre la duraci\u00f3n del QRS y la morfolog\u00eda (RBBB, LBBB o IVCD) y los resultados del tratamiento [1]. <\/p>\n\n

Un metaan\u00e1lisis a nivel de pacientes de los ensayos pivotales de TRC MIRACLE (Multicenter InSync RandomizedClinical Evaluation)<\/em> [2], MIRACLE-ICD (Evaluaci\u00f3n cl\u00ednica aleatorizada multic\u00e9ntrica InSync ICD)<\/em> [9], MIRACLE-ICD II (Evaluaci\u00f3n cl\u00ednica aleatoria multic\u00e9ntrica del DAI InSync II)<\/em> [3], REVERSE (La resincronizaci\u00f3n revierte el remodelado en la disfunci\u00f3n ventricular izquierda sist\u00f3lica) <\/em>[6], RAFT ( Resincronizaci\u00f3n-Desfibrilaci\u00f3n para la insuficiencia card\u00edaca ambulatoria <\/em>) [8], COMPANION (Comparaci\u00f3n de la terapia m\u00e9dica, la estimulaci\u00f3n y la desfibrilaci\u00f3n en la insuficiencia card\u00edaca)<\/em> [4], BLOCK-HF ( Biventricular Versus RightVentricular Pacing in Heart Failure Patients with AtrioventricularBlock<\/em> ) [5], y MADIT-CRT (Multicenter Automatic DefibrillatorImplantation Trial – Cardiac Resynchronisation Therapy)<\/em> [7].<\/p>\n\n

El resultado primario del estudio fue el tiempo transcurrido hasta la hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca (IC) o la muerte. El resultado secundario fue el tiempo transcurrido hasta la muerte por todas las causas. Todos los estudios incluyeron el tiempo hasta la IC y la muerte como criterios de valoraci\u00f3n preespecificados. Aunque el criterio de valoraci\u00f3n primario vari\u00f3 seg\u00fan el estudio, la mayor\u00eda de los estudios hallaron una diferencia en el tiempo transcurrido hasta la IC o la muerte (MADIT-CRT, RAFT, COMPANION y RAFT). El ensayo BLOCK-HF se dise\u00f1\u00f3 para detectar una diferencia en la IC, la muerte o el remodelado inverso del VI. Los estudios MIRACLE se basaron en las diferencias en el rendimiento funcional y la calidad de vida asociadas a la insuficiencia cardiaca.<\/p>\n\n

Caracter\u00edsticas de la cohorte total y subgrupos definidos por las caracter\u00edsticas del QRS<\/h3>\n\n

En un principio, se incluyeron un total de 7.168 pacientes de ocho ensayos de TRC relevantes para el ensayo; tras aplicar los criterios de exclusi\u00f3n, se incluyeron 6.261 pacientes en el an\u00e1lisis. La cohorte del estudio era mayor (66 [intervalo intercuart\u00edlico (IQR), 58 a 73] a\u00f1os), predominantemente masculina (75%), ten\u00eda una FEVI muy reducida (25% [IQR, 20 a 30]) y presentaba s\u00edntomas de insuficiencia cardiaca leves o moderados (clase II de la New York Heart Association, 52%; clase III de la New York Heart Association, 38%). Las comorbilidades m\u00e1s comunes inclu\u00edan cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica (59%), antecedentes de hipertensi\u00f3n (53%) y diabetes (34%). La morfolog\u00eda QRS m\u00e1s frecuente fue el BRIHH (n=4549 [72,6%]), seguido del CIVD (n=1024 [16,3%]) y el BRIHH (n=691 [11,0%]). La mayor\u00eda de los pacientes ten\u00edan duraciones del QRS \u2265150 ms (n=4122 [66%]). Se implant\u00f3 un DAI en el 77% de los pacientes (n=4813), y el 61% de los pacientes fueron aleatorizados a TRC (n=3822). Los pacientes con BRD eran m\u00e1s a menudo varones y presentaban con mayor frecuencia una cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica. La carga de fibrilaci\u00f3n auricular, diabetes e hipertensi\u00f3n, as\u00ed como la mediana de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n fueron similares en todos los grupos.<\/p>\n\n

Asociaci\u00f3n de la TRC con la hospitalizaci\u00f3n o la muerte en la insuficiencia cardiaca y la muerte en general<\/h3>\n\n

La mediana del tiempo de seguimiento en [IQR] para la cohorte total fue de 24 meses. La asignaci\u00f3n aleatoria a la TRC dio lugar a una reducci\u00f3n del riesgo de IC o muerte en un an\u00e1lisis no ajustado (CRI, 0,73 [ICr 95%, 0,65 a 0,82]). Los resultados fueron similares en un an\u00e1lisis ajustado seg\u00fan las caracter\u00edsticas de los pacientes y la recepci\u00f3n de un DAI (CRI, 0,72 [ICr 95%, 0,65 a 0,84]; figura 1A). Del mismo modo, la aleatorizaci\u00f3n a la TRC dio lugar a una reducci\u00f3n de las muertes por todas las causas en los an\u00e1lisis no ajustados (CRI, 0,77 [IC 95%, 0,66 a 0,92]) y ajustados (CRI, 0,78 [IC 95%, 0,67 a 0,94]). Hubo una interacci\u00f3n significativa entre la aleatorizaci\u00f3n a la TRC y las caracter\u00edsticas del QRS del subgrupo (definidas por la morfolog\u00eda y la duraci\u00f3n), as\u00ed como la IC o la muerte (p<0,001) y la muerte por todas las causas (p<0,001). Las pruebas de interacci\u00f3n posteriores mostraron una interacci\u00f3n significativa entre la aleatorizaci\u00f3n a TRC y una duraci\u00f3n del QRS de \u2265150 ms frente a <150 ms para los criterios de valoraci\u00f3n de IC o muerte (p<0,001) y muerte por todas las causas (p<0,001), asoci\u00e1ndose la TRC con un beneficio significativo en pacientes con una duraci\u00f3n del QRS de \u2265150 ms. En los pacientes con una duraci\u00f3n del QRS \u2265150 ms, hubo una interacci\u00f3n significativa entre la morfolog\u00eda del QRS (LBBB, RBBB, IVCD) y la IC o la muerte (p<0,001), y una interacci\u00f3n significativa en el l\u00edmite para la muerte (p=0,054). Se realizaron an\u00e1lisis no ajustados tras estratificar a los pacientes en seis grupos definidos por la morfolog\u00eda del QRS (BRIHH, BRIHH o CIVD) y la duraci\u00f3n (<150 ms o \u2265150 ms). En an\u00e1lisis no ajustados, la TRC se asoci\u00f3 en pacientes con QRS \u2265150 ms y BRIHH (HR, 0,55 [CrI 95%, 0,48 a 0,65]) o CDIV (HR, 0,66 [CrI 95%, 0,42 a 1,00]). La TRC no se asoci\u00f3 a una menor IC o riesgo de muerte en ning\u00fan otro subgrupo. En la evaluaci\u00f3n del criterio de valoraci\u00f3n secundario “muerte por todas las causas”, los resultados fueron similares en general.<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Relaci\u00f3n entre la duraci\u00f3n del QRS, la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca y los resultados <\/h3>\n\n

Los modelos ajustados que ten\u00edan en cuenta las caracter\u00edsticas de los pacientes y la recepci\u00f3n de un DAI eran comparables a los modelos no ajustados. La TRC se asoci\u00f3 a una reducci\u00f3n de la IC o la muerte en pacientes con BRIHH y QRS \u2265150 ms (HR, 0,56 [CrI del 95%, 0,48 a 0,66]) y CDIVI y \u2265150 ms (HR, 0,59 [CrI del 95%, 0,39 a 0,89]). Aunque no hubo asociaciones estad\u00edsticamente significativas en los dem\u00e1s subgrupos, el subgrupo con BRIHH y QRS <150 ms mostr\u00f3 una tendencia a la reducci\u00f3n de la IC o la muerte, pero no fue estad\u00edsticamente significativa (CRI, 0,85 [ICr 95%, 0,68 a 1,07]). Los resultados fueron coherentes entre los estudios en los an\u00e1lisis ajustados. Adem\u00e1s, los resultados fueron similares en los an\u00e1lisis ajustados de la TRC y la muerte por todas las causas en los subgrupos de QRS y en todos los ensayos, as\u00ed como en los an\u00e1lisis de sensibilidad mediante modelos mixtos frecuentistas de Cox y en los modelos bayesianos de Weibull con los datos eliminados de los tres ensayos con menos eventos. Se investig\u00f3 la relaci\u00f3n continua entre la duraci\u00f3n del QRS y el beneficio de la TRC para los tres subgrupos de morfolog\u00eda del QRS (Fig. 1A) <\/strong>[1]. En los pacientes con BRIHH, el IC del 95% en torno al HR para el efecto de la TRC sobre el compuesto de IC o muerte fue de <1,0 cuando la duraci\u00f3n del QRS superaba los 129 ms; en los pacientes con CDIV esta duraci\u00f3n fue de 165 ms y en los pacientes con BRIHH de 213 ms, aunque el CrI fue mucho mayor que en el BRIHH debido al menor n\u00famero de pacientes y eventos. La figura 1B<\/strong> [1] muestra resultados generales similares para la muerte total, aunque los IC son m\u00e1s amplios debido al menor n\u00famero de eventos con umbrales de 145 ms, 252 ms y 210 ms para el BRIHH, el CIVD y el BRIHH, respectivamente. En los pacientes con BRIHH, se observ\u00f3 una asociaci\u00f3n entre la TRC y la reducci\u00f3n de la IC o la muerte cuando la duraci\u00f3n del QRS superaba los 127 ms en las mujeres y los 137 ms en los hombres. En los pacientes con CDIV, se observ\u00f3 una asociaci\u00f3n entre la TRC y la reducci\u00f3n de la IC o la muerte cuando la duraci\u00f3n del QRS superaba los 140 ms en las mujeres y los 174 ms en los hombres. En el BRIHH, la TRC puede reducir el riesgo de IC o muerte si la duraci\u00f3n del QRS supera los 226 ms en las mujeres y los 223 ms en los hombres, pero los valores de corte fueron mucho m\u00e1s amplios que en el BRIHH o el CIVD.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h4>\n\n

\u00bfQu\u00e9 hay de nuevo?<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • En este metaan\u00e1lisis de datos de pacientes, la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC) se asoci\u00f3 a menores tasas de hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca y mortalidad por todas las causas en pacientes con retraso de la conducci\u00f3n intraventricular y duraci\u00f3n del QRS \u2265150 ms.<\/li>\n\n\n\n
  • La magnitud del beneficio de la TRC en pacientes con un retraso de la conducci\u00f3n intraventricular \u2265150 ms y un bloqueo de rama izquierda \u2265150 ms parece ser similar.<\/li>\n\n\n\n
  • No se observ\u00f3 un beneficio claro de la TRC en pacientes con bloqueo de rama derecha del haz de His de cualquier duraci\u00f3n del QRS, aunque no puede descartarse un beneficio potencial en pacientes con una duraci\u00f3n del QRS significativamente prolongada.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    \u00bfCu\u00e1les son las implicaciones cl\u00ednicas?<\/strong><\/p>\n\n

      \n
    • La pr\u00e1ctica de combinar a los pacientes con bloqueo de rama derecha del haz y retraso de la conducci\u00f3n intraventricular en una \u00fanica categor\u00eda de “bloqueo de rama no izquierda del haz”,para seleccionar a los pacientes para la TRC no est\u00e1 respaldada por los datos.<\/li>\n\n\n\n
    • A los pacientes con un retraso de la conducci\u00f3n intraventricular \u2265150 ms se les debe ofrecer una TRC como se hace en los pacientes con un bloqueo de rama izquierda \u2265150 ms.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      <\/p>\n\n

      Literatura:<\/p>\n\n

        \n
      1. Friedmann DJ, et al.: Cardiac Resynchronization Therapy Improves Outcomes in Patients With Intraventricular Conduction Delay But Not Right Bundle Branch Block: A Patient-Level Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Circulation 2023; doi: 10.1161\/CIRCULATIONAHA.122.062124.<\/li>\n\n\n\n
      2. Abraham WT, et al.: MIRACLE Study Group. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002; 346: 1845\u20131853.doi: 10.1056\/NEJMoa013168<\/li>\n\n\n\n
      3. Abraham WT, et al.: MIRACLE ICD II Study Group. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter- defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation 2004;110: 2864\u20132868. doi: 10.1161\/01.CIR.0000146336.92331.D1<\/li>\n\n\n\n
      4. Bristow MR, et al.: COMPANION Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004; 350: 2140\u20132150. doi: 10.1056\/nejmoa032423<\/li>\n\n\n\n
      5. Curtis AB, et al.: BLOCK HF Trial Investigators. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med. 2013; 368: 1585\u2013 1593. doi: 10.1056\/NEJMoa1210356<\/li>\n\n\n\n
      6. Linde C, et al.: REVERSE Study Group. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1834\u20131843. doi: 10.1016\/j.jacc.2008.08.027 <\/li>\n\n\n\n
      7. Moss AJ, et al.: Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. 2009;361:1329\u20131338. doi: 10.1056\/NEJMoa0906431<\/li>\n\n\n\n
      8. Tang AS, et al.: AFT Trial Investigators. Cardiacresynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med. 2010;363:2385\u20132395. doi: 10.1056\/nejmoa1009540<\/li>\n\n\n\n
      9. Young JB, et al.: MIRACLE ICD Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003; 289: 2685\u20132694. doi: 10.1001\/jama.289.20.2685<\/li>\n\n\n\n
      10. Bryant AR, et al.: Association between QRS duration and outcome with cardiac resynchronization therapy: a systematic review and meta-analysis. J Electrocardiol. 2013; 46: 147\u2013155. doi: 10.1016\/j.jelectrocard.2012.12.003<\/li>\n\n\n\n
      11. Gold MR, et al.: Effect of QRS duration and morpho\u00adlogy on cardiac resynchronization therapy outcomes in mild heart failure: results from the Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE) study. Circulation. 2012;126: 822\u2013829. doi: 10.1161\/circulationaha.112.097709<\/li>\n\n\n\n
      12. Dupont M, et al.: Differential response to cardiac resynchronization therapy and clinical outcomes according to QRS morphology and QRS duration. J Am Coll Cardiol 2012;60: 592\u2013598. doi: 10.1016\/j.jacc.2012.03.059<\/li>\n\n\n\n
      13. Zareba W, et al.: MADIT-CRT Investigators. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation. 2011; 123: 1061\u20131072. doi: 10.1161\/circulationaha.110.960898<\/li>\n\n\n\n
      14. Kawata H, et al.: Cardiac resynchronization defibrillator therapy for nonspecific intraventricular conduction delay versus right bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 3082\u20133099. doi: 10.1016\/j.jacc.2019.04.025<\/li>\n\n\n\n
      15. Sundaram V, et al.: Implantable cardioverter-defibrillators with versus without resynchronization therapy in patients with a QRS duration >180 ms. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 2026\u2013 2036. doi: 10.1016\/j.jacc.2017.02.042.<\/li>\n<\/ol>\n\n

        <\/p>\n\n

        CARDIOVASC 2023; 22(1): 22\u201323<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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