{"id":355021,"date":"2023-04-24T01:00:00","date_gmt":"2023-04-23T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=355021"},"modified":"2023-05-26T14:34:13","modified_gmt":"2023-05-26T12:34:13","slug":"prediccion-del-flujo-sanguineo-regionalizado-en-las-arterias-coronarias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/prediccion-del-flujo-sanguineo-regionalizado-en-las-arterias-coronarias\/","title":{"rendered":"Predicci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo regionalizado en las arterias coronarias"},"content":{"rendered":"\n

La cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica es el resultado de un flujo sangu\u00edneo coronario inadecuado. La medici\u00f3n directa del flujo sangu\u00edneo absoluto (ml\/min) es posible, pero no se ha introducido en la rutina cl\u00ednica de la mayor\u00eda de los laboratorios de cateterismo. Recientemente se ha descrito un m\u00e9todo de din\u00e1mica de fluidos computacional (<\/em> CFD) para predecir el flujo que distingue entre flujo de entrada, de rama lateral y de salida durante la angiograf\u00eda. Un estudio reciente ha evaluado ahora un nuevo m\u00e9todo que regionaliza el flujo a lo largo de la arteria.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica (CI) es la principal causa de muerte en todo el mundo y es el resultado de una insuficiencia del flujo sangu\u00edneo coronario (Q), generalmente causada por una enfermedad oclusiva coronaria. Incluye una variedad de s\u00edndromes cl\u00ednicos como la isquemia sintom\u00e1tica (angina de pecho), el infarto de miocardio y la insuficiencia cardiaca. Los tratamientos intervencionistas son eficaces para restablecer el Q, pero s\u00f3lo deben dirigirse a las lesiones que provocan isquemia. Sin embargo, para el uso cl\u00ednico rutinario en el laboratorio de cateterismo cardiaco, no se dispone de ninguna t\u00e9cnica para medir el Q directamente. Durante varias d\u00e9cadas, los cardi\u00f3logos han confiado en marcadores indirectos sustitutivos, como el tiempo de tr\u00e1nsito medio derivado de la termodiluci\u00f3n, la velocidad de flujo derivada del Doppler y la reserva fraccional de flujo (RFF) derivada de la presi\u00f3n [2-4] y, m\u00e1s recientemente, la RFF “virtual” derivada de la imagen angiogr\u00e1fica (RFFv) [5]. Todos estos m\u00e9todos tienen puntos fuertes y d\u00e9biles, pero ninguno mide el Q “absoluto” en mL\/min. <\/p>\n\n

Se han desarrollado dos m\u00e9todos para cuantificar el Q: El primero, la termodiluci\u00f3n en infusi\u00f3n continua (CIT), es el m\u00e9todo m\u00e1s establecido y validado y utiliza el cat\u00e9ter de infusi\u00f3n Rayflow\u2122 [6,7]. El segundo, virtuQ\u2122, obtiene Q a partir de una simulaci\u00f3n CFD basada en la anatom\u00eda de la angiograf\u00eda 3D y en las mediciones del cable de presi\u00f3n. Ambos m\u00e9todos cuantifican tambi\u00e9n la resistencia microvascular absoluta (Rmicro), proporcionando una evaluaci\u00f3n exhaustiva de toda la circulaci\u00f3n coronaria. Una limitaci\u00f3n del m\u00e9todo CFD era que s\u00f3lo se ten\u00eda en cuenta el vaso principal y no se consideraba el flujo en las ramas laterales [8]. Esto puede ser aceptable para el c\u00e1lculo de vFFR, que s\u00f3lo interroga los efectos de una lesi\u00f3n localizada, pero no para el c\u00e1lculo de Q, que depende de la lesi\u00f3n, las ramas laterales y la estructura de los microvasos [9].<\/p>\n\n

Un estudio reciente describi\u00f3 un m\u00e9todo de simulaci\u00f3n de pared porosa que utiliza leyes de escala morfom\u00e9trica establecidas y conocimientos espec\u00edficos de cada caso sobre la conicidad arterial para permitir que la sangre salga del vaso principal en proporci\u00f3n al flujo de las ramas laterales [9]. Una limitaci\u00f3n de este enfoque era que el flujo de las ramas laterales se distribu\u00eda difusamente a lo largo de toda la longitud del vaso principal. Por lo tanto, este enfoque no capt\u00f3 los efectos hemodin\u00e1micos de un gran volumen de p\u00e9rdida de flujo regionalizada en las grandes ramas laterales arteriales. Un estudio reciente describe un m\u00e9todo novedoso que intenta correlacionar las “fugas” en las ramas laterales con las zonas de bifurcaciones significativas y, por tanto, representa el patr\u00f3n de flujo que suele encontrarse en las arterias coronarias reales. El objetivo era validar este nuevo m\u00e9todo mediante mediciones CIT y comparar los resultados con los del m\u00e9todo CFD homog\u00e9neo [1].<\/p>\n\n

Recogida de datos cl\u00ednicos<\/h3>\n\n

La FFR se midi\u00f3 en las arterias de inter\u00e9s utilizando tecnolog\u00eda est\u00e1ndar (PressureWire\u2122) y una deriva de se\u00f1al m\u00e1xima tolerada de 2 mmHg [10], el cat\u00e9ter de infusi\u00f3n Rayflow\u2122 y el sistema Coroventis\u2122 [6,7] se utilizaron para cuantificar Q (QCIT) y Rmicro (RmicroCIT). Las mediciones de termodiluci\u00f3n se realizaron en la arteria coronaria proximal, mientras que las mediciones de presi\u00f3n bajo hiperemia inducida por sal se realizaron 6 cm distal a la punta del cat\u00e9ter de infusi\u00f3n [7].<\/p>\n\n

Simulaci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo coronario<\/h3>\n\n

Para reconstruir la anatom\u00eda coronaria se utilizaron dos proyecciones angiogr\u00e1ficas del vaso de inter\u00e9s, tomadas con \u226530\u00b0 de separaci\u00f3n y durante la di\u00e1stole final. La selecci\u00f3n de im\u00e1genes y la correcci\u00f3n del movimiento de la mesa entre pases de angiograf\u00eda se realizaron manualmente, mientras que el seguimiento de la l\u00ednea central y la detecci\u00f3n de los bordes de los vasos se realizaron de forma semiautom\u00e1tica utilizando el gradiente de contraste para ambas im\u00e1genes, con la correcci\u00f3n manual necesaria. Por \u00faltimo, se cre\u00f3 autom\u00e1ticamente una geometr\u00eda 3D r\u00edgida y axisim\u00e9trica que representaba la anatom\u00eda del paciente. La entrada de las arterias reconstruidas correspond\u00eda a la ubicaci\u00f3n de la medici\u00f3n invasiva de QCIT y Pa, mientras que la salida correspond\u00eda a la ubicaci\u00f3n de la Pd. Las mediciones de la presi\u00f3n invasiva se utilizaron para definir las condiciones l\u00edmite de entrada y salida. La simulaci\u00f3n CFD se realiz\u00f3 utilizando par\u00e1metros sangu\u00edneos est\u00e1ndar (densidad 1056 kg\/m3<\/sup>; viscosidad 0,0035 Pa s), que modelan un flujo laminar y constante de un fluido newtoniano [11,12].<\/p>\n\n

Simulaci\u00f3n del flujo del ramal lateral<\/h3>\n\n

En el estudio actual, el flujo en las ramas laterales se simul\u00f3 modelando reconstrucciones arteriales con un l\u00edmite de pared porosa. Esto permiti\u00f3 una p\u00e9rdida de flujo del lumen del vaso principal. El tama\u00f1o de las ramas laterales se deriv\u00f3 de la conicidad del vaso principal utilizando la ley de Murray [13] que relaciona los di\u00e1metros (D) del vaso principal (PV) y de las ramas laterales (DB) alrededor de una rama:<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n\n

donde “x” representa una constante cuyo valor var\u00eda entre 2,0 y 3,0 [14\u201316]. El alcance del flujo del ramal lateral depend\u00eda del valor utilizado para esta constante de proporcionalidad y del m\u00e9todo empleado para distribuir las p\u00e9rdidas del ramal lateral (homog\u00e9neo frente a regional). El objetivo era comparar la precisi\u00f3n de los m\u00e9todos homog\u00e9neo y regional con las masas derivadas de forma invasiva. El m\u00e9todo de la pared porosa homog\u00e9nea distribuy\u00f3 las p\u00e9rdidas de la rama lateral uniformemente a lo largo de toda la longitud del vaso reconstruido y no se vio afectado por el ahusamiento local. En el m\u00e9todo de la pared porosa regional, las p\u00e9rdidas de flujo de las ramas laterales se distribuyeron proporcionalmente al estrechamiento local del vaso sano. Esto se hizo para regionalizar mejor la Q. En los vasos sanos, el rejuvenecimiento regional se produce en los puntos de ramificaci\u00f3n. Por lo tanto, este m\u00e9todo deber\u00eda regionalizar con mayor precisi\u00f3n el flujo sangu\u00edneo en la arteria in vivo. Para distinguir el rejuvenecimiento de los vasos sanos de la reducci\u00f3n del di\u00e1metro causada por las placas ateroscler\u00f3ticas, se utiliz\u00f3 un filtro de detecci\u00f3n de estenosis que exclu\u00eda las fugas de la pared porosa en las secciones con recuperaci\u00f3n descendente del di\u00e1metro del vaso (Fig. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Casos cl\u00ednicos<\/h3>\n\n

De los 48 casos originales, 27 casos de 20 pacientes proporcionaron conjuntos completos de datos fisiol\u00f3gicos. Siete pacientes (35%) eran varones, la edad media era de 62 (\u00b110) a\u00f1os y el \u00edndice de masa corporal (IMC) medio era de 25,2 (\u00b13,6) kg\/m2<\/sup>. Los 27 casos afectaron a la arteria descendente anterior izquierda (DAI) (n=18), la arteria circunfleja izquierda (Cx) (n=7) y la arteria coronaria derecha (ACD) (n=2). El QCIT medio fue de 219 (\u00b161) mL\/min y el RmicroCIT medio fue de 360 [290\u2013450] mmHg min\/L. La mayor\u00eda de los casos incluidos presentaban una enfermedad epic\u00e1rdica m\u00ednima, con una FFR media de 0,87 (\u00b10,08) y s\u00f3lo tres casos alcanzaron el umbral cl\u00ednico de significaci\u00f3n de la FFR (\u22640,80). La mediana del porcentaje de estenosis determinada por el cirujano, la QCA 2D y la QCA 3D fue del 10% [0\u201325%], el 16% [0\u201331%] y el 15% [0\u201333%], respectivamente. Ninguno de los casos incluidos presentaba enfermedad epic\u00e1rdica difusa. Utilizando un umbral de 460 mmHg min\/L25-27, cinco (25%) pacientes ten\u00edan una MVD cl\u00ednicamente significativa evaluada mediante RmicroCIT.<\/p>\n\n

El m\u00e9todo de la pared porosa homog\u00e9nea<\/h3>\n\n

El m\u00e9todo de limitaci\u00f3n de pared porosa homog\u00e9nea dio un QCFD medio de 219 (\u00b186) mL\/min. Hubo una correlaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre QCFD y QCIT (r=0,473, p=0,006), la regresi\u00f3n de paso y Bablok identific\u00f3 diferencias constantes y proporcionales entre las t\u00e9cnicas (coeficiente c -202, IC 95% -633 a -20; coeficiente m 2,03, IC 95% 1,15 a 4,07), el delta medio entre las t\u00e9cnicas fue cero y los l\u00edmites de concordancia Bland-Altman al 95% fueron de -168 a +168 ml\/min. Las diferencias proporcionales entre QCFD y QCIT se caracterizaron por un aumento del sesgo a caudales m\u00e1s elevados, representado visualmente por el an\u00e1lisis de Bland-Altman. Tambi\u00e9n se observ\u00f3 una correlaci\u00f3n significativa entre la RmicroCFD y la RmicroCIT (r=0,647, p=0,0001), hubo diferencias constantes y proporcionales (coeficiente c -400, IC 95% -950 a -90; coeficiente m 2,07, IC 95% 1,15 a 3,67), el delta medio entre t\u00e9cnicas fue de +30 mmHg min\/L y los l\u00edmites de concordancia Bland-Altman al 95% fueron de -210 a +480 mmHg min\/L.<\/p>\n\n

El m\u00e9todo del l\u00edmite regional de la pared porosa<\/h3>\n\n

El m\u00e9todo del l\u00edmite regional de la pared porosa dio un QCFD medio de 219 (\u00b196) mL\/min. La correlaci\u00f3n entre QCFD y QCIT fue significativa (r=0,429, p=0,0127), la regresi\u00f3n de paso y Bablok identific\u00f3 diferencias constantes y proporcionales entre las t\u00e9cnicas (coeficiente c -220, IC del 95%: -687 a -16; coeficiente m 2,12, IC del 95%: 1,18 a 4,19), el delta medio entre las t\u00e9cnicas fue cero y los l\u00edmites de concordancia de Bland-Altman al 95% fueron de -175 a +175 ml\/min. La concordancia entre la QCFD y la QCIT no fue mejor ni para las t\u00e9cnicas homog\u00e9neas ni para las regionales (t=0,0023, p=0,998). Tambi\u00e9n se observ\u00f3 una correlaci\u00f3n significativa entre la RmicroCFD y la RmicroCIT (r=0,586, p=0,0006), hubo diferencias constantes y proporcionales (coeficiente c -400, IC 95% -1030 a -60; coeficiente m 2,09, IC 95% 1,04 a 3,90), el delta medio entre t\u00e9cnicas fue de +37 mmHg min\/L y los l\u00edmites de concordancia Bland-Altman al 95% fueron de -220 a +540 mmHg min\/L. La concordancia entre RmicroCFD y RmicroCIT no fue mejor ni para el m\u00e9todo homog\u00e9neo ni para el regional (U=363, p=0,944). Con un umbral de 460 mmHg min\/L, siete (35%) pacientes presentaban una MVD cl\u00ednicamente significativa evaluada mediante RmicroCFD. Utilizando la RmicroCIT como medici\u00f3n de referencia, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de la t\u00e9cnica CFD fueron del 80%, 80%, 57% y 92%, respectivamente.<\/p>\n\n

Determinantes del cumplimiento<\/h3>\n\n

Ciertas caracter\u00edsticas de los pacientes y los vasos parec\u00edan influir en la concordancia entre la DFC y las mediciones invasivas. Para los m\u00e9todos de l\u00edmites de pared porosa homog\u00e9nea resp. m\u00e9todos de frontera de pared porosa regional, la concordancia Q se correlacion\u00f3 significativamente con la ca\u00edda de presi\u00f3n transversal (Pa-Pd) (r=0,449, p=0,0094; r=0,391, p=0,0217), FFR (r=-0,399, p=0,0196; r= -0,334, p=0,0441) y el porcentaje de estenosis evaluado mediante QCA 2D (r=0,355, p=0,0345; r=0,472, p=0,0065) y 3D (r=0,369, p=0,0292; r=0,489, p=0,0048). Esto signific\u00f3 que, tanto para el m\u00e9todo homog\u00e9neo como para el regional, la concordancia entre el QCFD y el QCIT mejor\u00f3 para los casos con mayor carga de enfermedad identificados por los estudios con cables de presi\u00f3n, el QCA 2D y el QCA 3D. Para el m\u00e9todo regional, la concordancia Q tambi\u00e9n se correlacion\u00f3 con la estenosis evaluada visualmente (r=0,371, p=0,0282).<\/p>\n\n

Para el m\u00e9todo Rmicro, tanto el m\u00e9todo homog\u00e9neo como el regional se correlacionaron con la ca\u00edda de presi\u00f3n transversal (r=0,359, p=0,0330; r=0,340, p=0,0415, respectivamente) y la FFR (r=-0,368, p=0,0295; r=-0,364, p=0,0310, respectivamente), pero no se observ\u00f3 ning\u00fan efecto para la evaluaci\u00f3n de la estenosis. Esto signific\u00f3, tanto para la t\u00e9cnica homog\u00e9nea como para la regional, que la concordancia entre la RmicroCFD y la RmicroCIT mejor\u00f3 en los casos con mayor carga de enfermedad evaluada mediante la prueba de cables de presi\u00f3n, mientras que la carga de enfermedad evaluada mediante el porcentaje de estenosis no se asoci\u00f3 con la concordancia.<\/p>\n\n

Variabilidad intraoperador<\/h3>\n\n

Para los m\u00e9todos de confinamiento homog\u00e9neo y de pared porosa regional, la variabilidad QCFD fue del 7,8% (\u00b14,2%) y del 5,6% (\u00b12,7%), respectivamente. Para RmicroCFD fue del 2,6% [4,6\u20136,1%] y del 3,2% [1,9\u201310,2%] respectivamente. La variabilidad intraobservador no difiri\u00f3 entre las t\u00e9cnicas homog\u00e9neas y las regionales ni para la QCFD (U=33, p=0,218) ni para la RmicroCFD (U=45, p=0,739).<\/p>\n\n

Flujo coronario en la entrada, salida y ramas laterales regionalizable<\/h3>\n\n

En el estudio retrospectivo, se valid\u00f3 un m\u00e9todo de l\u00edmites de pared porosa regionalizado para simular el Q lateral y se compararon los resultados con los del m\u00e9todo homog\u00e9neo original [15]. El objetivo principal era regionalizar el flujo del brazo lateral y del brazo principal. Esto se consigui\u00f3 sin cambiar significativamente el flujo global en el brazo lateral en comparaci\u00f3n con el m\u00e9todo homog\u00e9neo. El nuevo m\u00e9todo regionalizado se correlacion\u00f3 con las mediciones del CIT con una desviaci\u00f3n de cero y un l\u00edmite de concordancia del 95% de \u00b1175 mL\/min. La concordancia con las mediciones cl\u00ednicas invasivas fue sub\u00f3ptima, lo que puede deberse a la inclusi\u00f3n de m\u00faltiples casos de INOCA con estenosis y gradiente de presi\u00f3n m\u00ednimos.<\/p>\n\n

Durante la angiograf\u00eda y la evaluaci\u00f3n con gu\u00eda de presi\u00f3n, el flujo coronario puede ahora regionalizarse y diferenciarse en la entrada, la salida y las ramas laterales. El efecto de la enfermedad epic\u00e1rdica sobre la concordancia sugiere que el modelo se adapta mejor a los casos con estenosis cerca de las ramas laterales.<\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
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    <\/p>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(1): 32\u201334<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica es el resultado de un flujo sangu\u00edneo coronario inadecuado. La medici\u00f3n directa del flujo sangu\u00edneo absoluto (ml\/min) es posible, pero no se ha introducido en la rutina…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":109538,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Validaci\u00f3n de un nuevo modelo num\u00e9rico","footnotes":""},"category":[11302,11324,11475,11478,11552],"tags":[66892,66889,66890,66891,66893],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-355021","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia","category-cardiologia","category-estudios","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-dinamica-de-fluidos-computacional-es","tag-dinamica-de-fluidos-computacional","tag-flujo-coronario","tag-rama","tag-regionalizacion-del-flujo-del-brazo-lateral-y-del-brazo-principal","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 00:05:55","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/355021","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=355021"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/355021\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":355498,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/355021\/revisions\/355498"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/109538"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=355021"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=355021"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=355021"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=355021"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}