{"id":356041,"date":"2023-05-01T12:07:24","date_gmt":"2023-05-01T10:07:24","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/vision-general-de-las-recomendaciones-actuales-de-las-directrices-sobre-diagnostico-y-tratamiento\/"},"modified":"2023-05-23T17:58:22","modified_gmt":"2023-05-23T15:58:22","slug":"vision-general-de-las-recomendaciones-actuales-de-las-directrices-sobre-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/vision-general-de-las-recomendaciones-actuales-de-las-directrices-sobre-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Visi\u00f3n general de las recomendaciones actuales de las directrices sobre diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"\n

El carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel es una forma rara pero agresiva de c\u00e1ncer de piel. Afecta principalmente a las personas mayores; la edad media en el momento del diagn\u00f3stico es de 75 a\u00f1os. Tras la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica del tumor primario, se recomienda la radioterapia adyuvante. En un estadio avanzado o en caso de met\u00e1stasis a distancia, debe considerarse la inmunoterapia. El \u00fanico anticuerpo PD-L1 aprobado en Suiza hasta la fecha ha revolucionado las opciones de tratamiento.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

“El carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel es extremadamente heterog\u00e9neo en su presentaci\u00f3n cl\u00ednica”, inform\u00f3 la Dra. Anja Wysocki, Co-Jefa de Dermatolog\u00eda del Hospital Cantonal de Lucerna [1]. Adem\u00e1s de la forma nodular m\u00e1s com\u00fan, rara vez se dan variantes en forma de placa; \u00e9stas se encuentran principalmente en el tronco y las extremidades proximales. <\/p>\n\n

Los diagn\u00f3sticos err\u00f3neos son relativamente frecuentes, se\u00f1al\u00f3 el ponente. Existe confusi\u00f3n con foliculitis, dermatofibromas, lipomas o angiomas, por ejemplo, y a veces un carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel se interpreta err\u00f3neamente como carcinoma basocelular, espinoma, melanoma o sarcoma. El carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM) se desarrolla r\u00e1pidamente, por lo general a lo largo de semanas o unos pocos meses, como un tumor asintom\u00e1tico, abultado, de color p\u00farpura rojizo, con una superficie lisa y generalmente brillante. (Fig. 1). <\/strong>En la dermatoscopia, el CCM se presenta como zonas rosadas, sin estructura, con finas l\u00edneas blancas; en estadios avanzados tambi\u00e9n pueden observarse ulceraciones, y es m\u00e1s frecuente encontrar met\u00e1stasis satelitales. La localizaci\u00f3n preferida del CCM es la piel cr\u00f3nicamente da\u00f1ada por el sol de la regi\u00f3n de la cabeza y el cuello (m\u00e1s de la mitad de los casos) y las extremidades distales (aproximadamente un tercio de los casos) [2]. Adem\u00e1s de la exposici\u00f3n a los rayos UV como factor de riesgo significativo del CCM, existe una asociaci\u00f3n con el poliomavirus de c\u00e9lulas de Merkel (MCPyV) en m\u00e1s de la mitad de las pacientes [2]. <\/p>\n

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Adem\u00e1s de la directriz s2k en alem\u00e1n sobre el carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel de Becker et al. Tambi\u00e9n se public\u00f3 una directriz en ingl\u00e9s en 2022 [2,3]. El ponente profundiz\u00f3 en algunas recomendaciones importantes de las directrices sobre diagn\u00f3stico y terapia. <\/p>\n\n

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\u00bfC\u00f3mo reconocer un CCM de alto riesgo? <\/h3>\n\n

“Una cuarta parte de los pacientes ya tienen met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos en el momento del diagn\u00f3stico inicial y un 8% tienen met\u00e1stasis a distancia”, afirma el Dr. Wysocki [1]. En pacientes con sospecha de CCM, adem\u00e1s de la inspecci\u00f3n se realiza una biopsia o una escisi\u00f3n total. Si se ha encontrado evidencia histol\u00f3gica de CCM (recuadro, Fig. 2) <\/strong>, se realiza una FDG-PET\/TC. Si los hallazgos son negativos, es decir, si la paciente no presenta met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos u otros \u00f3rganos, se realiza una biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela. Las caracter\u00edsticas de los pacientes con CCM de alto riesgo incluyen la edad superior a 77 a\u00f1os y la exposici\u00f3n a los rayos UV (los antecedentes de PUVA multiplican por 100 el riesgo). Los hombres tienen un riesgo 2,5 veces superior y las personas inmunodeprimidas (VIH, neoplasias hematol\u00f3gicas, receptores de trasplantes de \u00f3rganos) tambi\u00e9n tienen un riesgo mayor. Otros criterios para un CCM de alto riesgo son el tama\u00f1o del tumor >2 cm, y la invasi\u00f3n profunda m\u00e1s all\u00e1 del tejido adiposo subcut\u00e1neo. El ponente considera importante que el grosor del tumor y la profundidad de penetraci\u00f3n se documenten en los informes patol\u00f3gicos. A menudo, las pacientes ya tienen ganglios linf\u00e1ticos patol\u00f3gicamente detectables o existe invasi\u00f3n linfovascular. Seg\u00fan las directrices 2021 de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network<\/em>), este \u00faltimo es un criterio de alto riesgo [4]. <\/p>\n\n

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Escisi\u00f3n: la distancia de seguridad \u00f3ptima es dif\u00edcil de definir <\/h3>\n\n

Cuanto antes se detecte el carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel y se extirpe completamente durante la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, mejor ser\u00e1 el pron\u00f3stico. “La definici\u00f3n del margen de seguridad en el carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel es controvertida”, subray\u00f3 el Dr. Wysocki [1]. Algunos expertos sugieren tomar una distancia de seguridad de 1 cm y despu\u00e9s la post-radiaci\u00f3n adyuvante. Las distancias de escisi\u00f3n <1 cm tambi\u00e9n son tolerables si posteriormente se administra posradiaci\u00f3n adyuvante. La cirug\u00eda de Mohs es tan segura como la elecci\u00f3n de amplios m\u00e1rgenes de seguridad para una escisi\u00f3n local est\u00e1ndar. Este es el resultado de una publicaci\u00f3n de Carrasquillo et al. publicada en 2022. surgi\u00f3 [5]. Si no utiliza adyuvante tras la radiaci\u00f3n, debe mantener una distancia de seguridad de unos 2 cm. “Pero la distancia de seguridad \u00f3ptima es dif\u00edcil de definir y debe determinarse en la junta tumoral en cada caso individual”, subray\u00f3 el ponente [1]. <\/p>\n\n

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Los expertos aconsejan la radioterapia adyuvante<\/h3>\n\n

Tras la cirug\u00eda, la radioterapia adyuvante del lecho tumoral y de las v\u00edas de drenaje linf\u00e1tico circundantes puede reducir el riesgo de recidiva de la enfermedad. Sin embargo, la radioterapia adyuvante no s\u00f3lo es importante para prevenir una recidiva, sino que tambi\u00e9n mejora la supervivencia global (SG), la supervivencia libre de enfermedad y contrarresta la aparici\u00f3n de met\u00e1stasis a distancia, declar\u00f3 el Dr. Wysocki [1,3]. La irradiaci\u00f3n adyuvante del lecho tumoral primario debe realizarse en las 8 semanas siguientes a la escisi\u00f3n quir\u00fargica con una dosis total de 50-55 Gy para la localizaci\u00f3n del tumor en la regi\u00f3n de la cabeza y el cuello o de 60-66 Gy para m\u00e1rgenes microsc\u00f3pica y macrosc\u00f3picamente positivos. “Cuando reextirpamos el tumor primario, tambi\u00e9n realizamos la biopsia del ganglio centinela al mismo tiempo si la estadificaci\u00f3n no presentaba complicaciones”, inform\u00f3 el ponente [1]. Esto se debe a que alrededor de una cuarta parte de los pacientes con CCM ya presentan met\u00e1stasis microsc\u00f3picas en los ganglios linf\u00e1ticos en el momento de la aparici\u00f3n del tumor primario. Sin embargo, esto se decide de forma individual en funci\u00f3n del estado general del paciente, la capacidad para ser anestesiado y la localizaci\u00f3n. En el Hospital Cantonal de Lucerna, todos los casos de CCM se debaten en la junta interdisciplinar de tumores. La radioterapia tambi\u00e9n puede utilizarse como complemento de la cirug\u00eda y la terapia sist\u00e9mica para los tumores metast\u00e1sicos de c\u00e9lulas de Merkel. Una recomendaci\u00f3n basada en el consenso establece que, en caso de una biopsia positiva del ganglio linf\u00e1tico centinela, debe realizarse una postirradiaci\u00f3n adyuvante en la regi\u00f3n del ganglio linf\u00e1tico o combinarse con una disecci\u00f3n completa del ganglio linf\u00e1tico. <\/p>\n\n

anticuerpo anti-PDL-1 avelumab: mejores resultados que la quimioterapia <\/h3>\n\n

En el pasado, las quimioterapias s\u00f3lo ten\u00edan una mediana de SG de 9 meses en la situaci\u00f3n metast\u00e1sica. Los anticuerpos anti-PDL-1 representan un gran paso adelante en este sentido, subray\u00f3 el Dr. Wysocki [1]. El anticuerpo anti-PD-L1 avelumab (Bavencio\u00ae<\/sup>) est\u00e1 aprobado en Suiza para el CCM metast\u00e1sico (CCMm) desde 2017 [6]. En el ensayo de fase II JAVELIN Merkel 2000, se evalu\u00f3 el avelumab en pacientes que ya hab\u00edan recibido al menos una terapia citost\u00e1tica previa para el CCM [7,8]. <\/p>\n\n

En los 88 pacientes estudiados con avelumab de segunda l\u00ednea, se alcanz\u00f3 una tasa de respuesta objetiva del 33% tras una mediana de seguimiento de 65 meses; la mediana de duraci\u00f3n de la respuesta fue de 40,5 meses [7]. La mediana de supervivencia sin progresi\u00f3n (SLP) fue de 2,7 meses y la tasa de SLP despu\u00e9s de 24 meses fue del 26%. La mediana de la SG fue de 12,6 meses y la tasa de SG fue del 31% despu\u00e9s de 42 meses. Se trata de resultados muy buenos en comparaci\u00f3n con la quimioterapia, resumi\u00f3 el ponente [2]. El estudio se ampli\u00f3 posteriormente para incluir a pacientes en primera l\u00ednea de tratamiento [9]. De 116 pacientes tratados con avelumab como primera l\u00ednea (mediana de seguimiento: 21,2 meses), 35 pacientes respondieron durante un periodo \u22656 meses, lo que corresponde a una tasa de respuesta duradera (TRD) del 30,2%. La tasa de respuesta global (ORR) fue del 39,7%. La mediana de la SLP fue de 4,1 meses y la SG a 1 a\u00f1o de alrededor del 60%, ligeramente superior a la del avelumab como tratamiento de primera l\u00ednea, explic\u00f3 el ponente [1,2]. Los efectos secundarios inducidos por la terapia se produjeron en el 81% de los pacientes tratados con avelumab, pero fueron en su mayor\u00eda leves (fatiga, debilidad, picor). Se documentaron efectos secundarios graves (en su mayor\u00eda de grado 3 \u00f3 4) en el 14,7% de los participantes en el estudio. <\/p>\n\n

En general, la conclusi\u00f3n sobre el avelumab como opci\u00f3n terap\u00e9utica es extremadamente positiva. “Realmente podemos ofrecer a los pacientes una buena terapia de sistema”, resumi\u00f3 el Dr. Wysocki [1]. La dosis recomendada es de 10 mg\/kg cada quince d\u00edas. El tratamiento se administra hasta la progresi\u00f3n o la aparici\u00f3n de efectos secundarios graves. “Desgraciadamente, a\u00fan no se ha aprobado el tratamiento adyuvante o neoadyuvante”, afirm\u00f3 el ponente [1].<\/p>\n\n

Congreso: Swiss Derma Day<\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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  1. “Puesta al d\u00eda sobre el carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel”, Dra. Anja Wysocki, Swiss Derma Day 12.01.2023<\/li>\n\n\n\n
  2. Becker JC, et al: Directriz S2k – Carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel – Actualizaci\u00f3n 2022. J Dtsch Dermatol Ges 2023; 21(3): 305-317.<\/li>\n\n\n\n
  3. Gauci ML, et al.: Foro Europeo de Dermatolog\u00eda (EDF), la Asociaci\u00f3n Europea de Dermato-Oncolog\u00eda (EADO) y la Organizaci\u00f3n Europea para la Investigaci\u00f3n y el Tratamiento del C\u00e1ncer (EORTC). Diagn\u00f3stico y tratamiento del carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel: directriz interdisciplinar europea basada en el consenso – Actualizaci\u00f3n 2022. Eur J Cancer 2022; 171: 203-231.<\/li>\n\n\n\n
  4. Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica en oncolog\u00eda de la NCCN: Carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel, versi\u00f3n 1.2021 – 18 de febrero de 2021, https:\/\/merkelcell.org\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/NCCN-2021.pdf,<\/a>(\u00faltima consulta: 21.03.2023). <\/li>\n\n\n\n
  5. Carrasquillo OY, et al: Cirug\u00eda microgr\u00e1fica de Mohs frente a escisi\u00f3n local amplia en el tratamiento del carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Dermatol Surg 2022; 48(2): 176-180.<\/li>\n\n\n\n
  6. Informaci\u00f3n sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(\u00faltimo acceso 21.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  7. D\u2019Angelo SP, et al.: Avelumab in patients with previously treated metastatic Merkel cell carcinoma (JAVELIN Merkel 200): updated overall survival data after >5 years of follow-up. ESMO Open. 2021; 6(6): 10029. <\/li>\n\n\n\n
  8. Kaufman HL, et al.: Updated efficacy of avelumab in patients with previously treated metastatic Merkel cell carcinoma after \u2265 1 year of follow-up: JAVELIN Merkel 200, a phase 2 clinical trial. J Immunother Cancer 2018; 6(1): 7.<\/li>\n\n\n\n
  9. D\u2019Angelo SP, et al.: First-line avelumab in a cohort of 116 patients with metastatic Merkel cell carcinoma (JAVELIN Merkel 200): primary and biomarker analyses of a phase II study. J Immunother Cancer 2021; 9(7): e002646.<\/li>\n\n\n\n
  10. Mok\u00e1nszki A, et al.: Molecular Profiling of Merkel Cell Polyomavirus-Associated Merkel Cell Carcinoma and Cutaneous Melanoma. Diagnostics 2021, 11, 212. https:\/\/doi.org\/10.3390\/diagnostics11020212<\/a>, www.mdpi.com\/2075-4418\/11\/2\/212<\/a>, (\u00faltima consulta: 21.03.2023) <\/li>\n<\/ol>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(2): 45\u201346<\/em>InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2023; 11(2): 22\u201323<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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