{"id":357667,"date":"2023-05-12T01:01:00","date_gmt":"2023-05-11T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=357667"},"modified":"2023-05-05T15:36:05","modified_gmt":"2023-05-05T13:36:05","slug":"situacion-actual-en-oncologia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/situacion-actual-en-oncologia\/","title":{"rendered":"Situaci\u00f3n actual en oncolog\u00eda"},"content":{"rendered":"\n

La braquiterapia (BT) es una forma de radioterapia en la que se coloca una fuente radiactiva de forma precisa en el tumor o lecho tumoral durante un tiempo generalmente breve. Est\u00e1 indicado para un amplio espectro de entidades tumorales. La forma altamente precisa de irradiaci\u00f3n se limita a la regi\u00f3n de riesgo y permite una dosis elevada al tiempo que se preservan los tejidos circundantes.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La braquiterapia (BT) es una forma de radioterapia en la que se coloca una fuente radiactiva de forma precisa en el tumor o lecho tumoral durante un tiempo generalmente breve. Est\u00e1 indicado para un amplio espectro de entidades tumorales [1]. La dosis de radiaci\u00f3n focalmente alta con baja exposici\u00f3n simult\u00e1nea del tejido sano circundante explica los \u00e9xitos del tratamiento. La primera parte del art\u00edculo de revisi\u00f3n explicar\u00e1 los aspectos f\u00edsicos y pr\u00e1cticos generales de la BT. La segunda parte destacar\u00e1 el uso basado en pruebas de la BT para las indicaciones m\u00e1s importantes y el proceso de tratamiento respectivo.<\/p>\n\n

Terminolog\u00eda<\/h3>\n\n

El prefijo “brachy” procede del griego y significa “corto”, como la radiaci\u00f3n de corto alcance que caracteriza a esta forma de tratamiento. En los pa\u00edses franc\u00f3fonos se utiliza el t\u00e9rmino “Curieth\u00e9rapie”, llamado as\u00ed por Marie y Pierre Curie, que sentaron importantes bases para la BT con el descubrimiento del radio y la propuesta, hacia 1901, de introducir una fuente de radiaci\u00f3n en un tumor. La BT debe distinguirse de las terapias con radionucleidos en medicina nuclear (por ejemplo, la terapia con lutecio-PSMA); a diferencia de estas formas de terapia, la radiooncolog\u00eda utiliza fuentes cerradas (y no abiertas) y las aplica de forma controlada localmente (y no sist\u00e9micamente).<\/p>\n\n

Irradiaci\u00f3n “desde dentro vs. desde fuera” – BT vs. EBRT<\/h3>\n\n

Esquem\u00e1ticamente, pueden distinguirse dos formas de aplicaci\u00f3n de dosis en radiooncolog\u00eda: la irradiaci\u00f3n percut\u00e1nea (radioterapia de haz externo, <\/em>EBRT) y la BT. Con las t\u00e9cnicas de EBRT (como la radioterapia de intensidad modulada, la radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica o la terapia de protones), el haz terap\u00e9utico se genera fuera del paciente y el dispositivo de radiaci\u00f3n puede encenderse y apagarse. En la BT, se introduce una fuente radiactiva de unos pocos mil\u00edmetros en el tumor o en el lecho tumoral, normalmente durante poco tiempo. Aqu\u00ed la fuente est\u00e1 continuamente activa, puede extenderse y retraerse pero no encenderse ni apagarse. La intensidad de la radiaci\u00f3n disminuye con el tiempo en funci\u00f3n de la desintegraci\u00f3n natural del radionucleido seleccionado (en el caso del iridio-192, la mitad de la actividad original sigue presente al cabo de unos 2,5 meses). Para poder mantener el tiempo de tratamiento constantemente bajo, la cl\u00ednica de Iridio-192, por ejemplo, utiliza un m\u00e9todo de tratamiento especial. se realiza un cambio de fuente cada 3-4 meses. <\/p>\n\n

En radioterapia, las incertidumbres de posicionamiento o debidas a los movimientos intr\u00ednsecos de los \u00f3rganos se compensan con un margen de seguridad adicional, que suele medir entre 3 y 5 mil\u00edmetros, alrededor del volumen de tratamiento deseado (el llamado “margen PTV”). Dado que el aplicador o la fuente de radiaci\u00f3n se mueve con el tumor (lecho) durante la BT, se omite este margen de seguridad, por lo que el volumen de irradiaci\u00f3n es menor. La influencia del margen de seguridad en el volumen total puede ilustrarse bien con el ejemplo frecuentemente citado de una naranja [2]. Si a una naranja se le quita la c\u00e1scara de unos mil\u00edmetros, su volumen se reduce a la mitad (el volumen de la esfera disminuye con la tercera potencia del radio). Con la BT, se puede prescindir del margen de seguridad (es decir, de la “piel de naranja”), limitando as\u00ed el volumen de irradiaci\u00f3n a la regi\u00f3n de riesgo real.<\/p>\n\n

Formas de BT<\/h3>\n\n

Seg\u00fan el tipo de aplicaci\u00f3n elegida, los instrumentos utilizados o la tasa de dosis, la BT puede clasificarse de forma diferente. En cuanto a la localizaci\u00f3n del tejido tumoral que debe cubrirse con el aplicador, se distingue entre braquiterapia de contacto, BT intracavitaria y BT intersticial: <\/p>\n\n

Con la braquiterapia de contacto<\/strong>, se pueden fijar a la piel mudas hechas a medida. Los cat\u00e9teres se integran en estos moulages, separados entre s\u00ed aproximadamente 1 cm y a unos 5 mm de la piel [3]. Una forma especial de terapia de contacto es la radiaci\u00f3n intraoperatoria; en ella, la zona quir\u00fargica de la que se resec\u00f3 previamente el tumor puede tratarse como una superficie tumoral a\u00fan microsc\u00f3pica (Fig. 1)<\/strong> [4,5].<\/p>\n\n

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Con la BT intracavitaria<\/strong>, la fuente de radiaci\u00f3n se acerca al volumen diana a trav\u00e9s de las cavidades naturales del cuerpo. Las indicaciones habituales son los tumores del aparato genital femenino (inserci\u00f3n de un cilindro vaginal para el tratamiento de la c\u00fapula vaginal en el carcinoma de endometrio operado o inserci\u00f3n de un aplicador intrauterino en la radioterapia definitiva del carcinoma de cuello uterino) [6,7]. Para la BT de cavidades alargadas (es\u00f3fago [8], bronquios, nasofaringe o recto) existen aplicadores especiales de diferentes di\u00e1metros y longitudes. <\/p>\n\n

Si la regi\u00f3n diana a tratar est\u00e1 m\u00e1s alejada de la piel o la mucosa, o el tumor supera cierto grosor, la BT intersticial<\/strong> es m\u00e1s adecuada. Para ello, se introducen tubos de pl\u00e1stico flexible directamente en el tumor o en el lecho tumoral a trav\u00e9s de gu\u00edas met\u00e1licas o de pl\u00e1stico r\u00edgido (las denominadas “cribbing”). Ejemplos habituales del uso de la BT intersticial son la irradiaci\u00f3n parcial de la mama o el tratamiento adicional de los parametrios mediante agujas intersticiales en el carcinoma cervical. Con una disposici\u00f3n paralela y equidistante de los aplicadores insertados intersticialmente, es posible una distribuci\u00f3n m\u00e1s homog\u00e9nea de la dosis. Para la disposici\u00f3n regular, la punci\u00f3n puede apoyarse en disposiciones de orificios fabricadas industrialmente (por ejemplo, en la superficie anular de los aplicadores uterovaginales) (Fig. 2) <\/strong>. Como alternativa, la inserci\u00f3n se gu\u00eda por la imagen mediante la t\u00e9cnica de mano alzada.<\/p>\n\n

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Clasificada seg\u00fan la tasa de dosis (n\u00famero de rayos por tiempo), la irradiaci\u00f3n continua de larga duraci\u00f3n (LDR, BT de<\/em> baja tasa de dosis)<\/em> puede distinguirse de la irradiaci\u00f3n fraccionada de corta duraci\u00f3n (HDR, BT de alta tasa de dosis)<\/em>. Determina el radionucleido seleccionado. En la LDR-BT, que sigue utiliz\u00e1ndose principalmente en el tratamiento de la pr\u00f3stata, se suele emplear yodo-125 como fuente radiactiva. Las semillas de yodo-125 encapsuladas se colocan intersticialmente de forma permanente. <\/p>\n\n

Para el HDR-BT temporal, el emisor m\u00e1s utilizado es el Iridio-192. Debido a la elevada tasa de dosis, la fuente ya ha depositado la dosis deseada en el tumor(\/cama) al cabo de poco tiempo y se retira de nuevo inmediatamente despu\u00e9s. Para que la inserci\u00f3n y la extracci\u00f3n sean precisas al segundo y al mil\u00edmetro, primero debe colocarse un aplicador, una aguja o un cat\u00e9ter, a trav\u00e9s de cuya cavidad puede guiarse la fuente en el procedimiento de poscarga. <\/p>\n\n

Una forma especial de BT HDR es la BT PDR (tasa de dosis pulsada), en la que se suele utilizar una fuente HDR para administrar un pulso de terapia cada hora a trav\u00e9s, por ejemplo, de la PDR. una semana de tratamiento en r\u00e9gimen de ingreso. Aunque biol\u00f3gicamente favorable para el tumor, la PDR est\u00e1 siendo sustituida cada vez m\u00e1s por la HDR-BT a nivel internacional por razones log\u00edsticas y actualmente tampoco se ofrece en ning\u00fan centro de Suiza.<\/p>\n\n

Principios f\u00edsicos<\/h3>\n\n

La raz\u00f3n f\u00edsica por la que la radiaci\u00f3n utilizada en BT se denomina de corto alcance es la ley del cuadrado de la distancia: si se duplica la distancia a la fuente, la dosis se reduce a la cuarta parte. Dado que en la BT la fuente est\u00e1 situada directamente junto a la zona que se va a irradiar (es decir, la distancia es peque\u00f1a), esta ley es mucho m\u00e1s importante que en la irradiaci\u00f3n percut\u00e1nea en el acelerador lineal (donde la distancia entre el tumor y la “fuente” o cabezal del acelerador suele ser de aproximadamente un metro). Cuando se aumenta la distancia de 1 cm a 2 cm o 3 cm, la dosis disminuye en un 75% y un 90%, respectivamente, con la BT, mientras que s\u00f3lo se reduce en un peque\u00f1o porcentaje con la terapia percut\u00e1nea. Por supuesto, en el caso de la irradiaci\u00f3n percut\u00e1nea, habr\u00eda que tener en cuenta muchos otros factores, como la atenuaci\u00f3n de la radiaci\u00f3n por el tejido, para poder explicar la distribuci\u00f3n real de la dosis. En BT, en cambio, la ley de la distancia al cuadrado supone la mayor contribuci\u00f3n a la dosis, especialmente cerca de la fuente. Por tanto, la dosis disminuye muy r\u00e1pidamente con la BT, el llamado gradiente de dosis es pronunciado, lo que, por un lado, da lugar a picos de dosis muy elevados en las inmediaciones de la fuente o el tumor y, por otro, expone s\u00f3lo ligeramente los \u00f3rganos de riesgo circundantes.<\/p>\n\n

Procedimiento pr\u00e1ctico de la braquiterapia HDR<\/h3>\n\n

En la actualidad, la mayor\u00eda de los tratamientos de BT se realizan con el m\u00e9todo de recarga por razones log\u00edsticas y de protecci\u00f3n radiol\u00f3gica. Para ello, primero se inserta un aplicador inactivo sin radiaci\u00f3n. Cada aplicador tiene una cavidad a trav\u00e9s de la cual se hace pasar la fuente de radiaci\u00f3n en un paso posterior. La fuente de Iridum-192 tiene aproximadamente el tama\u00f1o de un grano de arroz y est\u00e1 unida al extremo de un cable fino guardado en una caja fuerte m\u00f3vil. Tras la inserci\u00f3n del aplicador, se realiza un TAC y\/o una resonancia magn\u00e9tica en la que se marcan el volumen objetivo y los \u00f3rganos en riesgo. El f\u00edsico m\u00e9dico es el responsable de elaborar el plan de irradiaci\u00f3n. La posici\u00f3n de la fuente (dentro de la longitud del aplicador) y el tiempo de irradiaci\u00f3n en la posici\u00f3n respectiva pueden seleccionarse libremente y se optimizan mediante el software de planificaci\u00f3n. Una vez alcanzados los objetivos, se env\u00eda el plan de irradiaci\u00f3n a la consola de irradiaci\u00f3n, se acompa\u00f1a al paciente a la sala de tratamiento y se conecta el aplicador insertado a la caja fuerte (Fig. 3)<\/strong>. El tratamiento se inicia y se controla a distancia desde la sala contigua. S\u00f3lo tarda unos minutos, tras los cuales la fuente de radiaci\u00f3n se retrae autom\u00e1ticamente de nuevo a la caja fuerte y se retira el aplicador.<\/p>\n\n

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Retos y perspectivas<\/h3>\n\n

La complejidad de la braquiterapia no se basa en la t\u00e9cnica, sino en las habilidades manuales de inserci\u00f3n y la interacci\u00f3n del personal especializado dentro de la radiooncolog\u00eda y la interdisciplinariedad. Requiere mucha mano de obra, pero sigue siendo rentable gracias a su sencilla tecnolog\u00eda, que es una de las razones por las que es tan importante en los pa\u00edses con pocos recursos. Con m\u00e1s de 100 a\u00f1os de experiencia, es una de las opciones de tratamiento m\u00e1s antiguas en oncolog\u00eda, por lo que a veces tambi\u00e9n se considera hist\u00f3rica o anticuada. La braquiterapia actual, con aplicadores modernos, inserci\u00f3n guiada por imagen y optimizaci\u00f3n de la dosis basada en software, ha implementado el progreso m\u00e9dico y encaja perfectamente en los planteamientos de la “medicina individualizada”. Como todas las modalidades de radioterapias, preserva los \u00f3rganos, pero debido a su enfoque m\u00ednimamente invasivo, a la moderna implementaci\u00f3n de im\u00e1genes y a su amplio uso, requiere un equipo de expertos dedicado e interdisciplinar.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n

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  • La braquiterapia es una forma de tratamiento muy precisa en la queel volumen de irradiaci\u00f3n se limita a la regi\u00f3n de riesgo real.<\/li>\n\n\n\n
  • El gradiente de dosis pronunciado conduce a una dosis elevada en la regi\u00f3n diana al tiempo que se preservan al m\u00e1ximo los tejidos circundantes.<\/li>\n\n\n\n
  • Puede aplicarse en la superficie (BT de contacto), en una cavidad corporal (BT intracavitaria) o en el tejido (BT intersticial). <\/li>\n\n\n\n
  • El uso m\u00e1s com\u00fan es la HDR-BT temporal, en la que una alta dosis dese aplica en unas pocas sesiones utilizando el m\u00e9todo de recarga.<\/li>\n\n\n\n
  • El amplio uso de la braquiterapia la convierte en unaForma de tratamiento.<\/li>\n<\/ul>\n\n

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    Literatura:<\/p>\n\n

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    1. Chargari C, Deutsch E, Blanchard P, et al: Braquiterapia: Una visi\u00f3n general para cl\u00ednicos. CA Cancer J Clin 2019; 69(5): 386-401.<\/li>\n\n\n\n
    2. Verellen D, Ridder M De, Linthout N, et al: Innovaciones en radioterapia guiada por imagen. Nat Rev Cancer 2007;7(12): 949-960.<\/li>\n\n\n\n
    3. Guinot JL, Rembielak A, Perez-Calatayud J, et al: Recomendaciones GEC-ESTRO ACROP en braquiterapia cut\u00e1nea. Radiother Oncol 2018; 126(3): 377-385.<\/li>\n\n\n\n
    4. Roeder F, Krempien R: Radioterapia intraoperatoria (RIO) en el sarcoma de tejidos blandos. Radiat Oncol 2017.<\/li>\n\n\n\n
    5. Tom MC, Joshi N, Vicini F, et al: Declaraci\u00f3n de consenso de la Sociedad Americana de Braquiterapia sobre radioterapia intraoperatoria. Braquiterapia 2019;18(3): 242-257.<\/li>\n\n\n\n
    6. Harkenrider MM, Block AM, Alektiar KM, et al: American Brachytherapy Task Group Report: Adjuvant vaginal brachytherapy for early-stage endometrial cancer: A comprehensive review. Braquiterapia 2017; 16(1): 95-108.<\/li>\n\n\n\n
    7. Schmid MP, Fokdal L, Westerveld H, et al: Recomendaciones del grupo de trabajo ginecol\u00f3gico (GYN) GEC-ESTRO – ACROP: Concepto de objetivo para la braquiterapia adaptativa guiada por imagen en el c\u00e1ncer vaginal primario. Radiother Oncol 2020;145: 36-44.<\/li>\n\n\n\n
    8. Rovirosa \u00c1, Tagliaferri L, Chiche\u0142 A, et al.: \u00bfPor qu\u00e9 se infrautiliza una t\u00e9cnica muy f\u00e1cil, \u00fatil y antigua? Una visi\u00f3n general de la braquiterapia esof\u00e1gica – radioterapia intervencionista. J Contemp Brachytherapy 2022;14(3): 299-309.<\/li>\n<\/ol>\n\n

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      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2023; 11(2): 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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