{"id":358524,"date":"2023-05-29T14:00:00","date_gmt":"2023-05-29T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/seleccion-de-la-terapia-y-secuencias-de-tratamiento\/"},"modified":"2023-05-29T14:00:11","modified_gmt":"2023-05-29T12:00:11","slug":"seleccion-de-la-terapia-y-secuencias-de-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/seleccion-de-la-terapia-y-secuencias-de-tratamiento\/","title":{"rendered":"Selecci\u00f3n de la terapia y secuencias de tratamiento"},"content":{"rendered":"\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, el espectro terap\u00e9utico para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se ha ampliado considerablemente. Partiendo del conocimiento de que la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica y no tratada influye desfavorablemente en la evoluci\u00f3n de la enfermedad, hoy en d\u00eda se propugna una intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica precoz y un seguimiento intensivo para prevenir las complicaciones.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La enfermedad de Crohn (MC) se caracteriza por un cuadro heterog\u00e9neo de diferentes fenotipos [1]. La evaluaci\u00f3n de la actividad y la gravedad de la CM se basa principalmente en par\u00e1metros de laboratorio, as\u00ed como en informaci\u00f3n cl\u00ednica y anamn\u00e9sica (por ejemplo, frecuencia de las deposiciones, estado, dolor). Estos par\u00e1metros se han resumido en diversas puntuaciones cl\u00ednicas, siendo el \u00edndice de actividad de la enfermedad de Crohn <\/em>(CDAI) el m\u00e1s com\u00fan [2]. El valor de corte para MC de moderada a grave seg\u00fan FDA\/EMA es CDAI \u2265220 [3]. El profesor David T. Rubin, MD, de la Universidad de Chicago, se\u00f1al\u00f3 que los pacientes con MC leve pero enfermedad perianal tambi\u00e9n deben clasificarse como de moderados a graves en cuanto al tratamiento. [4,5]La infestaci\u00f3n perianal se produce en aproximadamente el 20% de los pacientes con MC durante el curso de la enfermedad . As\u00ed lo demuestra, entre otros, un estudio de cohortes dan\u00e9s a gran escala (Tab. 1)<\/strong>. <\/p>\n\n

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Seguimiento de la evoluci\u00f3n de la enfermedad y del tratamiento <\/h3>\n\n

La terapia tiene como objetivo inicial inducir la remisi\u00f3n. A largo plazo, el objetivo es mantener la remisi\u00f3n. El control de la enfermedad se entiende como un constructo multidimensional en MC (recuadro) <\/strong>. La gama de opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico se ha ampliado considerablemente. A la introducci\u00f3n de anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral (TNF)-\u03b1 le siguieron el anticuerpo \u03b14\u03b27 vedolizumab y el anticuerpo (IL)-12\/ IL-23 ustekinumab. Es importante evaluar el curso de la enfermedad y el tratamiento teniendo en cuenta la dimensi\u00f3n temporal, afirma el Prof. Rubin. [1,6,7]Varios an\u00e1lisis post hoc han demostrado que la respuesta de los pacientes con MC con una duraci\u00f3n de la enfermedad m\u00e1s corta al tratamiento con anticuerpos contra el TNF-\u03b1, ustekinumab y vedolizumab es mejor que con una duraci\u00f3n de la enfermedad m\u00e1s larga . <\/p>\n\n

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Decisi\u00f3n terap\u00e9utica basada en la evidencia<\/strong>
La elecci\u00f3n de la terapia se basa en una evaluaci\u00f3n de riesgos y beneficios, en la que deben tenerse en cuenta diversos factores y tambi\u00e9n situaciones especiales de tratamiento. Una interpretaci\u00f3n adecuada de los datos es un requisito previo para tomar decisiones de tratamiento basadas en pruebas. Los ensayos controlados aleatorios se califican como pruebas emp\u00edricas s\u00f3lidas, seguidos en orden descendente de evidencia por los estudios cara a cara, los datos posteriores a la comercializaci\u00f3n, los metan\u00e1lisis de redes, los datos del mundo real, los informes de casos y, por \u00faltimo, la opini\u00f3n de expertos. <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Por ejemplo, un metaan\u00e1lisis publicado en 2020 que inclu\u00eda a 18.471 pacientes demostr\u00f3 que el uso precoz de biol\u00f3gicos (es decir, en los dos a\u00f1os siguientes al diagn\u00f3stico) se asociaba a una probabilidad entre dos y tres veces mayor de remisi\u00f3n cl\u00ednica a los 6-12 meses. en los dos a\u00f1os siguientes al diagn\u00f3stico) se asoci\u00f3 con una probabilidad entre dos y tres veces mayor de remisi\u00f3n cl\u00ednica a los 6-12 meses (OR 2,10 [IC 95%: 1,69-2,60], n=2763, p<0,00001) y mayores tasas de curaci\u00f3n de la mucosa (OR 2,37 [IC 95%: 1,78-3,16], n=994, p<0,00001) [8]. <\/p>\n\n

Vedolizumab y ustekinumab: datos de estudios actuales <\/h3>\n\n

En el estudio SEAVUE, se compararon frente a frente ustekinumab y adalimumab [9]. Se trat\u00f3 de un ensayo aleatorizado, doble ciego, con control activo y un dise\u00f1o de grupos paralelos. En total, se dispuso de resultados evaluables de 386 pacientes sin tratamiento biol\u00f3gico tratados con ustekinumab (n=191) o adalimumab (n=195). No hubo diferencias significativas entre los dos biol\u00f3gicos en el criterio de valoraci\u00f3n cl\u00ednico en la semana 52: las tasas de respuesta del adalimumab y el ustekinumab fueron del 61,0% y el 64,9%, respectivamente (p=0,417), con remisi\u00f3n cl\u00ednica operacionalizada como CDAI <150 en la semana 52. Sin embargo, en t\u00e9rminos de tolerabilidad, ustekinumab obtuvo resultados ligeramente mejores. <\/p>\n\n

En un an\u00e1lisis secundario publicado en 2022, ustekinumab demostr\u00f3 ser superior a vedolizumab en el contexto de segunda l\u00ednea (tras la terapia anti-TNF). El an\u00e1lisis se bas\u00f3 en 5 estudios (4 retrospectivos y 1 prospectivo) en pacientes MC con tratamiento anti-TNF fallido. [10]En la fase de mantenimiento, ustekinumab funcion\u00f3 mejor que vedolizumab, y en la fase de inducci\u00f3n, los dos anticuerpos monoclonales mostraron efectos similares en el tratamiento .<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Opciones de tratamiento de los gases de escape <\/h3>\n\n

Actualmente se est\u00e1n investigando otras terapias biol\u00f3gicas en ensayos de registro, como el risankizumab, por ejemplo. Este anticuerpo se une a la subunidad p19 de la interleucina-23 humana (IL-23), inhibiendo la interacci\u00f3n con su receptor. [11]En los ensayos cl\u00ednicos, el risankizumab demostr\u00f3 su eficacia tanto en pacientes de primera l\u00ednea como en pacientes con experiencia en biol\u00f3gicos . Tambi\u00e9n se observ\u00f3 una buena respuesta al risankizumab en pacientes que hab\u00edan sido tratados previamente con ustekinumab. Seg\u00fan el ponente, el risankizumab es adecuado en una fase temprana del tratamiento debido a su buena seguridad y tolerabilidad. Seg\u00fan los datos actuales, tambi\u00e9n tiene sentido utilizarlo en secuencias de tratamiento posteriores. <\/p>\n\n

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El control de la enfermedad como constructo multidimensional<\/strong>Los factores importantes relacionados con el paciente para la evaluaci\u00f3n del control de la enfermedad son, por ejemplo, el IMC, el sexo, la nutrici\u00f3n, la farmacogen\u00f3mica, la adherencia, el tabaquismo.<\/strong> Adem\u00e1s de la gravedad y la actividad de la enfermedad, los factores relacionados con la enfermedad tambi\u00e9n incluyen la latencia diagn\u00f3stica, el fenotipo, los factores extraintestinales y los intentos previos de tratamiento. Los factores relacionados con la terapia se refieren a las propiedades farmacocin\u00e9ticas y farmacodin\u00e1micas de la sustancia activa, as\u00ed como a la v\u00eda de administraci\u00f3n y al perfil general beneficio-riesgo. Los predictores de un curso complejo de la CM en t\u00e9rminos de factores de riesgo independientes en el momento del diagn\u00f3stico (tabla 2 <\/strong>) inclu\u00edan una edad m\u00e1s joven, manifestaciones perianales y la necesidad de una terapia esteroidea precoz. <\/td><\/tr>
seg\u00fan [3] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

En cuanto a la secuencia de la terapia con biol\u00f3gicos y la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, las recomendaciones de las directrices actuales aconsejan no interrumpir la terapia con biol\u00f3gicos a largo plazo, sino programar la cirug\u00eda al final del intervalo normal de administraci\u00f3n de biol\u00f3gicos, siempre que la actividad de la enfermedad lo permita [1]. <\/p>\n\n

En mol\u00e9culas peque\u00f1as, el inhibidor de la quinasa Janus (JAK) tofacitinib s\u00f3lo ha sido aprobado hasta ahora para la colitis ulcerosa. [12]El upadacitinib, tambi\u00e9n un inhibidor de JAK, se est\u00e1 investigando actualmente en ensayos cl\u00ednicos de fase III para el tratamiento de la enfermedad de Crohn . <\/p>\n\n

Congreso: Organizaci\u00f3n Europea de Crohn y Colitis <\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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  1. “Diagn\u00f3stico y terapia de la enfermedad de Crohn”, Sociedad Alemana de Gastroenterolog\u00eda, Enfermedades Digestivas y Metab\u00f3licas (DGVS), directriz S3 actualizada, agosto de 2021 – N\u00famero de registro AWMF: 021-004. <\/li>\n\n\n\n
  2. Best WR, et al: Desarrollo de un \u00edndice de actividad de la enfermedad de Crohn. Estudio cooperativo nacional sobre la enfermedad de Crohn. Gastroenterolog\u00eda 1976; 70: 439-444. <\/li>\n\n\n\n
  3. “Secuenciaci\u00f3n del tratamiento en la EC de moderada a grave: \u00bfQui\u00e9n es el primero y qui\u00e9n el \u00faltimo?”, Prof. David T. Rubin, MD, ECCO, Copenhague, 1-4 de marzo de 2023.<\/li>\n\n\n\n
  4. Eglinton TW, et al: Factores de riesgo cl\u00ednicos y gen\u00e9ticos de la enfermedad de Crohn perianal en una cohorte de base poblacional. Am J Gastroenterol 2012; 107: 589-596. <\/li>\n\n\n\n
  5. Wewer MD, et al: La incidencia y el curso de la enfermedad de Crohn perianal: un estudio de cohorte nacional dan\u00e9s, 1997-2015. J Crohns Colitis 2020; 15: 5-13.<\/li>\n\n\n\n
  6. Alric H, et al: La eficacia de ustekinumab o vedolizumab en 239 pacientes con enfermedad de Crohn refractaria al factor de necrosis antitumoral. Aliment Pharmacol Ther 2020; 51: 948-957. <\/li>\n\n\n\n
  7. Hamdeh S, et al: Uso precoz frente a tard\u00edo de la terapia anti-TNFa en pacientes adultos con enfermedad de Crohn: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Inflamm Bowel Dis 2020; 26: 1808-1818. <\/li>\n\n\n\n
  8. ngaro RC, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis: eficacia y seguridad del tratamiento biol\u00f3gico precoz en pacientes adultos y pedi\u00e1tricos con enfermedad de Crohn. Aliment Pharmacol Ther 2020; 51(9): 831-842. <\/li>\n\n\n\n
  9. Sands BE, et al: Grupo de estudio SEAVUE. Ustekinumab frente a adalimumab para el tratamiento de inducci\u00f3n y mantenimiento en pacientes sin tratamiento biol\u00f3gico con enfermedad de Crohn de moderada a gravemente activa: ensayo multic\u00e9ntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, de fase 3b. Lancet 2022; 399(10342): 2200-2211. <\/li>\n\n\n\n
  10. Parrot L, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica con metaan\u00e1lisis: la eficacia de ustekinumab o vedolizumab en pacientes con enfermedad de Crohn refractaria al factor de necrosis antitumoral. Aliment Pharmacol Ther 2022; 55(4): 380-388. <\/li>\n\n\n\n
  11. Farrante M, et al: Presentado en UEGW. Oct 2022. OP128. <\/li>\n\n\n\n
  12. Chugh R, et al: Experiencia real multic\u00e9ntrica de upadacitinib en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. J Crohns Colitis 2023; 17(4): 504-512.<\/li>\n\n\n\n
  13. (ACG) Lichtenstein GR, et al: Directrices cl\u00ednicas del ACG: Manejo de la enfermedad de Crohn en adultos. Am J Gastroenterol 2018; 113: 481-517.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(5): 37-38 (publicado el 25.5.23, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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