{"id":359007,"date":"2023-06-23T00:01:00","date_gmt":"2023-06-22T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/en-realidad-el-asma-grave-es-un-diagnostico-de-exclusion\/"},"modified":"2023-07-10T21:52:32","modified_gmt":"2023-07-10T19:52:32","slug":"en-realidad-el-asma-grave-es-un-diagnostico-de-exclusion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/en-realidad-el-asma-grave-es-un-diagnostico-de-exclusion\/","title":{"rendered":"&#8220;En realidad, el asma grave es un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n&#8221;."},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Se considera que los casos de asma grave no han dejado de aumentar en los \u00faltimos a\u00f1os. Esto puede deberse en gran parte al desarrollo de los productos biol\u00f3gicos, que ahora permiten iniciar una terapia eficaz en respuesta a un diagn\u00f3stico. De hecho, sin embargo, parece haber muchos menos asm\u00e1ticos graves que pacientes dif\u00edciles de tratar. Sin embargo, identificar y distinguir entre estos grupos de pacientes requiere trabajo.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>En realidad, la definici\u00f3n de asma grave se ha formulado claramente desde el Informe GINA 2022 [1]: A pesar de dosis elevadas de CSI\/LABA (o reducci\u00f3n de CSI\/LABA), al menos uno de los siguientes puntos se aplica al paciente o se aplicar\u00eda si se redujera la terapia:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Mal control de los s\u00edntomas: ACQ &gt;1,5, ACT &lt;20<\/li>\n\n\n\n<li>Convulsiones frecuentes: \u22652 descargas OCS\/a\u00f1o (&gt;3 d\u00edas)<\/li>\n\n\n\n<li>Ataque de asma grave: hospitalizaci\u00f3n, UCI o &#8220;intubaci\u00f3n necesaria&#8221; en el \u00faltimo a\u00f1o<\/li>\n\n\n\n<li>Obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias: <sub>FEV1<\/sub> &lt;<sub>80%PB<\/sub> previsto<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Seg\u00fan las directrices GINA, para cumplir la definici\u00f3n de asma grave, se necesita una dosis alta de ICS\/LABA. Sin embargo, si nos fijamos en la v\u00eda de tratamiento preferida (V\u00eda 1) de las recomendaciones de la GINA, esto no se da, ya que s\u00f3lo se recomienda una dosis media de mantenimiento de CSI\/formoterol en el Paso 4. S\u00f3lo la v\u00eda alternativa 2 menciona la combinaci\u00f3n ICS\/LABA en dosis altas <strong>(Fig. 1) <\/strong>.<a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevas-recomendaciones-para-la-vida-cotidiana-de-los-especialistas\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">En la directriz especializada S2k [2] de la DGP, publicada recientemente, ya se ha ajustado en comparaci\u00f3n con la GINA y la NVL. <\/a> <\/p>\n\n<p><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1160x697.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-358920\" width=\"580\" height=\"349\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1160x697.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-800x481.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-2048x1231.png 2048w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-120x72.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-90x54.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-320x192.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-560x337.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1920x1154.png 1920w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-240x144.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-180x108.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-640x385.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1120x673.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1600x962.png 1600w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40.png 2197w\" sizes=\"(max-width: 580px) 100vw, 580px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p><em>Dif\u00edcil de tratar<\/em>, por otra parte, se define como el asma que es<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>no se controla a pesar de una dosis media o alta de CSI con un segundo controlador<\/li>\n\n\n\n<li>Requiere una terapia de dosis altas para mantener un buen control de los s\u00edntomas y reducir el riesgo de exacerbaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Adem\u00e1s, en muchos casos, los factores modificables como una t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n (in)correcta, una adherencia deficiente, las comorbilidades o un posible diagn\u00f3stico err\u00f3neo deben aclararse primero antes de llegar a un diagn\u00f3stico definitivo de <em>asma<\/em>grave o <em>dif\u00edcil de tratar<\/em>.  <\/p>\n\n<p>&#8220;Si el paciente necesita ahora una dosis elevada de CSI\/LABA para el asma dif\u00edcil de tratar con el fin de tener un control de los s\u00edntomas y evitar el riesgo de exacerbaci\u00f3n, hay que afirmar que esta descripci\u00f3n es igualmente v\u00e1lida para el asma grave&#8221;, declar\u00f3 el Prof. Dr. Marco Idzko, del Departamento Cl\u00ednico de Neumolog\u00eda del Hospital Universitario de Viena (A) [3]. &#8220;As\u00ed que ya lo vemos: incluso en GINA, no hay una diferencia clara entre el asma <em>grave<\/em> y el <em>asma dif\u00edcil de tratar&#8221;.<\/em><\/p>\n\n<h3 id=\"solo-el-1-de-los-asmaticos-graves\" class=\"wp-block-heading\">\u00bfS\u00f3lo el 1% de los asm\u00e1ticos graves?<\/h3>\n\n<p>Un estudio australiano [4] analiz\u00f3 a m\u00e1s de 1,8 millones de asm\u00e1ticos sin tener en cuenta el control de los s\u00edntomas, la t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n, las comorbilidades o la adherencia, sino s\u00f3lo el n\u00famero de recetas <strong>(Fig. 2) <\/strong>. Si un paciente hab\u00eda recibido una dosis alta de CSI\/LABA al menos cuatro veces en los \u00faltimos seis meses, se le clasific\u00f3 como <em>asm\u00e1tico de dif\u00edcil tratamiento<\/em>. Si a dicho paciente se le prescrib\u00eda adem\u00e1s una dosis de glucocorticoides orales suficiente para cubrir dos exacerbaciones, se le consideraba no controlado dif\u00edcil de tratar y, por tanto, asm\u00e1tico grave. Este grupo representaba el 2,6% de la poblaci\u00f3n total. &#8220;Si quitamos las comorbilidades y la falta de adherencia, nos quedamos quiz\u00e1 con s\u00f3lo un 1% de asm\u00e1ticos graves&#8221;, dijo el Prof. Idzko.<\/p>\n\n<p><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-358923 lazyload\" width=\"369\" height=\"583\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png 738w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-120x190.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-90x142.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-320x506.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-560x885.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-240x379.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-180x284.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-640x1011.png 640w\" data-sizes=\"(max-width: 369px) 100vw, 369px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 369px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 369\/583;\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>Sobre la cuesti\u00f3n de c\u00f3mo proceder con sus pacientes, el experto volvi\u00f3 a recordar las directrices: &#8220;Por favor, recuerde lo que tenemos que hacer seg\u00fan la GINA antes de que se nos permita siquiera pensar en un biol\u00f3gico. Es mucho trabajo&#8221;. Esto empieza con la comprobaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n, la adherencia y las comorbilidades como la ERGE, la rinosinusitis cr\u00f3nica o la AOS, sigue con la aclaraci\u00f3n de un posible uso excesivo del aliviador SABA y termina con los posibles efectos secundarios de la medicaci\u00f3n. A continuaci\u00f3n se optimiza el tratamiento terap\u00e9utico, incluida la inclusi\u00f3n de intervenciones no farmacol\u00f3gicas (dejar de fumar, p\u00e9rdida de peso, vacunaci\u00f3n contra la gripe o COVID-19). S\u00f3lo cuando se han comprobado todos estos factores y la enfermedad sigue sin controlarse al cabo de 3-6 meses puede hablarse de asma grave. &#8220;Y entonces empieza de verdad: hay que aclarar las enfermedades autoinmunes, IgG, IgE, IgM, hacer un TAC, excluir diagn\u00f3sticos diferenciales como EPOC, bronquiectasias, FQ, DCV, asma cardiale y tumores, as\u00ed como enfermedades sin un trastorno respiratorio obstructivo regular, entre ellas bronquitis cr\u00f3nica, sarcoidosis, neumot\u00f3rax, bronquitis eosinof\u00edlica o bronquiolitis&#8221;. Dejando a un lado al cardi\u00f3logo, seg\u00fan las nuevas directrices especializadas [2], s\u00f3lo desde el punto de vista neumol\u00f3gico, a todo paciente se le debe hacer un TAC tor\u00e1cico y una medici\u00f3n de la capacidad de difusi\u00f3n del mon\u00f3xido de carbono (DLCO), se le debe tomar la serolog\u00eda completa del reumatismo y, si es necesario, se le debe realizar una broncoscopia con BAL y biopsia.<\/p>\n\n<p>En resumen, es comprensible dar al paciente un biol\u00f3gico de inmediato en lugar de pasar por el procedimiento descrito, sobre todo porque los biol\u00f3gicos tambi\u00e9n funcionan bien en pacientes dif\u00edciles de tratar. Pero cuando se tienen en cuenta las pautas y los rasgos tratables, el Prof. Idzko afirma que el n\u00famero de asm\u00e1ticos graves est\u00e1 muy por debajo del 5-10% del que se suele informar. Cuando un paciente se presenta con asma no controlada, lo primero en lo que hay que pensar es en el <em>asma de dif\u00edcil tratamiento<\/em>: &#8220;el asma grave es b\u00e1sicamente un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n y necesita un estudio intensivo antes de que podamos hacer realmente el diagn\u00f3stico&#8221;.<\/p>\n\n<p><em>Congreso: DGP 2023<\/em><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p>Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2022 update); <a href=\"https:\/\/ginasthma.org\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/ginasthma.org\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf<\/a>.<\/li>\n\n\n\n<li>Lommatzsch M, Criee CP, De Jong C, et al.: S2k-Leitlinie zur fach\u00e4rztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.; M\u00e4rz 2023; AWMF-Registernr.: 020-009. <\/li>\n\n\n\n<li>Idzko M: Vortrag \u00abSchweres Asthma: Nicht so h\u00e4ufig, wie man denkt\u00bb im Rahmen des Symposiums \u00abSeltene Lungenerkrankungen: der Ursache auf der Spur\u00bb. 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in D\u00fcsseldorf, 1.04.2023.<\/li>\n\n\n\n<li>Wark PAB, Hew M, Xu Y, et al.: Regional variation in prevalence of difficult-to-treat asthma and oral corticosteroid use for patients in Australia: heat map analysis. Journal of Asthma 2023; 60: 727\u2013736; doi: 10.1080\/02770903.2022.2093217.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>InFo PNEUMOLOGIE &amp; ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 40\u201342<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Se considera que los casos de asma grave no han dejado de aumentar en los \u00faltimos a\u00f1os. 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