{"id":359849,"date":"2023-07-11T00:01:00","date_gmt":"2023-07-10T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/enfoques-diagnosticos-y-farmacoterapeuticos-una-actualizacion\/"},"modified":"2024-01-05T22:26:19","modified_gmt":"2024-01-05T21:26:19","slug":"enfoques-diagnosticos-y-farmacoterapeuticos-una-actualizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/enfoques-diagnosticos-y-farmacoterapeuticos-una-actualizacion\/","title":{"rendered":"Enfoques diagn\u00f3sticos y farmacoterap\u00e9uticos – una actualizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"\n

Se recomienda un an\u00e1lisis de la mutaci\u00f3n KIT de la m\u00e9dula \u00f3sea en caso de niveles de triptasa muy elevados. Especialmente en los adultos, suele haber una mutaci\u00f3n puntual en el cod\u00f3n 816 del gen KIT. Mientras que las terapias orientadas a los s\u00edntomas se dirigen a los mediadores de los mastocitos, los tratamientos citorreductores tambi\u00e9n pueden utilizarse para las formas agresivas de mastocitosis sist\u00e9mica. El objetivo terap\u00e9utico es la reducci\u00f3n de la carga de mastocitos neopl\u00e1sicos.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La mastocitosis hace referencia a un grupo heterog\u00e9neo de enfermedades caracterizadas por la proliferaci\u00f3n clonal de mastocitos neopl\u00e1sicos en diversos tejidos, especialmente la piel y la m\u00e9dula \u00f3sea. Con menor frecuencia, tambi\u00e9n pueden verse afectados otros \u00f3rganos como el tracto gastrointestinal, el h\u00edgado, el bazo, los pulmones y los ganglios linf\u00e1ticos [1,2]. Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud actualizada en 2016, se distingue entre mastocitosis cut\u00e1nea (MC), mastocitosis sist\u00e9mica (SM) y sarcoma de MC (SCM) [3,17]. Prof. Dr. med. Karin Hartmann, Diputada. Jefe de Dermatolog\u00eda, Director de la Policl\u00ednica Alergol\u00f3gica del Hospital Universitario de Basilea, ofreci\u00f3 una visi\u00f3n actualizada de la labor diagn\u00f3stica y las opciones terap\u00e9uticas de la mastocitosis sist\u00e9mica [3,17]. Una variedad de est\u00edmulos diferentes (al\u00e9rgenos, componentes alimentarios, infecciones, f\u00e1rmacos, est\u00edmulos f\u00edsicos, veneno de insectos) pueden desencadenar una liberaci\u00f3n incontrolada de mediadores de mastocitos. Estos mediadores (adem\u00e1s de la histamina y la triptasa, tambi\u00e9n la heparina, los leucotrienos, las prostaglandinas, as\u00ed como diversas citocinas) provocan s\u00edntomas heterog\u00e9neos e inespec\u00edficos. Debe considerarse la mastocitosis sist\u00e9mica en pacientes con anafilaxia, s\u00edncope, rubor, prurito o cambios parduzcos en la piel y urticaria, as\u00ed como molestias gastrointestinales y cefaleas inexplicables [4]. En la mayor\u00eda de los casos, los s\u00edntomas son bastante leves y pueden controlarse bien. Sin embargo, tambi\u00e9n se desarrollan en casos aislados s\u00edndromes de activaci\u00f3n de mastocitos (SACM) con graves afecciones potencialmente mortales, como el shock anafil\u00e1ctico. En la mastocitosis sist\u00e9mica avanzada (mastocitosis sist\u00e9mica avanzada) suele haber un deterioro directo de la funci\u00f3n de los \u00f3rganos debido a la propia infiltraci\u00f3n de mastocitos y, en algunos casos, a la inflamaci\u00f3n asociada [3,5,6].<\/p>\n

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Cribado: \u00bfHay un aumento de la triptasa? <\/h3>\n\n

Un rasgo t\u00edpico de la mastocitosis son las lesiones cut\u00e1neas maculopapulares hiperpigmentadas de peque\u00f1as manchas causadas por infiltrados de mastocitos en la piel. La irritaci\u00f3n mec\u00e1nica de la piel muestra enrojecimiento urticarial (signo de Darier) [3,7]. Sin embargo, los hallazgos cut\u00e1neos llamativos no est\u00e1n presentes en todos los pacientes [8,9]. La triptasa s\u00e9rica elevada est\u00e1 presente en casi todos los pacientes con mastocitosis sist\u00e9mica y se considera un par\u00e1metro de cribado, pero no es suficiente para el diagn\u00f3stico. Un valor normal no descarta la mastocitosis sist\u00e9mica [4]. Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la OMS de 2016, el diagn\u00f3stico de mastocitosis sist\u00e9mica puede realizarse si se cumple el criterio principal y un criterio secundario o tres de cuatro criterios secundarios (Tab. 1)<\/strong>[4,8]. Adem\u00e1s de la biopsia de m\u00e9dula \u00f3sea (Fig. 1)<\/strong> y las pruebas gen\u00e9ticas moleculares, la osteodensitometr\u00eda es \u00fatil una vez realizado el diagn\u00f3stico [4]. En pacientes con s\u00edntomas gastrointestinales (por ejemplo, diarrea), debe realizarse una colonoscopia con biopsia.<\/p>\n

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Enfoques de tratamiento: orientado a los s\u00edntomas frente a citorreductor<\/h3>\n\n

En la mastocitosis sist\u00e9mica, se distingue entre formas indolentes, “humeantes” y agresivas. La distribuci\u00f3n por sexos est\u00e1 m\u00e1s o menos equilibrada. La esperanza de vida no est\u00e1 limitada en la mastocitosis sist\u00e9mica indolente [9]. Las medidas generales incluyen evitar los desencadenantes de la degranulaci\u00f3n de los mastocitos, premedicaci\u00f3n con antihistam\u00ednicos si es necesario y un kit de emergencia para posibles picaduras de himen\u00f3pteros. Para la profilaxis de los s\u00edntomas inducidos por la degranulaci\u00f3n de los mastocitos, se recomienda el uso regular de un bloqueante H1 no sedante (por ejemplo, cetirizina o desloratadina) [3,4]. Si se presentan s\u00edntomas gastrointestinales, tambi\u00e9n puede considerarse el uso de un bloqueante H2 (por ejemplo, ranitidina). Los glucocorticoides (por ejemplo, la budesonida) pueden ser \u00fatiles en reacciones anafil\u00e1cticas frecuentes, diarrea, malabsorci\u00f3n y ascitis [3,7]. En raras ocasiones, una forma indolente se transforma en una mastocitosis sist\u00e9mica agresiva, por lo que puede ser necesaria una terapia citorreductora (Fig. 2)<\/strong>[3,4]. <\/p>\n

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Los mastocitos expresan el receptor tirosina quinasa KIT, que se une al factor de c\u00e9lulas madre (SCF), un factor de crecimiento hematopoy\u00e9tico importante para la proliferaci\u00f3n y la diferenciaci\u00f3n, que promueve espec\u00edficamente la diferenciaci\u00f3n de los mastocitos. Una mutaci\u00f3n activadora KIT D816 (>95% KIT D816V) es detectable en el 80-95% de los pacientes con SM y conduce a una activaci\u00f3n del receptor independiente del SCF con expansi\u00f3n clonal y acumulaci\u00f3n tisular de mastocitos [16].<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

En la mastocitosis sist\u00e9mica avanzada: inhibidores de la tirosina quinasa <\/h3>\n\n

Desde la aparici\u00f3n de los inhibidores de la tirosina cinasa, la inhibici\u00f3n de KIT se ha convertido en un enfoque terap\u00e9utico atractivo [3,4]. El imatinib sist\u00e9mico es un inhibidor de la tirosina cinasa que puede utilizarse para el tratamiento de la mastocitosis sist\u00e9mica avanzada, pero no es eficaz en presencia de una mutaci\u00f3n D816V del kit [3,4]. Para las formas r\u00e1pidamente progresivas, puede utilizarse el inhibidor de la tirosina cinasa midostaurina (Rydapt\u00ae<\/sup>) [10]. La midostaurina mostr\u00f3 una tasa de respuesta global del 60% y una mediana de supervivencia global de 28,7 meses en mastocitosis sist\u00e9mica avanzada con mutaci\u00f3n de tipo salvaje o kit D816V en un estudio de fase II [11]. El inhibidor de la tirosina cinasa redujo la densidad de mastocitos en la m\u00e9dula \u00f3sea y los niveles s\u00e9ricos de triptasa, corrigi\u00f3 el da\u00f1o org\u00e1nico y redujo la esplenomegalia[11]. El avapritinib es otro inhibidor de la tirosina cinasa que ha demostrado su eficacia en la mastocitosis sist\u00e9mica avanzada y est\u00e1 aprobado por la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) para esta indicaci\u00f3n desde 2021 [12]. El avapritinib es un inhibidor selectivo muy potente del Kit-D816V y del receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas PDGFRA. La eficacia del avapritinib qued\u00f3 demostrada en el estudio de fase I EXPLORER y en el estudio de fase II PATHFINDER [13,14]. El ensayo PIONEER de fase II en curso est\u00e1 comparando la eficacia y la seguridad del avapritinib frente al placebo en pacientes con mastocitosis sist\u00e9mica indolente o “latente” [12,14]. Los resultados iniciales muestran una mejora significativa de los s\u00edntomas en pacientes con mastocitosis sist\u00e9mica indolente tras 24 semanas en comparaci\u00f3n con el placebo (la tasa de respuesta se defini\u00f3 como una reducci\u00f3n \u226530% en la puntuaci\u00f3n total de los s\u00edntomas) [12]. Una dosis diaria de 25 mg mostr\u00f3 una buena tolerabilidad sin efectos secundarios graves ni interrupciones debidas a efectos secundarios [12,14]. Principalmente en las formas agresivas de mastocitosis que no responden a otras terapias, puede considerarse la poliquimioterapia o el uso de un trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre[2,15].<\/p>\n\n

Congreso: SGAI Allergy and Immunology-Update <\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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  1. Wagner N, Staubach P: Mastozytose \u2013 Pathogenese, Klinik und Therapie. JDDG 2018; 16(1): 42\u201359.<\/li>\n\n\n\n
  2. Alvarez-Twose I, et al.: Management of adult mastocytosis. Expert Opinion on Orphan Drugs 2014; 2: 321\u2013336. <\/li>\n\n\n\n
  3. \u00abRecent Developments in Management of Mastocytosis\u00bb, Prof. Dr. med. Karin Hartmann, Allergy and Immunology Update, 27.\u201329.1.2023.<\/li>\n\n\n\n
  4. Reinhart S, et al.: Anaphylaxieabkl\u00e4rung: Wenn Mastzellen krank machen. Swiss Med Forum 2019; 19(3132): 507\u2013511. <\/li>\n\n\n\n
  5. Valent P, et al.: Standards and standardization in mastocytosis: consensus statements on diagnostics, treatment recommendations and response criteria. European journal of clinical investigation 2007; 37: 435\u2013453.<\/li>\n\n\n\n
  6. Akin C: Mast cell activation disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2: 252\u2013257.<\/li>\n\n\n\n
  7. Horny HP, et al.: Die Mastozytose. Dtsch Arztebl 2008; 105(40): 686\u2013692.<\/li>\n\n\n\n
  8. Swerdlow SH, et al.: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th ed. International Agency for Research on Cancer; 2017.<\/li>\n\n\n\n
  9. Theoharides TC, Valent P, Akin C: Mast cells, mastocytosis and related disorders. N Engl J Med 2015; 373(2): 163\u2013172.<\/li>\n\n\n\n
  10. Swissmedic: Informaci\u00f3n resumida, https:\/\/sai.refdata.ch,<\/a>(\u00faltima consulta: 27.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  11. Gotlib J, et al.: Efficacy and Safety of Literaturverzeichnis – 87 – Midostaurin in Advanced Systemic Mastocytosis. The New England journal of medicine 2016; 374(26): 2530\u20132541.<\/li>\n\n\n\n
  12. \u00abBeschwerdekontrolle bei Patienten mit Mastozytose unter aktuell verf\u00fcgbaren medikament\u00f6sen Therapien\u00bb, Le Huyen Tram Ho, Dissertation, 2022, https:\/\/refubium.fu-berlin.de\/bitstream\/handle\/fub188\/36476<\/a>, (\u00faltima consulta 27.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  13. PATHFINDER Trial, www.blueprintmedicines.com\/wp-content\/uploads\/2021\/04\/Blueprint-Medicines-AACR-2021-Avapritinib-Advanced-SM-PATHFINDER-Presentation.pdf<\/a>, (\u00faltima consulta 27.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  14. PIONEER Trial, https:\/\/ir.blueprintmedicines.com\/news-releases\/news-release-details\/blueprint-medicines-announces-positive-top-line-results-pioneer<\/a>, (\u00faltima consulta 27.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  15. Vaes M, Benghiat FS, Hermine O: Targeted Treatment Options in Mastocytosis. Frontiers in medicine 2017; 4: 110.<\/li>\n\n\n\n
  16. Mastozytose, www.onkopedia.com\/de\/onkopedia\/guidelines\/mastozytose-systemische\/@@guideline\/html\/index.html<\/a>, \u00faltima consulta 27.03.2023)<\/li>\n\n\n\n
  17. Valent P, et al.: Updated Diagnostic Criteria and Classification of Mast Cell Disorders: A Consensus Proposal. Hemasphere 2021 Oct 13;5(11): e646.<\/li>\n\n\n\n
  18. Crupi, F, et al.: Histopathology and Molecular Genetics in Systemic Mastocytosis: Implications for Clinical Management. Int J Mol Sci 2022; 23: 8772. www.mdpi.com\/1422-0067\/23\/15\/8772<\/a>, (\u00faltima consulta 27.03.2023).<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(3): 18\u201319 (publicado el 8.6.23, antes de impresi\u00f3n).<\/em>InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2023; 11(3): 38\u201339<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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