{"id":359870,"date":"2023-07-25T00:01:00","date_gmt":"2023-07-24T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/vision-general-de-la-directriz-europea-actual\/"},"modified":"2024-01-04T16:38:27","modified_gmt":"2024-01-04T15:38:27","slug":"vision-general-de-la-directriz-europea-actual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/vision-general-de-la-directriz-europea-actual\/","title":{"rendered":"Visi\u00f3n general de la directriz europea actual"},"content":{"rendered":"\n

El melanoma maligno de piel tiene una elevada tasa de met\u00e1stasis y es responsable de m\u00e1s del 90% de todas las muertes relacionadas con el c\u00e1ncer de piel. Por lo tanto, la detecci\u00f3n precoz y el mejor tratamiento posible son muy importantes. La Asociaci\u00f3n Europea de Dermatooncolog\u00eda (EADO), junto con el Foro Europeo de Dermatolog\u00eda<\/em> (EDF) y la Organizaci\u00f3n Europea para la Investigaci\u00f3n y el Tratamiento del C\u00e1ncer<\/em> (EORTC), ha publicado nuevas directrices para el diagn\u00f3stico y el tratamiento del melanoma en 2022.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El Prof. Dr. med. Claus Garbe, de la Cl\u00ednica Dermatol\u00f3gica Universitaria de Tubinga, ofreci\u00f3 una visi\u00f3n actual de aspectos importantes de la directriz [1,2] con motivo de la Reuni\u00f3n Anual de la Asociaci\u00f3n Europea de Dermato-Oncolog\u00eda<\/em> (EADO). En cuanto al cribado y el diagn\u00f3stico, el presidente en funciones de la EADO explic\u00f3 que para la evaluaci\u00f3n de las lesiones cut\u00e1neas pigmentadas y no pigmentadas, la dermatoscopia sigue consider\u00e1ndose el est\u00e1ndar. Para los pacientes de alto riesgo, la directriz tambi\u00e9n recomienda el uso de la fotograf\u00eda de cuerpo entero para detectar los melanomas lo antes posible. La dermatoscopia digital tambi\u00e9n puede mejorar la detecci\u00f3n precoz del melanoma y debe utilizarse en pacientes de alto riesgo con un n\u00famero total elevado de nevus. Alrededor del 70% de los melanomas son de nueva formaci\u00f3n y el 30% se desarrollan a partir de nevos melanoc\u00edticos, explic\u00f3 el Prof. Garbe. Utilizando tecnolog\u00edas modernas como el “esc\u00e1ner corporal”, pueden identificarse nuevas lesiones de forma fiable. Las im\u00e1genes de cuerpo entero actuales se comparan autom\u00e1ticamente con las del \u00faltimo examen, de modo que se detectan tanto los nevus modificados como los de nueva aparici\u00f3n. Si existe una sospecha cl\u00ednica de melanoma, la confirmaci\u00f3n histopatol\u00f3gica es obligatoria. Se pueden distinguir cuatro tipos principales de melanoma maligno seg\u00fan el patr\u00f3n de crecimiento y la localizaci\u00f3n: el melanoma de extensi\u00f3n superficial es el m\u00e1s com\u00fan, seguido del melanoma nodular, el lentigo maligno y el melanoma acrolentiginoso [3]. <\/p>\n\n

Se recomienda la ecograf\u00eda de los ganglios linf\u00e1ticos locorregionales <\/h3>\n\n

Para la estadificaci\u00f3n de los melanomas primarios pT1b**, se recomienda el diagn\u00f3stico ecogr\u00e1fico de los ganglios linf\u00e1ticos locorregionales y de la v\u00eda en tr\u00e1nsito tanto durante el estudio inicial como durante el seguimiento. Si existe una sospecha cl\u00ednica de melanoma, debe extirparse completamente de inmediato con un peque\u00f1o margen de seguridad (1\u20133 mm) (recuadro).<\/strong> Las biopsias incisionales son \u00fatiles para lesiones grandes como las de la cara (por ejemplo, lentigo maligno), para lesiones acrales o para lesiones en la zona genital. Si el examen histol\u00f3gico demuestra que se trata de un melanoma maligno, debe realizarse una nueva reexcisi\u00f3n con un margen de seguridad de 1\u20132 cm [4] para evitar la probabilidad de recidiva local. En el caso de algunos subtipos de melanoma, como el lentigo maligno o los melanomas genitales y acrales, puede recurrirse a la cirug\u00eda controlada microsc\u00f3picamente para preservar el tejido circundante y garantizar una resecci\u00f3n completa. En Alemania se utiliza con relativa frecuencia, inform\u00f3 el ponente. Por ejemplo, se utiliza la t\u00e9cnica “Mohs lento”. <\/p>\n\n

** pT = tumor primario evaluado histopatol\u00f3gicamente<\/em><\/p>\n\n

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La biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela: un tema muy discutido <\/h3>\n\n

Para una correcta clasificaci\u00f3n tumoral (estadificaci\u00f3n) y como base para la decisi\u00f3n terap\u00e9utica, a las pacientes con un grosor tumoral \u22651,0 mm (o en caso de factores de riesgo histol\u00f3gico adicionales de \u22650,8 mm) se les debe ofrecer una biopsia del ganglio linf\u00e1tico centinela (BGC) [1,2]. “Esto ser\u00e1 motivo de debate en el futuro”, afirm\u00f3 el profesor Garbe, a\u00f1adiendo que no se sabe con certeza si la SLNB se seguir\u00e1 realizando dentro de unos a\u00f1os [1]. Originalmente, la BSGC serv\u00eda para establecer la indicaci\u00f3n de una linfadenectom\u00eda completa. Pero estudios recientes demuestran que la supervivencia no mejora en los pacientes con linfadenectom\u00eda completa, seg\u00fan inform\u00f3 el presidente de la EADO [1]. Seg\u00fan la directriz actual, las pacientes con micromet\u00e1stasis en el ganglio linf\u00e1tico centinela ya no deben someterse a una linfadenectom\u00eda completa. Se trata de una indicaci\u00f3n de terapia sist\u00e9mica adyuvante. En caso de oligo-met\u00e1stasis, puede considerarse la resecci\u00f3n completa u otros procedimientos destructivos. En el pasado se recomendaba la metastasectom\u00eda, pero hoy en d\u00eda se favorece el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitarios o terapia dirigida. La radioterapia del tumor primario rara vez est\u00e1 indicada en el melanoma. Pero para los pacientes que rechazan el tratamiento quir\u00fargico, por ejemplo, podr\u00eda considerarse la radioterapia. <\/p>\n\n

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Mejores resultados gracias a los modernos reg\u00edmenes de farmacoterapia<\/h3>\n\n

El establecimiento de terapias sist\u00e9micas como la inhibici\u00f3n de puntos de control inmunitarios o la terapia dirigida con inhibici\u00f3n de BRAF\/MEK (en presencia de una mutaci\u00f3n BRAF V600) han supuesto una mejora significativa de la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de los pacientes con melanoma metast\u00e1sico. (Fig. 1, Fig. 2). <\/strong>En la era de la quimioterapia, la supervivencia media de los pacientes con met\u00e1stasis irresecables era de 7 meses y la supervivencia a 3 a\u00f1os del 5%, seg\u00fan datos publicados en 2008 [5]. Por el contrario, los datos del ensayo CheckMate067 publicados en 2019 muestran una supervivencia global (SG) a 5 a\u00f1os del 52% en el brazo de tratamiento con nivolumab m\u00e1s ipilimumab y del 44% con nivolumab en monoterapia, respectivamente, cuando se trata con inhibidores de puntos de control inmunitarios (Fig. 1<\/strong> ) [6]. Y el tratamiento con el inhibidor de BRAF dabrafenib (150 mg dos veces al d\u00eda) m\u00e1s el inhibidor de MEK trametinib (2 mg una vez al d\u00eda) logr\u00f3 unas tasas de SG a 5 a\u00f1os del 34% (IC del 95%; 30-38) [7] (Fig. 2 <\/strong>). <\/p>\n\n

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\u00bfInmunoterapia o terapia dirigida como primera l\u00ednea?<\/h3>\n\n

Seg\u00fan los datos actuales, la inhibici\u00f3n de puntos de control inmunitarios deber\u00eda ofrecerse como tratamiento de primera l\u00ednea en pacientes en estadio IV, tambi\u00e9n independientemente del estado de la mutaci\u00f3n BRAF. El Prof. Garbe explic\u00f3 que el tratamiento combinado con nivolumab e ipilimumab es preferible a la monoterapia. En el melanoma en estadio IV, la determinaci\u00f3n de la expresi\u00f3n de PD-L1 no es necesaria y no debe ser un criterio para la toma de decisiones terap\u00e9uticas. En determinadas situaciones, a los pacientes con melanoma en estadio IV y mutaci\u00f3n BRAFV600E o V600K demostrada se les puede ofrecer un tratamiento de primera l\u00ednea con inhibidores de BRAF\/MEK como alternativa a la inmunoterapia. Hay datos que demuestran que ciertos pacientes se benefician cuando la terapia dirigida se utiliza desde el principio. <\/p>\n\n

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Terapia en el contexto adyuvante<\/h3>\n\n

Durante muchos a\u00f1os se han ensayado conceptos de terapia sist\u00e9mica adyuvante para prevenir las met\u00e1stasis a distancia, prolongar el tiempo de supervivencia y aumentar la tasa de supervivencia a largo plazo. La terapia adyuvante puede reducir el riesgo de recidiva en pacientes con melanoma maligno resecado y deber\u00eda ofrecerse a todos los pacientes en estadio IIIA-IIID [1,2]. La terapia anti PD-1 es una opci\u00f3n independientemente del estado de la mutaci\u00f3n, mientras que para los pacientes con mutaci\u00f3n BRAFV600\/K, tambi\u00e9n puede considerarse la terapia adyuvante con inhibidores de BRAF\/MEK. Para el tratamiento adyuvante del melanoma en estadio IV (tras la resecci\u00f3n completa), la directriz aconseja sugerir nivolumab como opci\u00f3n de tratamiento a los pacientes, independientemente del estado de la mutaci\u00f3n. “Estas terapias adyuvantes son asombrosamente eficaces”, subray\u00f3 el Prof. Garbe y afirm\u00f3 que actualmente no conoc\u00eda ninguna otra entidad tumoral con opciones terap\u00e9uticas adyuvantes de eficacia comparable. El hecho de que la combinaci\u00f3n de nivolumab e ipilumab lograra una supervivencia libre de recidiva (SSR) del 70% a los 24 meses en pacientes con melanoma en estadio IV NED (“sin evidencia de enfermedad”; sin residuos tras la resecci\u00f3n), en comparaci\u00f3n con el 42% con monoterapia de nivolumab y el 14% con placebo, subraya la eficacia de la inhibici\u00f3n de los puntos de control en el contexto adyuvante. [1,8]. Sin embargo, el tratamiento adyuvante mediante la inhibici\u00f3n de BRAF\/MEK tambi\u00e9n ha proporcionado pruebas convincentes de su eficacia i. El dabrafenib m\u00e1s trametinib redujo el riesgo de recurrencia tumoral o muerte (RFS) en un 53% en comparaci\u00f3n con el placebo tras una mediana de seguimiento de 2,8 a\u00f1os (HR 0,47; IC 95%; 0,39-0,58; p<0,001) [1,9,13].<\/p>\n\n

Congreso: EADO Annual Meeting <\/em><\/p>\n\n

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Literatura: <\/p>\n\n

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  1. \u00abRecommendations from the updated European Interdisciplinary Melanoma Guideline 2022 (EADO\/EORTC)\u00bb, Prof. Dr. med. Claus Garbe, Symposium 4, EADO Annual Meeting, 20.04.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Garbe C, et al.; EDF, EADO, and EORTC. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment \u2013 Update 2022. Eur J Cancer 2022; 170: 256\u2013284. <\/li>\n\n\n\n
  3. Innovationsreport 2021, www.tk.de\/resource<\/a>, (letzter Abruf 22.05.2023) <\/li>\n\n\n\n
  4. L\u00e4uchli S: Chirurgische Techniken: Dermatochirurgische M\u00f6glichkeiten f\u00fcr die Behandlung von Hauttumoren in der Praxis. Dermatologie Praxis 2023; 2: 12\u201315.<\/li>\n\n\n\n
  5. Korn EL, et al.: Meta-analysis of phase II cooperative group trials in metastatic stage IV melanoma to determine progression-free and overall survival benchmarks for future phase II trials. J Clin Oncol 2008; 26(4): 527\u2013534.<\/li>\n\n\n\n
  6. Larkin J, et al.: Five-Year Survival with Combined Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(16): 1535\u20131546.<\/li>\n\n\n\n
  7. Robert C, et al.: Five-Year Outcomes with Dabrafenib plus Trametinib in Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(7): 626\u2013663.<\/li>\n\n\n\n
  8. Schadendorf D, et al.: ESMO 2019 Oral BA67. <\/li>\n\n\n\n
  9. Hauschild A: Abstract LBA6_PR, ESMO 2017. <\/li>\n\n\n\n
  10. Larkin J, et al.: Five-Year Survival with Combined Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(16): 1535\u20131546. <\/li>\n\n\n\n
  11. Robert C, et al.: Five-Year Outcomes with Dabrafenib plus Trametinib in Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(7): 626\u2013636 <\/li>\n\n\n\n
  12. Diaz-Ram\u00f3n JL, et al.: Cancers 2023; 15: 2174. www.mdpi.com\/2072-6694\/15\/7\/2174#<\/a>, (letzter Abruf 23.05.2023) <\/li>\n\n\n\n
  13. ESMO 2017: Adjuvant Dabrafenib Plus Trametinib Significantly Lowers Risk of Death in Stage III BRAF V600\u2013Mutated Melanoma, www.esmo.org\/oncology-news\/archive<\/a>; (letzter Abruf 23.05.2023)<\/li>\n<\/ol>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(3): 26\u201327<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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