{"id":360610,"date":"2023-08-30T00:02:00","date_gmt":"2023-08-29T22:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=360610"},"modified":"2023-10-16T17:18:35","modified_gmt":"2023-10-16T15:18:35","slug":"nueva-puntuacion-de-riesgo-ecocardiografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nueva-puntuacion-de-riesgo-ecocardiografica\/","title":{"rendered":"\u00bfNueva puntuaci\u00f3n de riesgo ecocardiogr\u00e1fica?"},"content":{"rendered":"\n

El pron\u00f3stico de la amiloidosis de cadenas ligeras (AL), una discrasia de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas, viene determinado en gran medida por la presencia de afectaci\u00f3n cardiaca. La estadificaci\u00f3n convencional se basa en biomarcadores card\u00edacos y en la diferencia de cadenas ligeras libres. Un nuevo estudio pretend\u00eda ahora evaluar el papel de los par\u00e1metros ecocardiogr\u00e1ficos como marcadores pron\u00f3sticos en la amiloidosis AL e investigar su utilidad en comparaci\u00f3n con la estadificaci\u00f3n convencional. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La amiloidosis cardiaca es el arquetipo de miocardiopat\u00eda infiltrativa y suele presentarse con el fenotipo cl\u00ednico de insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada. La amiloidosis sist\u00e9mica de cadenas ligeras (amiloidosis AL) es una discrasia de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas con afectaci\u00f3n multisist\u00e9mica; sin embargo, el pron\u00f3stico de la amiloidosis AL suele estar relacionado con la afectaci\u00f3n cardiaca. Esto se refleja en el uso de la “puntuaci\u00f3n Mayo” en la estadificaci\u00f3n de la amiloidosis AL. Esta puntuaci\u00f3n incluye los biomarcadores card\u00edacos troponina de alta sensibilidad (hs-Trop) y pro-p\u00e9ptido natriur\u00e9tico cerebral N-terminal (NT-proBNP), as\u00ed como la diferencia de cadenas ligeras libres (dFLC) [2].<\/p>\n\n

Aunque las puntuaciones originales y revisadas de Mayo para clasificar la amiloidosis AL han demostrado su utilidad pron\u00f3stica, existen limitaciones en el uso de estos biomarcadores. Las diferencias en las pruebas de troponina utilizadas en los distintos centros, por ejemplo hs-TropI y hs-TropT, cada una de las cuales tiene sus propios rangos definidos, dificultan las comparaciones a lo largo del tiempo. Las pruebas de NT-proBNP tambi\u00e9n han cambiado con el tiempo, con implicaciones similares a las de la troponina. Adem\u00e1s, tanto la troponina como el NT-proBNP se ven influidos por factores como el \u00edndice de masa corporal y la insuficiencia renal coexistente, siendo esta \u00faltima relativamente frecuente en la amiloidosis sist\u00e9mica AL.<\/p>\n\n

Por el contrario, los marcadores ecocardiogr\u00e1ficos tradicionales de la estructura y la funci\u00f3n cardiacas est\u00e1n estandarizados y tienen rangos normales definidos universalmente. Adem\u00e1s, se realiza de forma rutinaria un ecocardiograma transtor\u00e1cico (ETT) en pacientes con amiloidosis AL para evaluar la afectaci\u00f3n cardiaca, ya que es barato y est\u00e1 ampliamente disponible. Se han validado nuevos \u00edndices ecocardiogr\u00e1ficos como la deformaci\u00f3n longitudinal global del ventr\u00edculo izquierdo (LVGLS) para una amplia gama de procesos patol\u00f3gicos y se utilizan cada vez m\u00e1s en la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica de la amiloidosis AL [3]. Por ello, un estudio reciente investig\u00f3 la utilidad pron\u00f3stica de los par\u00e1metros ecocardiogr\u00e1ficos en comparaci\u00f3n con la estadificaci\u00f3n de Mayo en pacientes con amiloidosis AL [1].<\/p>\n\n

Caracter\u00edsticas de los pacientes y par\u00e1metros ecocardiogr\u00e1ficos <\/h3>\n\n

Se identificaron retrospectivamente 75 pacientes consecutivos con amiloidosis AL que fueron evaluados en una cl\u00ednica de amiloidosis de referencia y se sometieron a un examen ecocardiogr\u00e1fico completo. La edad media era de 61,8 \u00b1 10 a\u00f1os y 51\/75 pacientes eran varones. 71 de 75 pacientes recibieron quimioterapia, la mayor\u00eda de ellos con bortezomib (Velcade), ciclofosfamida y dexametasona (VCD; 30\/75); 11 pacientes se sometieron a un trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre. 25 pacientes fueron clasificados como estadio I de Mayo, 22 como estadio II, mientras que los estadios III y IV comprend\u00edan 15 y 13 pacientes, respectivamente.<\/p>\n\n

Los par\u00e1metros ecocardiogr\u00e1ficos estudiados incluyeron la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo, la masa, los par\u00e1metros de funci\u00f3n diast\u00f3lica, la deformaci\u00f3n longitudinal global (GLS) y el volumen de la aur\u00edcula izquierda (AI). La mortalidad se determin\u00f3 mediante una revisi\u00f3n de las historias cl\u00ednicas. Durante una mediana de seguimiento de 51 meses, 29\/75 (39%) pacientes fallecieron. Los pacientes se dividieron en dos subgrupos en funci\u00f3n de la mortalidad, que no difer\u00edan en edad, sexo o \u00edndice de masa corporal, aunque la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica alcanz\u00f3 significaci\u00f3n estad\u00edstica (p=0,051). 11 pacientes presentaron FA; la tasa de FA fue similar en ambos grupos: 6\/46 (13%) en los supervivientes frente a 5\/29 (17%) en los no supervivientes (p=0,617). Los pacientes que fallecieron ten\u00edan un volumen de AI significativamente mayor (35 \u00b1 10 frente a 47 \u00b1 12 mL\/m2<\/sup>, p<0,001) y un E\/e’ m\u00e1s alto (14 \u00b1 6 frente a 18 \u00b1 10, p=0,026); tanto la masa del VI como el GVI se acercaron a la significaci\u00f3n estad\u00edstica. No hubo diferencias entre los grupos en la funci\u00f3n sist\u00f3lica del VI evaluada por la FEVI. Como era de esperar, la mortalidad aument\u00f3 con el incremento del estadio Mayo y fue del 8, 45, 60 y 62%, respectivamente, para los pacientes en los estadios Mayo I-IV.<\/p>\n\n

Estadio de Mayo y predictores ecocardiogr\u00e1ficos univariantes de supervivencia<\/h3>\n\n

El an\u00e1lisis univariante mostr\u00f3 que los par\u00e1metros ecocardiogr\u00e1ficos que predec\u00edan la mortalidad con una significaci\u00f3n de p<0,1 inclu\u00edan LAVI, velocidad e’, E\/e’ y LVGLS. El estadio Mayo tambi\u00e9n fue un factor predictivo independiente de la supervivencia. Los predictores ecocardiogr\u00e1ficos univariantes de mortalidad (significaci\u00f3n de p<0,1) se introdujeron en un modelo multivariable de riesgos proporcionales de Cox e incluyeron E\/e’ y el volumen de la LA y el LVGLS (la velocidad e’ no se incluy\u00f3 en el modelo debido a la colinealidad con E\/e’). En este modelo multivariable de par\u00e1metros ecocardiogr\u00e1ficos, el LAVI fue el \u00fanico predictor ecocardiogr\u00e1fico independiente de mortalidad. El volumen auricular izquierdo indexado se correlacion\u00f3 con el estadio Mayo (coeficiente de correlaci\u00f3n de Spearman 0,5, p<0,001), y todos los pacientes en los estadios Mayo III y IV ten\u00edan aur\u00edculas izquierdas dilatadas (LAVI \u226534 mL\/m2<\/sup>).<\/p>\n\n

Clasificaci\u00f3n de los pacientes en tres grupos de riesgo diferentes<\/h3>\n\n

El LVGLS (funci\u00f3n sist\u00f3lica ventricular izquierda), el LAVI y la E\/e’ (funci\u00f3n diast\u00f3lica) se analizaron como variables categ\u00f3ricas utilizando valores de corte cl\u00ednicamente aplicables para evaluar su impacto en la mortalidad en comparaci\u00f3n con el estadio de Mayo. La deformaci\u00f3n ventricular izquierda longitudinal global se dividi\u00f3 en tres grupos bas\u00e1ndose en el punto de corte cl\u00ednico comunicado previamente de mejor que -16, -12 a -16% y peor que -12% para GLS normal, reducida y gravemente reducida, respectivamente [4]. El volumen auricular izquierdo indexado se dividi\u00f3 en tres grupos utilizando un punto de corte cl\u00ednico de \u226434, 34-42 y \u226542 mL\/m2<\/sup>, correspondientes a normal, dilataci\u00f3n de la aur\u00edcula izquierda de leve a moderada o dilataci\u00f3n de la aur\u00edcula izquierda superior a moderada [5]. ‘E\/e’ se clasific\u00f3 en tres grupos en funci\u00f3n de los valores cl\u00ednicos de <8, 8-15 y \u226515, correspondientes a una presi\u00f3n de llenado del VI normal, probablemente anormal y elevada [6]. La estratificaci\u00f3n por grupos cl\u00ednicos de LAVI (p<0,001), LVGLS (p=0,031) y estadio de Mayo (p=0,001) fueron predictores significativos de mortalidad, mientras que E\/e’ no alcanz\u00f3 significaci\u00f3n en el an\u00e1lisis de Kaplan-Meier (Fig. 1) <\/strong>[1]. Cabe destacar que los pacientes con un LAVI normal <34 mL\/m2<\/sup> tuvieron unos resultados a largo plazo especialmente buenos (mediana de seguimiento de 60,5 \u00b1 46 meses) y, por el contrario, los pacientes con un LVGLS inferior al -12% tuvieron un mal resultado.<\/p>\n\n

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Sistema de puntuaci\u00f3n para la dilataci\u00f3n de la aur\u00edcula izquierda y la reducci\u00f3n de la tensi\u00f3n longitudinal global del ventr\u00edculo izquierdo<\/h3>\n\n

Utilizando los valores de corte cl\u00ednicos para el LVGLS y el LAVI para generar una puntuaci\u00f3n ecocardiogr\u00e1fica simple, el grupo de mayor riesgo mostr\u00f3 tanto LVGLS (peor que -12%) como LAVI (>42 mL\/m2<\/sup>), el grupo de riesgo intermedio ten\u00eda un LVGLS de -12 a -16% y un LAVI de 34-42 mL\/m2<\/sup>, y el grupo de riesgo m\u00e1s bajo ten\u00eda un LVGLS mejor que -16% y un LAVI <34 ml\/m2<\/sup>. A continuaci\u00f3n se gener\u00f3 una puntuaci\u00f3n de riesgo asignando un punto a cada LVGLS peor que -12% y LAVI >34 mL\/m2<\/sup>, colocando a los pacientes en uno de tres grupos. El grupo de mayor riesgo ten\u00eda tanto LVGLS (peor que -12%) como LAVI (>42 mL\/m2<\/sup>), el grupo de riesgo intermedio ten\u00eda un LVGLS peor que -12% o un LAVI >42 mL\/m2<\/sup> y el grupo de menor riesgo ten\u00eda un LVGLS mejor que -12% y un LAVI <42 mL\/m2<\/sup> con dos, uno y cero puntos respectivamente. Se crearon curvas de Kaplan-Meier para la nueva puntuaci\u00f3n de riesgo ecocardiogr\u00e1fico (Puntuaci\u00f3n Echo) (Fig. 2)<\/strong> [1]. La nueva “puntuaci\u00f3n eco” tuvo un rendimiento pron\u00f3stico similar al del estadio Mayo [AUC 0,745, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,638-0,853 frente a AUC 0,752, IC del 95% 0,645-0,858, p=0,911].<\/p>\n\n

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Predicci\u00f3n de mortalidad por todas las causas comparable con el sistema de estadificaci\u00f3n Mayo existente<\/h3>\n\n

La variabilidad intraobservador e interobservador del LAVI fue excelente, con un coeficiente de correlaci\u00f3n intraclase de 0,987 (IC 95%: 0,946-0,997), mientras que el coeficiente de correlaci\u00f3n interobservador fue de 0,935 (IC 95%: 0,731-0,984). El LVGLS tambi\u00e9n fue muy reproducible, con un coeficiente de correlaci\u00f3n intraclase de 0,989 (IC del 95%: 0,864-0,998), mientras que el coeficiente de correlaci\u00f3n interobservador fue de 0,980 (IC del 95%: 0,924-0,995). La fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda mostr\u00f3 una buena variabilidad dentro del observador y entre observadores, con un coeficiente de correlaci\u00f3n intraclase de 0,871 (IC del 95%: 0,517-0,967) y un coeficiente interobservador de 0,772 (IC del 95%: 0,115-0,943). Estos resultados demuestran que las im\u00e1genes cardiacas pueden utilizarse para identificar a los pacientes con mayor mortalidad, de modo que dicha estratificaci\u00f3n del riesgo puede conducir potencialmente a la selecci\u00f3n de terapias \u00f3ptimas. <\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n