{"id":360619,"date":"2023-08-01T00:01:00","date_gmt":"2023-07-31T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=360619"},"modified":"2023-08-04T11:12:05","modified_gmt":"2023-08-04T09:12:05","slug":"nuevos-resultados-sobre-el-acido-bempedoico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevos-resultados-sobre-el-acido-bempedoico\/","title":{"rendered":"Nuevos resultados sobre el \u00e1cido bempedoico"},"content":{"rendered":"\n

Los pacientes intolerantes a las estatinas son un grupo de pacientes dif\u00edciles de tratar en el control de los l\u00edpidos. Ahora, con el estudio CLEAR Outcomes, se ha demostrado que el \u00e1cido bempedoico les ofrece una opci\u00f3n terap\u00e9utica con un efecto favorable sobre la incidencia de episodios cardiovasculares.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La aterosclerosis vascular comienza en la edad adulta temprana y progresa durante d\u00e9cadas. La enfermedad est\u00e1 asociada a una importante morbilidad y mortalidad debidas a enfermedades coronarias, cerebrovasculares y vasculares perif\u00e9ricas. La base de la prevenci\u00f3n y el tratamiento modernos de la aterosclerosis es la reducci\u00f3n de los niveles s\u00e9ricos de colesterol con inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima (HMG-CoA) reductasa (estatinas). Las estatinas disminuyen los niveles de colesterol de lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL), ralentizan la progresi\u00f3n de la aterosclerosis y reducen la morbilidad y la mortalidad asociadas a acontecimientos coronarios, cerebrovasculares y vasculares perif\u00e9ricos. Se recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad para todos los pacientes con enfermedad vascular ateroscler\u00f3tica establecida y para los pacientes con alto riesgo de enfermedad vascular ateroscler\u00f3tica. Desgraciadamente, un porcentaje significativo (alrededor del 10%) de los pacientes que se beneficiar\u00edan de las estatinas no pueden o no quieren tomarlas, principalmente debido a s\u00edntomas relacionados con los m\u00fasculos [1].<\/p>\n\n

\u00c1cido bempedoico – \u00bf\u00a1Nueva esperanza para los enfermos de colesterol!?<\/h3>\n\n

El \u00e1cido bempedoico es un prof\u00e1rmaco: debe ser convertido por la acil-CoA sintetasa 1 de cadena muy larga (ASCVL1) en un tio\u00e9ster de CoA, que es el metabolito activo. El tio\u00e9ster de CoA inhibe la adenos\u00edn trifosfato citrato liasa, que se encuentra aguas arriba de la HMG-CoA reductasa en la v\u00eda de la bios\u00edntesis del colesterol (Fig. 1)<\/strong> [2]. A trav\u00e9s de un mecanismo diferente al de las estatinas, el \u00e1cido bempedoico inhibe la v\u00eda del mevalonato, lo que provoca el agotamiento del colesterol celular y la posterior regulaci\u00f3n al alza de los receptores LDL hep\u00e1ticos, reduciendo as\u00ed los niveles circulantes de colesterol LDL. La terapia con \u00e1cido bempedoico tiene ventajas te\u00f3ricas sobre el uso de estatinas. Dado que el \u00e1cido bempedoico es un prof\u00e1rmaco, s\u00f3lo deber\u00eda ser activo en los tejidos que expresan ASCVL1. El h\u00edgado contiene abundante ASCVL1 y facilita as\u00ed la disminuci\u00f3n de los niveles de colesterol por el \u00e1cido bempedoico; el tejido muscular, en cambio, no expresa ASCVL1. As\u00ed, el \u00e1cido bempedoico puede ofrecer una ventaja sobre las estatinas en la prevenci\u00f3n de los s\u00edntomas miop\u00e1ticos o la hiperglucemia, ya que no se espera que el \u00e1cido bempedoico inhiba la s\u00edntesis de colesterol o isoprenoides en el m\u00fasculo [2].<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

En varios estudios, el \u00e1cido bempedoico redujo los niveles de colesterol LDL entre un 17 y un 28%, un resultado que llev\u00f3 a la aprobaci\u00f3n por parte de la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos y la Agencia Europea del Medicamento para esta indicaci\u00f3n en 2020. Sin embargo, hasta el momento se carece de datos procedentes de ensayos controlados aleatorios sobre los efectos del \u00e1cido bempedoico en los eventos cardiovasculares. El estudio CLEAR Outcome llena ahora este vac\u00edo al investigar los efectos del \u00e1cido bempedoico sobre los acontecimientos cardiovasculares adversos en una poblaci\u00f3n mixta de pacientes para los que la prevenci\u00f3n primaria o secundaria est\u00e1 cl\u00ednicamente indicada, pero que no pod\u00edan o no quer\u00edan tomar las dosis de estatinas recomendadas en las directrices [3].<\/p>\n\n

El \u00e1cido bempedoico y la prevenci\u00f3n de las enfermedades cardiovasculares<\/h3>\n\n

Se aleatoriz\u00f3 a un total de 13.970 pacientes; 6.992 fueron asignados al grupo de \u00e1cido bempedoico y 6.978 al de placebo. Las caracter\u00edsticas basales de los pacientes de los dos grupos de estudio fueron similares. La edad media (\u00b1 DE) era de 65,5 \u00b1 9,0 a\u00f1os, 6740 pacientes (48,2%) eran mujeres, 6373 (45,6%) ten\u00edan diabetes, 9764 (69,9%) hab\u00edan recibido tratamiento cardiovascular previo, 3174 (22,7%) tomaban una estatina y 1612 (11,5%) recib\u00edan ezetimiba. El nivel medio de colesterol LDL era de 139,0 mg por decilitro (3,59 mmol por litro), el nivel medio de colesterol de lipoprote\u00ednas de alta densidad era de 49,5 mg por decilitro (1,28 mmol por litro), el nivel medio de triglic\u00e9ridos era de 159,0 mg por decilitro (1,80 mmol por litro) y el nivel medio de prote\u00edna C reactiva de alta sensibilidad (PCR) era de 2,3 mg por litro. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 40,6 meses. La duraci\u00f3n de la exposici\u00f3n al \u00e1cido bempedoico y al placebo fue similar, y los pacientes recibieron el f\u00e1rmaco asignado durante el 82,7% y el 81,0% del tiempo potencial de seguimiento, respectivamente. Se dispuso de una evaluaci\u00f3n completa del criterio de valoraci\u00f3n primario en 13.313 pacientes (95,3%) y del estado vital en 13.886 (99,4%).<\/p>\n\n

El criterio de valoraci\u00f3n primario fue un compuesto de cuatro componentes de acontecimientos cardiovasculares adversos graves, definidos como muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal o revascularizaci\u00f3n coronaria, determinados por un an\u00e1lisis del tiempo transcurrido hasta el primer acontecimiento. Los principales criterios secundarios de valoraci\u00f3n, que tambi\u00e9n se evaluaron en un an\u00e1lisis del tiempo transcurrido hasta el primer acontecimiento y se probaron en orden jer\u00e1rquico, inclu\u00edan un triple compuesto de muerte por causas cardiovasculares, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal, infarto de miocardio mortal o no mortal, revascularizaci\u00f3n coronaria, ictus mortal o no mortal, muerte por causas cardiovasculares y muerte por cualquier causa. <\/p>\n\n

Efecto sobre el colesterol LDL y la PCR de alta sensibilidad<\/h3>\n\n

En la figura 2<\/strong> se muestran los efectos de los programas de estudio sobre el colesterol LDL y la PCR de alta sensibilidad a lo largo del tiempo. El nivel medio de colesterol LDL despu\u00e9s de 6 meses de tratamiento con \u00e1cido bempedoico fue de 107,0 mg por decilitro (2,77 mmol por litro) en comparaci\u00f3n con 136,0 mg por decilitro (3,52 mmol por litro) con placebo, una diferencia de 29,2 mg por decilitro (0,76 mmol por litro); la diferencia observada en la reducci\u00f3n porcentual fue de 21,1 puntos porcentuales (intervalo de confianza del 95%: 0,5 mmol por litro). [CI], 20,3-21,9) a favor del \u00e1cido bempedoico. Despu\u00e9s de seis meses, la reducci\u00f3n del colesterol LDL, ajustada en funci\u00f3n de los datos que faltaban mediante un modelo de mezcla de muestras, fue de 20,3 puntos porcentuales. La diferencia promediada en el tiempo en la reducci\u00f3n del colesterol LDL entre los grupos de \u00e1cido bempedoico y placebo, durante la duraci\u00f3n del estudio, fue de 22,0 mg por decilitro (0,57 mmol por litro); la diferencia en las reducciones porcentuales fue de 15,9 puntos porcentuales a favor del \u00e1cido bempedoico. De los pacientes del grupo placebo, el 15,6% recibi\u00f3 terapia hipolipemiante adicional, en comparaci\u00f3n con el 9,4% de los pacientes del grupo de \u00e1cido bempedoico. A los seis meses, la diferencia en el cambio porcentual de la media de la PCR de alta sensibilidad fue de -21,6 puntos porcentuales (IC del 95%, -23,7 a -19,6) a favor del \u00e1cido bempedoico.<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Incidencia acumulada de eventos cardiovasculares<\/h3>\n\n

Se produjo un acontecimiento final primario (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal o revascularizaci\u00f3n coronaria) en 819 pacientes (11,7%) del grupo de \u00e1cido bempedoico y en 927 pacientes (13,3%) del grupo placebo (cociente de riesgos, 0,87; IC 95%, 0,79-0,96; p=0,004). El riesgo de acontecimientos relacionados con los tres primeros criterios de valoraci\u00f3n secundarios clave fue significativamente menor en el grupo de \u00e1cido bempedoico que en el de placebo. La muerte por causas cardiovasculares, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal (el primer criterio de valoraci\u00f3n secundario clave) se produjo en 575 pacientes (8,2%) del grupo de \u00e1cido bempedoico y en 663 pacientes (9,5%) del grupo placebo (cociente de riesgos, 0,85; IC 95%, 0,76-0,96; p=0,006). Se produjeron infartos de miocardio mortales o no mortales (el segundo criterio de valoraci\u00f3n secundario principal) en 261 pacientes (3,7%) del grupo de \u00e1cido bempedoico y en 334 pacientes (4,8%) del grupo de placebo (cociente de riesgos instant\u00e1neos, 0,77; IC 95%, 0,66-0,91; p=0,002). La revascularizaci\u00f3n coronaria (tercer criterio de valoraci\u00f3n secundario principal) se produjo en 435 pacientes (6,2%) del grupo de \u00e1cido bempedoico y en 529 pacientes (7,6%) del grupo placebo (cociente de riesgos, 0,81; IC 95%, 0,72-0,92; p=0,001). Los resultados de los otros criterios de valoraci\u00f3n secundarios importantes (ictus mortal o no mortal, muerte por causas cardiovasculares y muerte por cualquier causa) no difirieron significativamente entre el grupo de \u00e1cido bempedoico y el de placebo.<\/p>\n\n

Acontecimientos adversos y hallazgos de laboratorio relevantes para la seguridad<\/h3>\n\n

La frecuencia global de acontecimientos adversos, acontecimientos adversos graves y acontecimientos adversos que condujeron a la interrupci\u00f3n del programa de estudio no difiri\u00f3 significativamente entre el grupo de \u00e1cido bempedoico y el grupo de placebo. La frecuencia de los acontecimientos adversos predefinidos de especial inter\u00e9s comunicados por los investigadores fue similar en los dos grupos de estudio, con la excepci\u00f3n de los aumentos de los niveles de enzimas hep\u00e1ticas (4,5% en el grupo del \u00e1cido bempedoico frente al 3,0% en el grupo del placebo) y los acontecimientos renales (11,5% en el grupo del \u00e1cido y bempedoico frente al 8,6% en el grupo del placebo). Se registraron mialgias en el 5,6% de los pacientes del grupo del \u00e1cido bempedoico y en el 6,8% de los pacientes del grupo del placebo. Los investigadores identificaron rabdomi\u00f3lisis en ocho pacientes (0,06%), dos de los cuales (uno en cada grupo de estudio) cumpl\u00edan los criterios diagn\u00f3sticos de rabdomi\u00f3lisis. Los aumentos en los niveles de aminotransferasa hep\u00e1tica de m\u00e1s de tres veces el l\u00edmite superior del rango normal se produjeron con m\u00e1s frecuencia en el grupo de \u00e1cido bempedoico que en el grupo placebo, y los cambios medios desde el inicio en los niveles de creatinina y \u00e1cido \u00farico fueron mayores en el grupo de \u00e1cido bempedoico. La incidencia de hiperuricemia fue mayor en el grupo de \u00e1cido bempedoico que en el de placebo (10,9% frente a 5,6%), al igual que la incidencia de gota (3,1% frente a 2,1%) y colelitiasis (2,2% frente a 1,2%).<\/p>\n\n

Los beneficios del \u00e1cido bempedoico son ahora m\u00e1s claros<\/h3>\n\n

Los convincentes resultados del estudio CLEAR Outcomes aumentar\u00e1n y deber\u00edan aumentar el uso del \u00e1cido bempedoico en pacientes con enfermedad vascular ateroscler\u00f3tica establecida y en pacientes con alto riesgo de enfermedad vascular que no pueden o no quieren tomar estatinas. Sin embargo, es prematuro considerar el \u00e1cido bempedoico como una alternativa a las estatinas. Dada la abrumadora evidencia de los beneficios vasculares de las estatinas, los m\u00e9dicos deben seguir esforz\u00e1ndose por prescribirlas a la dosis m\u00e1xima tolerada a los pacientes adecuados, incluidos aquellos que han dejado de tomar estatinas por sospecha de efectos secundarios. Aunque el \u00e1cido bempedoico tambi\u00e9n reduce los niveles de colesterol LDL en pacientes que toman estatinas, se desconoce el beneficio cl\u00ednico del \u00e1cido bempedoico como complemento del tratamiento est\u00e1ndar con estatinas [1].<\/p>\n\n

Dos observaciones del estudio CLEAR Outcomes requieren una mayor investigaci\u00f3n. Dada la patobiolog\u00eda de la aterosclerosis, la evidencia de un mayor efecto del \u00e1cido bempedoico en la cohorte de prevenci\u00f3n primaria que en la de prevenci\u00f3n secundaria se debe probablemente al azar. Sin embargo, es plausible que los pacientes se beneficien m\u00e1s de la administraci\u00f3n precoz de \u00e1cido bempedoico durante el curso de la enfermedad ateroscler\u00f3tica o que las terapias concomitantes reduzcan el beneficio del \u00e1cido bempedoico en la cohorte de prevenci\u00f3n secundaria. Como se\u00f1alan los investigadores, este resultado podr\u00eda deberse a una terapia concomitante eficaz, a periodos de tratamiento y observaci\u00f3n demasiado cortos o a la ausencia real de un efecto del \u00e1cido bempedoico sobre la mortalidad. Muchos estudios individuales sobre las estatinas tampoco han mostrado ning\u00fan efecto del f\u00e1rmaco sobre la mortalidad; s\u00f3lo a trav\u00e9s del metaan\u00e1lisis de varios ensayos cl\u00ednicos qued\u00f3 claro el efecto de las estatinas sobre la mortalidad [1].<\/p>\n\n

El \u00e1cido bempedoico se ha a\u00f1adido ahora a la lista de alternativas a las estatinas basadas en pruebas para la prevenci\u00f3n primaria y secundaria en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Los beneficios del \u00e1cido bempedoico est\u00e1n ahora m\u00e1s claros y ahora es responsabilidad de los m\u00e9dicos traducir esta informaci\u00f3n en una mejor prevenci\u00f3n primaria y secundaria para un mayor n\u00famero de pacientes de riesgo que se beneficiar\u00e1n de un menor n\u00famero de eventos cardiovasculares como resultado [1].<\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

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  1. Alexander JH: Beneficios del \u00e1cido bempedoico – Clearer Now. N Engl J Med 2023; doi: 10.1056\/NEJMe2301490. <\/li>\n\n\n\n
  2. Keaney JF, Jr: El \u00e1cido bempedoico y la prevenci\u00f3n de las enfermedades cardiovasculares. N Engl J Med 2023; doi: 10.1056\/NEJMe2300793.<\/li>\n\n\n\n
  3. Nissen SE, et al: \u00c1cido bempedoico y resultados cardiovasculares en pacientes intolerantes a las estatinas. N Engl J Med 2023; doi: 10.1056\/NEJMoa2215024.<\/li>\n<\/ol>\n\n

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    CARDIOVASC 2023; 22(2): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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