{"id":360656,"date":"2023-06-30T00:02:00","date_gmt":"2023-06-29T22:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=360656"},"modified":"2023-06-23T14:24:54","modified_gmt":"2023-06-23T12:24:54","slug":"la-diferencia-importante-mujeres-en-la-unidad-de-dolor-toracico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-diferencia-importante-mujeres-en-la-unidad-de-dolor-toracico\/","title":{"rendered":"La diferencia importante: \u00a1mujeres en la Unidad de Dolor Tor\u00e1cico!"},"content":{"rendered":"\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica at\u00edpica del s\u00edndrome coronario agudo en funci\u00f3n del sexo y los resultados espec\u00edficos de la enfermedad cardiovascular en las mujeres son bien conocidos. El objetivo de este art\u00edculo de formaci\u00f3n es analizar las posibles diferencias entre los hombres y las mujeres que acuden a los centros alemanes certificados de dolor tor\u00e1cico (CPU).<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa m\u00e1s frecuente de muerte entre las mujeres de los pa\u00edses industrializados de todo el mundo, as\u00ed como en Alemania, Austria y Suiza [1\u20135] y conllevan una reducci\u00f3n de la esperanza de vida [6]. Una manifestaci\u00f3n t\u00edpica de la ECV es el s\u00edndrome coronario agudo (SCA), que es uno de los motivos m\u00e1s frecuentes de ingreso en un servicio de urgencias. Sus subentidades son el infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST (IAMEST), el infarto de miocardio sin elevaci\u00f3n del segmento ST y el SCA sin elevaci\u00f3n de troponina negativo (SCAEST). Para un diagn\u00f3stico y tratamiento \u00f3ptimos, se han creado unidades especializadas en dolor tor\u00e1cico ( <\/em>UDP) seg\u00fan los criterios de la Sociedad Alemana de Cardiolog\u00eda (DGK) [7]. Su aplicaci\u00f3n ha mejorado la calidad de la atenci\u00f3n a los pacientes con SCA [8]. A fecha 05\/2023, la red de CPU consta de m\u00e1s de 360 CPU en Alemania, Austria y Suiza.<\/p>\n\n

Dolor tor\u00e1cico agudo<\/h3>\n\n

El s\u00edntoma principal cl\u00e1sico de la manifestaci\u00f3n de la ECV es el dolor tor\u00e1cico agudo, que da nombre a la CPU. La sintomatolog\u00eda cl\u00e1sica del dolor se resume bajo el t\u00e9rmino “dolor tor\u00e1cico t\u00edpico”. Sin embargo, se sabe desde hace muchos a\u00f1os que la ECV se presenta m\u00e1s a menudo con los llamados s\u00edntomas at\u00edpicos en las mujeres [9], es decir, los s\u00edntomas “at\u00edpicos” en las mujeres representan los “t\u00edpicos”. Para abordar esta discrepancia, las directrices recientes abandonan cada vez m\u00e1s la distinci\u00f3n entre t\u00edpico y at\u00edpico y se centran en cambio en el complejo sintom\u00e1tico: la angina de pecho se percibe como una molestia tor\u00e1cica retroesternal que aumenta gradualmente de intensidad (a lo largo de varios minutos), suele desencadenarse por el estr\u00e9s (f\u00edsico o emocional) o se produce en reposo (como en el caso del SCA) y tiene una irradiaci\u00f3n caracter\u00edstica (por ejemplo, brazo izquierdo, cuello, mand\u00edbula). p. ej. brazo izquierdo, cuello, mand\u00edbula) y s\u00edntomas asociados (p. ej. disnea, n\u00e1useas, mareo). El alivio con nitroglicerina no es necesariamente diagn\u00f3stico de isquemia mioc\u00e1rdica y no debe utilizarse como criterio de diagn\u00f3stico, sobre todo porque otras entidades muestran una respuesta comparable (por ejemplo, el espasmo esof\u00e1gico). Los s\u00edntomas asociados como falta de aliento, n\u00e1useas o v\u00f3mitos, somnolencia, confusi\u00f3n, pres\u00edncope o s\u00edncope o s\u00edntomas abdominales poco claros son m\u00e1s frecuentes en pacientes diab\u00e9ticos, mujeres y ancianos. Una evaluaci\u00f3n detallada de los factores de riesgo cardiovascular, una revisi\u00f3n de los sistemas, los antecedentes m\u00e9dicos y los antecedentes familiares y sociales deben complementar la evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas de presentaci\u00f3n [10]. <\/p>\n\n

Tanto las directrices europeas como las estadounidenses hacen hincapi\u00e9 en la necesidad de un diagn\u00f3stico independiente del sexo y de un tratamiento igualitario [10,11]. Las mujeres que presentan dolor tor\u00e1cico agudo tienen un mayor riesgo de infradiagn\u00f3stico y diagn\u00f3stico err\u00f3neo. Esto se compone de un conocimiento diferente de los s\u00edntomas, una presentaci\u00f3n con s\u00edntomas “at\u00edpicos”, un acceso a veces reducido o retrasado al sistema sanitario y un dolor tor\u00e1cico no cardiaco m\u00e1s frecuente. <\/p>\n\n

Las diferencias espec\u00edficas de g\u00e9nero surgen tanto del sexo biol\u00f3gico (“sexo”) como del sociocultural (“g\u00e9nero”), aunque el papel de este \u00faltimo sigue estando infrarrepresentado en la investigaci\u00f3n y muchas bases de datos, registros y trabajos hasta ahora s\u00f3lo diferencian seg\u00fan el sexo biol\u00f3gico [5,12]. Adem\u00e1s, las mujeres siguen estando infrarrepresentadas en los grandes ensayos cl\u00ednicos aleatorizados [5]. Los datos disponibles sobre la CPU se refieren al sexo biol\u00f3gico debido a la recogida de datos.<\/p>\n\n

Diferencias de g\u00e9nero en la UCP: la proporci\u00f3n de hombres es mayor, las mujeres son pacientes de alto riesgo<\/h3>\n\n

La CPU reviste especial importancia como \u00f3rgano inicial de diagn\u00f3stico y tratamiento. Los datos del registro alem\u00e1n de CPU proporcionan informaci\u00f3n sobre la situaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria [13]. En todo el espectro del tratamiento del dolor tor\u00e1cico agudo, antes y durante el primer contacto m\u00e9dico hasta el alta hospitalaria, existen importantes diferencias de g\u00e9nero en la atenci\u00f3n.<\/p>\n\n

En total, 13 900 pacientes acudieron a las unidades de dolor tor\u00e1cico participantes en el registro de la UCP entre 2008 y 2014. El 37,8% de todos los pacientes eran mujeres [f] y el 62,2% hombres [m]. Las mujeres inscritas en la UCP eran por t\u00e9rmino medio casi cinco a\u00f1os mayores que los hombres (70,5 [f] frente a 65,6 a\u00f1os [m], p<0,001), m\u00e1s mujeres ten\u00edan \u226575 a\u00f1os (35,4% [f]frente a 65,6 a\u00f1os [m], p 0,001). 24,3% [m], p<0,001). A diferencia de los hombres, las mujeres ten\u00edan menos antecedentes de enfermedades cardiovasculares (57,8% [f] frente a 62,0% [m], p<0,001), en particular menos infartos de miocardio, bypass coronario previo (CABG) e intervenci\u00f3n <\/em>coronaria percut\u00e1nea <\/em>previa (ICP; todos p<0,001). Las mujeres presentaban menos factores de riesgo concomitantes, como diabetes mellitus, enfermedad renal cr\u00f3nica e hiperlipidemia (todas p<0,001). Tras un ajuste por edad, las diferencias son a\u00fan m\u00e1s pronunciadas.<\/p>\n\n

S\u00edntomas y presentaci\u00f3n cl\u00ednica inicial: Las mujeres padecen con m\u00e1s frecuencia s\u00edntomas no cl\u00e1sicos<\/h3>\n\n

Los s\u00edntomas cl\u00e1sicos (“t\u00edpicos”) de dolor tor\u00e1cico se dieron con m\u00e1s frecuencia en hombres que en mujeres (72,5% [f] frente a 78,8% [m], p<0,001), mientras que los s\u00edntomas no cl\u00e1sicos (“at\u00edpicos”) como la disnea, las palpitaciones y otros s\u00edntomas se dieron con m\u00e1s frecuencia en las mujeres (29,8% [f] frente a 27,0% [m], p<0,001; 16,6 [f] frente a 10,0% [m], p<0,001; 19,6% [f] frente a 16,3% [m], p<0,001). Las puntuaciones GRACE, que predicen la mortalidad intrahospitalaria, fueron superiores en las mujeres que en los hombres en todos los subgrupos. De todos los pacientes con SCA, las mujeres eran m\u00e1s propensas a tener puntuaciones GRACE de alto riesgo>140 (48,9% [f] frente a 44,8% [m], p=0,004), por lo que en realidad representaban una poblaci\u00f3n de alto riesgo en general. Los hombres eran m\u00e1s propensos a mostrar elevaci\u00f3n del segmento ST o bloqueo de rama izquierda del haz en el ECG (9,5% [f] frente a 12,4% [m], p<0,001). <\/p>\n\n

Aunque existen diferencias de g\u00e9nero en los niveles de troponina [14], no existe un valor de corte espec\u00edfico para cada sexo en el caso del SCA [10,11,15]. En el contexto de la UCP, la proporci\u00f3n de mujeres que presentaron niveles elevados globales de troponina fue 0,7 veces inferior a la proporci\u00f3n de hombres (20,1% [f] frente a 27,2% [m], p<0,001), con diferencias significativas en la primera y, si se realiz\u00f3, en la segunda medici\u00f3n de troponina (16,9% [f] frente a 23,9% [m], p<0,001; 22,6% [f] frente a 28,6% [m], p<0,001). En cambio, las probabilidades de diagnosticar niveles patol\u00f3gicos de p\u00e9ptido natriur\u00e9tico cerebral (BNP) en las mujeres fueron 1,4 veces superiores a las de los hombres (48,1% [f] frente a 39,3% [m], p=0,009).<\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico de la CPU: las mujeres tienen m\u00e1s a menudo una causa no coronaria<\/h3>\n\n

El an\u00e1lisis de los diagn\u00f3sticos subyacentes mostr\u00f3 que las mujeres ten\u00edan menos probabilidades de tener una patolog\u00eda coronaria como causa en los pacientes que presentaban un SCA, un IAMCEST, un IAMSEST o un SCASEST troponina negativo (33,8% [f] frente a 46,7% [m], 5,4% [f] frente a 9,1% [m], 13,9 [f] frente a 20,5% [m], 14,4% [f] frente a 17,0% [m], todos p<0,001). Cabe destacar que las crisis hipertensivas (12,2% [f] frente a 5,9% [m], p <0,001), las miocardiopat\u00edas Tako-Tsubo (0,7% [f] frente a 0,1% [m], p<0,001) y las arritmias (12,6% [f] frente a 7,5% [m], p<0,001) se documentaron con mayor frecuencia en los pacientes con CPU. Las causas no cardiacas fueron m\u00e1s frecuentes en mujeres que en hombres (35,4% [f] frente a 27,6% [m], p<0,001). La tabla 1 <\/strong>ofrece una visi\u00f3n general de las subentidades de SCA, as\u00ed como de las causas no coronarias y no cardiacas.<\/p>\n\n

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El tratamiento de las mujeres suele retrasarse<\/h3>\n\n

En general, los pacientes con CPU esperaron m\u00e1s tiempo para buscar ayuda m\u00e9dica tras el inicio de los s\u00edntomas (primer contacto m\u00e9dico;<\/em> FMC) (4:09 h [f] frente a 3:41 h [m], p = 0,018), pero tend\u00edan a ser m\u00e1s propensas a ser ingresadas en la UCP por el servicio de ambulancias (45,0 [f] frente a 42,9% [m], p = 0,015; subgrupo IAMCEST 45,2% [f] frente a 39,8% [m], p = 0,013), mientras que no hubo diferencias de g\u00e9nero en la autorremisi\u00f3n del m\u00e9dico de cabecera. En general, los intervalos de tiempo desde el inicio de los s\u00edntomas hasta la ICP y desde la FMC hasta la ICP fueron significativamente m\u00e1s cortos en los pacientes (13:47 h [f] frente a 10:15 h [m], p=0,022; 11:43 h [f] frente a 7:58 h [m], p=0,009). La tabla 2<\/strong> resume los intervalos de tiempo cr\u00edticos espec\u00edficos de cada sexo.<\/p>\n\n

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Hubo prioridades de tratamiento espec\u00edficas de cada sexo en la UCP: Mientras que en los hombres el tratamiento se clasific\u00f3 m\u00e1s a menudo como “emergencia inmediata” o “necesidad de terapia urgente” (45,7% [f] frente a 55,4% [m], p<0,001), las mujeres fueron tratadas m\u00e1s a menudo de forma electiva (42,6% [f] frente a 33,6% [m], p<0,001) o conservadora (20,1% [f] frente a 17,4% [m], p=0,002). Se observ\u00f3 una mayor tasa de ICP en los hombres (22,6% [f] frente a 33,6% [m], p<0,001). De los pacientes sometidos a ICP, los hombres la recibieron significativamente antes que las mujeres (11:43h [f] frente a 7:58h [m], p=0,009).<\/p>\n\n

En los pacientes con IAMCEST, se observ\u00f3 una tendencia hacia un intervalo de tiempo m\u00e1s largo en las mujeres desde el inicio de los s\u00edntomas hasta la CMP (2:35 h [f] frente a 2:00 h [m], p=0,080) y desde el ingreso en la UCP hasta la ICP (0:40 h [f] frente a 0:32 h [m], p=0,063). En el subgrupo de IAMCEST, un alto porcentaje de pacientes recibi\u00f3 terapia intervencionista sin diferencia de g\u00e9nero (95,4% [f] frente a 96,3% [m], p=0,53). Aunque no fue estad\u00edsticamente significativo, se observ\u00f3 que el intervalo de tiempo entre el inicio de los s\u00edntomas y la ICP en pacientes con IAMSEST era mayor en las mujeres (31:13 h [f] frente a 29:00 h [m], p=0,20). Se observ\u00f3 una mayor tasa de ICP (55,2% [f] frente a 64,7% [m], p<0,001) y una tendencia hacia m\u00e1s tratamientos de CABG (3,8% [f] frente a 5,7% [m], p=0,066) en los pacientes varones con IAMSEST. En el subgrupo de SCASEST con troponina negativa, existe un intervalo de tiempo significativamente m\u00e1s corto entre la CMP y la ICP en los pacientes varones (32:28 h [f] frente a 25:42 h [m], p=0,025) y una tendencia hacia un intervalo de tiempo m\u00e1s corto entre el ingreso en la UCP y la ICP (26:02 h [f] frente a 22:30 h [m], p=0,055). Adem\u00e1s, en el grupo de SCASEST con troponina negativa, los hombres fueron tratados con mayor frecuencia con ICP (27,8% [f] frente a 38,2% [m], p<0,001) o CABG (0,6% [f] frente a 1,7% [m], p=0,038), mientras que las mujeres fueron tratadas con mayor frecuencia de forma conservadora (65,9% [f] frente a 54,3% [m], p<0,001).<\/p>\n\n

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Grupo especial: pacientes embarazadas<\/h3>\n\n

El tratamiento de las pacientes embarazadas con dolor tor\u00e1cico agudo es especialmente dif\u00edcil debido a los cambios fisiol\u00f3gicos asociados al embarazo. El embarazo se asocia a un riesgo de infarto de miocardio entre tres y cuatro veces mayor que el de las mujeres no embarazadas emparejadas por edad. La etiolog\u00eda de la ECV en el embarazo difiere de la de la poblaci\u00f3n general; la mayor\u00eda de las enfermedades cardiovasculares tienen causas no ateroscler\u00f3ticas. El SCA relacionado con el embarazo suele producirse en el tercer trimestre o despu\u00e9s del parto. El cuadro cl\u00ednico es el mismo que en la poblaci\u00f3n no embarazada. Los diagn\u00f3sticos diferenciales m\u00e1s importantes incluyen la embolia de la arteria pulmonar, la disecci\u00f3n a\u00f3rtica y la preeclampsia. Hay que vigilar de cerca a la madre y al feto y disponer de una estrategia de parto en caso de deterioro repentino [16]. Las pacientes embarazadas con dolor tor\u00e1cico agudo deben ser tratadas – interdisciplinariamente – en la UCP. <\/p>\n\n

Conclusi\u00f3n y perspectivas<\/h3>\n\n

Se conocen las diferencias de g\u00e9nero en los pacientes cardiacos. Teniendo en cuenta los datos del registro de la UCP, las diferencias de g\u00e9nero se refer\u00edan en particular a los s\u00edntomas, los intervalos de tiempo prehospitalarios y los diagn\u00f3sticos card\u00edacos subyacentes. Las mujeres ten\u00edan m\u00e1s probabilidades de presentar s\u00edntomas no cl\u00e1sicos (“at\u00edpicos”), sufr\u00edan un retraso prehospitalario m\u00e1s prolongado y era m\u00e1s probable que el dolor tuviera una causa no isqu\u00e9mica. Todas las UCP certificadas deben ser conscientes de estas diferencias espec\u00edficas de g\u00e9nero y tenerlas en cuenta en las normas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas individuales y comunicarlas regularmente al personal para detectar m\u00e1s espec\u00edficamente las formas prodr\u00f3micas en las mujeres.<\/p>\n\n

En 2008, la DGK lanz\u00f3 su campa\u00f1a de certificaci\u00f3n de CPU. Los requisitos previos para la certificaci\u00f3n son un lugar dedicado a la CPU, equipos adecuados, estrategias diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas, cooperaci\u00f3n, formaci\u00f3n del personal y organizaci\u00f3n. La eficacia y el cumplimiento de las directrices han quedado demostrados en varios estudios [17\u201320]. Sin embargo, a pesar de la distinta estructura organizativa y de procesos, existe una diferencia de trato entre mujeres y hombres que no puede explicarse \u00fanicamente por diferencias biol\u00f3gicas. El siguiente paso importante debe centrarse en vincular a\u00fan m\u00e1s la UCP con la comunidad y concienciar sobre los s\u00edntomas, especialmente a las mujeres. En este contexto, un programa de atenci\u00f3n precoz al infarto de miocardio (APAI <\/em>) podr\u00eda ser una herramienta adicional \u00fatil para educar a la poblaci\u00f3n y certificar a los profanos en la materia para reconocer a los pacientes con s\u00edntomas prodr\u00f3micos de un infarto de miocardio. Adem\u00e1s, en el futuro, la medicina cardiovascular personalizada sensible al g\u00e9nero deber\u00e1 tener en cuenta tanto las diferencias biol\u00f3gicas como las socioculturales entre hombres y mujeres, especialmente en la situaci\u00f3n aguda de la UPC. <\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n