{"id":360752,"date":"2023-07-09T23:31:14","date_gmt":"2023-07-09T21:31:14","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=360752"},"modified":"2023-07-10T11:51:20","modified_gmt":"2023-07-10T09:51:20","slug":"manejo-cardiovascular-en-cirugia-no-cardiaca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/manejo-cardiovascular-en-cirugia-no-cardiaca\/","title":{"rendered":"Manejo cardiovascular en cirug\u00eda no cardiaca"},"content":{"rendered":"\n

Alrededor del 50% de las causas perioperatorias de muerte en cirug\u00eda no cardiaca pueden atribuirse a causas cardiovasculares. Una evaluaci\u00f3n preoperatoria adecuada del riesgo cardiovascular puede reducir el riesgo de complicaciones. Para ello, los autores de la directriz 2022 de la ESC han elaborado recomendaciones espec\u00edficas basadas en una evaluaci\u00f3n exhaustiva de la bibliograf\u00eda actual.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A medida que la poblaci\u00f3n envejece, tambi\u00e9n aumenta el n\u00famero de afecciones que requieren cirug\u00eda. En consecuencia, es muy probable que se encuentre cada vez m\u00e1s a menudo con pacientes que requieren una evaluaci\u00f3n preoperatoria en su propia sala de espera. Se plantea entonces la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 ex\u00e1menes est\u00e1n indicados y son necesarios antes de la operaci\u00f3n. \u00bfCu\u00e1les de nuestros pacientes pueden ser operados sin dudarlo y cu\u00e1les pueden necesitar a\u00fan terapia antes de la operaci\u00f3n propiamente dicha (cirug\u00eda)? La “Directriz sobre evaluaci\u00f3n y tratamiento cardiovascular antes de intervenciones no cardiacas” de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda <\/em>(ESC) [1], publicada en 2022, ofrece orientaciones sobre esta misma cuesti\u00f3n. El objetivo de esta directriz es reducir la mortalidad y la morbilidad perioperatorias mediante un enfoque sistem\u00e1tico estandarizado y basado en pruebas. Si nos fijamos en las causas exactas de la muerte de los cuatro millones de pacientes que fallecen perioperatoriamente cada a\u00f1o, encontramos que alrededor del 50% se deben a causas cardiovasculares [2,3].<\/p>\n\n

Las recomendaciones se especificaron en particular para los pacientes con un nuevo soplo card\u00edaco, dificultad respiratoria, edema o angina de pecho. Adem\u00e1s, se presta especial atenci\u00f3n a la evaluaci\u00f3n de la fragilidad\/frailty de los pacientes y a la obtenci\u00f3n de los biomarcadores p\u00e9ptido natriur\u00e9tico cerebral o pro p\u00e9ptido natriur\u00e9tico cerebral N-terminal (en adelante, ambos abreviados como BNP) y troponina. Tambi\u00e9n se hacen recomendaciones para la gesti\u00f3n de la medicaci\u00f3n anticoagulante, las hemorragias y las complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Por primera vez, la directriz se ocupa de los pacientes con neoplasias malignas subyacentes y con infecci\u00f3n por c\u00f3vida 19. A continuaci\u00f3n se resumen los aspectos m\u00e1s importantes para su rutina cl\u00ednica diaria.<\/p>\n\n

El primer paso: la evaluaci\u00f3n preoperatoria de riesgos<\/h3>\n\n

Como se muestra en la figura 1 <\/strong>, el algoritmo recomienda en primer lugar clasificar la urgencia de la operaci\u00f3n. Se distingue entre emergencia, urgente, puntual y electiva. En las operaciones de urgencia y emergencia, la posibilidad de estratificar el riesgo es limitada y requiere -si la situaci\u00f3n lo permite- una evaluaci\u00f3n interdisciplinar a pie de cama. Sin embargo, la mayor\u00eda de las circunstancias cl\u00ednicas permiten el enfoque sistem\u00e1tico recomendado en la directriz. La base de la v\u00eda posterior de diagn\u00f3stico y tratamiento es la historia cl\u00ednica, el examen f\u00edsico cl\u00ednico y un laboratorio est\u00e1ndar, que debe registrar al menos un hemograma y la funci\u00f3n renal. <\/p>\n\n

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En todos los pacientes, la optimizaci\u00f3n de los factores de riesgo cardiovascular es una gran prioridad antes de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica programada. Debe aconsejarse una abstinencia preoperatoria de nicotina de al menos cuatro semanas. Esto demostr\u00f3 una mejora significativa de los resultados quir\u00fargicos, especialmente en lo que respecta a las infecciones de la herida [4]. Tambi\u00e9n es aconsejable el tratamiento farmacol\u00f3gico de la hipertensi\u00f3n arterial, la dislipoproteinemia y la diabetes mellitus, pero no la reducci\u00f3n de peso inmediatamente antes de la cirug\u00eda. <\/p>\n\n

Posteriormente, en funci\u00f3n del riesgo asociado al paciente y del riesgo de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica prevista, pueden adaptarse y complementarse otros diagn\u00f3sticos preoperatorios, por ejemplo, con un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y biomarcadores card\u00edacos (troponina, BNP). Los datos muestran una asociaci\u00f3n pron\u00f3stica de los biomarcadores con las complicaciones cardiovasculares postoperatorias [5]. El BNP puede ayudar a diagnosticar la insuficiencia cardiaca no detectada [6] y la troponina puede ayudar a diagnosticar la isquemia cardiaca o el infarto postoperatorio [7].<\/p>\n\n

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La directriz define tres categor\u00edas de pacientes y tres categor\u00edas de riesgo quir\u00fargico: El riesgo quir\u00fargico se clasifica en riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto. La directriz ofrece m\u00faltiples ejemplos para cada categor\u00eda, como tambi\u00e9n puede verse en el cuadro 1<\/strong>. En el riesgo asociado al paciente se tienen en cuenta tres factores: La edad, los factores de riesgo cardiovascular y las enfermedades cardiovasculares previas [8,9]. Se divide de la siguiente manera y, en funci\u00f3n del riesgo asociado a la cirug\u00eda, se proporciona con las correspondientes recomendaciones para diagn\u00f3sticos posteriores:<\/p>\n\n

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  1. En pacientes de entre 45 y 65 a\u00f1os sin factores de riesgo ni afecciones preexistentes, s\u00f3lo debe realizarse una evaluaci\u00f3n mediante ECG y biomarcadores antes de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica de alto riesgo quir\u00fargico (clase IIa) [8]. Excepci\u00f3n: Si existen antecedentes familiares de miocardiopat\u00eda gen\u00e9tica, debe realizarse un ECG y una ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica (ETT) en pacientes j\u00f3venes y asintom\u00e1ticos. <\/li>\n\n\n\n
  2. En pacientes mayores de 65 a\u00f1os o con factores de riesgo existentes (hipertensi\u00f3n, antecedentes de tabaquismo, hiperlipoproteinemia, antecedentes familiares, diabetes mellitus), ya se recomienda la realizaci\u00f3n de un ECG (clase I) y la toma de biomarcadores (clase I) para las operaciones programadas con riesgo intermedio. Adem\u00e1s, debe evaluarse la capacidad f\u00edsica (clase IIa) para detectar posibles enfermedades cardiovasculares. Esto puede determinarse, por ejemplo, mediante el \u00cdndice de Estado de Actividad de Duke<\/em> [10] o la capacidad de subir dos tramos de escaleras. Un ECG de ejercicio bajo tensi\u00f3n ergom\u00e9trica tiene una especificidad baja y s\u00f3lo debe utilizarse como alternativa si la capacidad f\u00edsica no puede determinarse de forma v\u00e1lida a partir de la historia cl\u00ednica [9]. <\/li>\n\n\n\n
  3. En pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente conocida, se recomiendan todas las recomendaciones enumeradas en 2. Adem\u00e1s, en el caso de operaciones de alto riesgo, la decisi\u00f3n sobre el procedimiento posterior debe tomarse de forma interdisciplinar con el cardi\u00f3logo tratante, teniendo en cuenta toda la informaci\u00f3n y los hallazgos.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    Diagn\u00f3stico avanzado<\/h3>\n\n

    Hallazgos como un soplo cardiaco, dificultad respiratoria, angina de pecho o edema pueden ser los primeros indicios de una enfermedad cardiovascular relevante y desconocida [9]. Si aparecen en el examen cl\u00ednico, se recomienda lo siguiente:<\/p>\n\n

    Nuevo soplo card\u00edaco<\/em><\/p>\n\n