{"id":361168,"date":"2023-07-12T22:32:16","date_gmt":"2023-07-12T20:32:16","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=361168"},"modified":"2023-07-19T11:54:26","modified_gmt":"2023-07-19T09:54:26","slug":"diagnosticar-y-tratar-correctamente-la-ipa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnosticar-y-tratar-correctamente-la-ipa\/","title":{"rendered":"Diagnosticar y tratar correctamente la IPA"},"content":{"rendered":"\n

Las especies de Aspergillus pueden causar diversas enfermedades. Entre ellas, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) en pacientes inmunodeprimidos es la infecci\u00f3n oportunista m\u00e1s com\u00fan causada por mohos y se caracteriza por la invasi\u00f3n aguda del tejido humano por hifas. En consecuencia, la prueba final de la IPA es histol\u00f3gica. La sola detecci\u00f3n de Aspergillus en una superficie externa no es suficiente para hacer un diagn\u00f3stico. Si se demuestra la presencia de Aspergillus en una muestra de material, la clasificaci\u00f3n correcta del hallazgo orienta el diagn\u00f3stico y la terapia posteriores.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Las especies de Aspergillus<\/em> pueden causar diversas enfermedades. Entre ellas, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) en pacientes inmunodeprimidos es la infecci\u00f3n oportunista m\u00e1s com\u00fan causada por mohos y se caracteriza por la penetraci\u00f3n aguda de hifas en el tejido humano. En consecuencia, la prueba final de la IPA es histol\u00f3gica. La sola detecci\u00f3n de Aspergillus en una superficie externa no es suficiente para el diagn\u00f3stico, ya que el Aspergillus<\/em>, como organismo ubicuo, puede ser inhalado con el aliento y tambi\u00e9n ingerido. Los pulmones y los intestinos se consideran superficies externas en el sentido anterior. Si se demuestra la presencia de Aspergillus<\/em> en una muestra de material, la clasificaci\u00f3n correcta del hallazgo orienta el diagn\u00f3stico y la terapia posteriores.<\/p>\n\n

Las esporas inhaladas son exhaladas, eliminadas por v\u00eda mucociliar o destruidas por los macr\u00f3fagos. Si se impiden estos mecanismos, se puentea la defensa fisiol\u00f3gica y pueden desarrollarse patrones de enfermedad muy diferentes. La aspergilosis pulmonar cr\u00f3nica (APC) requiere cambios estructurales pulmonares preexistentes, por ejemplo, cavernas. Las esporas no pueden ser exhaladas de las cavernas porque el flujo de aire es ca\u00f3tico. La situaci\u00f3n es similar con el aclaramiento mucociliar alterado. Adem\u00e1s, las v\u00edas respiratorias patol\u00f3gicamente dilatadas eluden el control inmunol\u00f3gico. Al mismo tiempo, en dichas cavidades preformadas se dan las condiciones ideales de temperatura y humedad para el crecimiento del Aspergillus fumigatus<\/em>. Por ello, esta especie es la causa m\u00e1s com\u00fan de aspergilosis cr\u00f3nica.<\/p>\n\n

Otra forma cr\u00f3nica de la enfermedad es la aspergilosis broncopulmonar al\u00e9rgica (ABPA). A menudo se asocia a bronquiectasias. Se basa en una reacci\u00f3n inflamatoria patol\u00f3gica continua que provoca da\u00f1os en los tejidos. No hay invasi\u00f3n de tejidos por las hifas de Aspergillus, sino que la causa es una defensa inmunitaria mal dirigida. En general, el diagn\u00f3stico y tratamiento de estas enfermedades raras es complejo, y los estudios de registro pueden proporcionar informaci\u00f3n sobre las estrategias \u00f3ptimas [1].<\/p>\n\n

Epidemiolog\u00eda<\/h3>\n\n

La IPA es una enfermedad aguda que se produce predominantemente en el contexto de la inmunosupresi\u00f3n. Sin embargo, en muy raras ocasiones, las personas que han inhalado un in\u00f3culo particularmente alto pueden verse afectadas.<\/p>\n\n

Por el contrario, ser\u00eda t\u00edpica una fase de inmunosupresi\u00f3n pronunciada, que ya est\u00e1 presente en el contexto de la leucemia mieloide aguda en el momento del diagn\u00f3stico y se intensifica con la terapia antileuc\u00e9mica [2]. La tasa de pacientes con aspergilosis invasiva era de hasta el 24% antes de la introducci\u00f3n de la profilaxis sist\u00e9mica [3]. La profilaxis antif\u00fangica redujo la tasa de forma muy significativa. El factor predisponente m\u00e1s fuerte es la neutropenia, por lo que los pacientes con s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico tambi\u00e9n corren un alto riesgo de aspergilosis. En los pacientes adultos con leucemia linfobl\u00e1stica aguda, tambi\u00e9n existe un riesgo importante, con una tasa de micosis pulmonar invasiva del 13%. Sin embargo, no todas las terapias intensivas de neoplasias hematol\u00f3gicas est\u00e1n asociadas a la aspergilosis invasiva [4]. As\u00ed pues, el trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas no predispone a la terapia del mieloma m\u00faltiple y el linfoma y la tasa es inferior al 1%. La causa es probablemente la corta duraci\u00f3n de la neutropenia, f\u00e1cilmente controlable. Por el contrario, la aspergilosis invasiva es frecuente en el trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre. Aunque la neutropenia tambi\u00e9n puede ser m\u00e1s ef\u00edmera que en otros grupos de alto riesgo, la inmunosupresi\u00f3n farmacol\u00f3gica entra en juego y se administra durante semanas y meses y, a veces, a\u00f1os [2].<\/p>\n\n

En los pacientes que reciben cuidados intensivos, la neumon\u00eda v\u00edrica y la traque\u00edtis v\u00edrica preparan el terreno para la aspergilosis. As\u00ed, la COVID-19 grave conduce a la aspergilosis hasta en un 22% [5]. En el caso de los pacientes con neumon\u00eda gripal que requieren cuidados intensivos, esta asociaci\u00f3n se conoce desde hace tiempo y se ha confirmado recientemente en un estudio suizo de cohortes. En este estudio, el asma bronquial preexistente aument\u00f3 el riesgo de aspergilosis pulmonar asociada a la gripe (AIPG) hasta un 17%. Actualmente se desconoce hasta qu\u00e9 punto la neumon\u00eda debida a la infecci\u00f3n por otros virus, como el virus respiratorio sincitial (VRS) o el metapneumovirus humano (VPH), favorece la aspergilosis. Existe una asociaci\u00f3n en pacientes inmunodeprimidos, pero a\u00fan no se ha demostrado en pacientes no inmunodeprimidos. Sin embargo, las infecciones causadas por virus para las que no se dispone de una terapia espec\u00edfica est\u00e1n actualmente infradiagnosticadas. Aspergillus tambi\u00e9n es un pat\u00f3geno potencial para otros grupos de pacientes. Entre ellos se encuentran los receptores de trasplantes de \u00f3rganos s\u00f3lidos, especialmente tras el trasplante de pulm\u00f3n (Tab. 1) <\/strong>. <\/p>\n\n

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Si se sospecha de IPA, es necesario diferenciarla de la mucormicosis. Los antimic\u00f3ticos est\u00e1ndar contra la aspergilosis s\u00f3lo son parcialmente eficaces contra los pat\u00f3genos de la mucormicosis. Esto se ve agravado por el hecho de que se producen infecciones mixtas. Esto se explica por el hecho de que los agentes pat\u00f3genos de la mucormicosis tambi\u00e9n se inhalan. Tambi\u00e9n para \u00e9stos, las v\u00edas respiratorias superiores e inferiores son los \u00f3rganos objetivo. La frecuencia de las infecciones mixtas var\u00eda seg\u00fan las regiones y, seg\u00fan los informes, alcanza el 30%. Este riesgo depende de factores medioambientales. Est\u00e1 determinada por la exposici\u00f3n a las esporas. Se han descrito muchos factores individuales, desde la aparici\u00f3n de polvo en el suelo hasta el mantenimiento de los sistemas de aire acondicionado [6]. <\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico<\/h3>\n\n

En los pacientes inmunodeprimidos, el diagn\u00f3stico diferencial de la IPA debe considerarse definitivamente en una exploraci\u00f3n diagn\u00f3stica ampliada. El creciente n\u00famero de inmunocomprometidos, as\u00ed como el uso cada vez mayor de antimic\u00f3ticos en medicina, veterinaria y agricultura, favorece el crecimiento de la resistencia y, por tanto, tambi\u00e9n la selecci\u00f3n de especies de mohos m\u00e1s agresivos y multirresistentes y de Aspergilli resistentes a los azoles.<\/p>\n\n

Debe iniciarse el diagn\u00f3stico correspondiente especialmente en pacientes con fiebre neutrop\u00e9nica persistente o recurrente >72 horas, que no responde a los antibi\u00f3ticos, o bajo otro tipo de inmunosupresi\u00f3n grave. Otros indicios cl\u00ednicos incluyen s\u00edntomas respiratorios inespec\u00edficos, a menudo leves, como tos productiva o no productiva, molestias pleur\u00edticas, disnea leve y hemoptisis. Esto \u00faltimo ya deber\u00eda considerarse una se\u00f1al de alarma, porque la hemorragia pulmonar debida a la proliferaci\u00f3n de hongos invasores es una complicaci\u00f3n mortal frecuente de las micosis invasoras; sin embargo, la hemoptisis tambi\u00e9n puede producirse en las primeras fases de la IPA o en la infestaci\u00f3n sinusoidal o traqueal. La cooperaci\u00f3n r\u00e1pida e interdisciplinar es esencial en el diagn\u00f3stico de la IPA. El ingreso -si no se trata ya como paciente hospitalizado- debe realizarse en caso de un alto grado de sospecha en el caso de los s\u00edndromes mencionados.<\/p>\n\n

Radiolog\u00eda<\/h3>\n\n

Como diagn\u00f3stico primario -tambi\u00e9n para diferenciar la neumon\u00eda lobar o la neumon\u00eda at\u00edpica en la inmunosupresi\u00f3n- debe realizarse una tomograf\u00eda computarizada de baja dosis del t\u00f3rax. Tambi\u00e9n es adecuado para el diagn\u00f3stico m\u00e1s electivo de ABPA y CPA. Una radiograf\u00eda de t\u00f3rax no es \u00fatil. En este caso, los infiltrados que indican aspergilosis pulmonar no suelen poder identificarse con claridad. El diagn\u00f3stico debe realizarlo un radi\u00f3logo con experiencia en micosis invasivas para lograr la mayor certeza diagn\u00f3stica posible; se encontr\u00f3 un alto grado de dependencia del examinador en el diagn\u00f3stico de la IPA a pesar de la precisi\u00f3n de las t\u00e9cnicas de examen. En pacientes gravemente inmunodeprimidos con neutropenia febril persistente, puede realizarse una PET-TC para excluir o detectar una mayor afectaci\u00f3n org\u00e1nica y otros focos infecciosos, si se dispone de ellos. No se tratar\u00e1n aqu\u00ed en detalle otros diagn\u00f3sticos diferenciales infecciosos de los hallazgos de la TC pulmonar y los signos TC-gr\u00e1ficos de la CPA y la ABPA.<\/p>\n\n

Seg\u00fan la definici\u00f3n de la EORTC\/MSG, varios signos pueden indicar una micosis invasiva en la TC de t\u00f3rax [7]. Si se realiza un TAC con angiograf\u00eda, pueden detectarse ya indicios de crecimiento angioinvasivo (“signo de oclusi\u00f3n del vaso”), que se asocia a un alto riesgo de hemorragia intrapulmonar mortal en pacientes con IPA. Los signos inespec\u00edficos son los infiltrados de vidrio lechoso y los infiltrados redondeados. Las lesiones nodulares con infiltrado lechoso circundante (=”halo”) se consideran m\u00e1s espec\u00edficas, Fig. 1A).<\/strong> Este \u00faltimo puede ser un signo incipiente de crecimiento invasivo y constituye un correlato morfol\u00f3gico de la hemorragia que rodea al infiltrado, de modo que el halo es m\u00e1s pronunciado, sobre todo en pacientes trombop\u00e9nicos en hematolog\u00eda. Sin embargo, existen muchos otros diagn\u00f3sticos diferenciales, como otros agentes infecciosos del espectro bacteriano y parasitario, as\u00ed como neoplasias malignas, linfomas o met\u00e1stasis. Otro signo gr\u00e1fico de TC m\u00e1s espec\u00edfico es una cavidad causada por el crecimiento invasivo y el desplazamiento del tejido vital por las hifas f\u00fangicas (Fig. 1B) <\/strong>. Desde el punto de vista del diagn\u00f3stico diferencial, aqu\u00ed debe tenerse en cuenta sobre todo la presencia de tuberculosis pulmonar, por lo que tambi\u00e9n debe establecerse una correlaci\u00f3n cl\u00ednica incondicional. En el curso posterior de la aspergilosis invasiva y especialmente bajo una terapia antif\u00fangica eficaz, suele aparecer el llamado “signo de la media luna de aire”, que a menudo es una formaci\u00f3n en forma de hoz dentro de una cavidad. (Fig. 1C). <\/strong>Morfol\u00f3gicamente, suele tratarse de un infiltrado en regresi\u00f3n, que ahora deja una cavidad tras la invasi\u00f3n anterior. Adem\u00e1s, puede producirse una consolidaci\u00f3n en cu\u00f1a o segmentaria. Es importante comprender que la ausencia de tales infiltrados o de infiltrados inespec\u00edficos no excluye en absoluto la IPA [7]. Otros pat\u00f3genos f\u00fangicos tienen a veces otras manifestaciones pulmonares y pueden por tanto fundamentar ya una sospecha diagn\u00f3stica en el TC; se trata en particular de la ya mencionada mucormicosis (“signo del halo invertido”) o de met\u00e1stasis abscesificantes como manifestaciones de infecciones del torrente sangu\u00edneo por levaduras como Candida <\/em> spp. que por s\u00ed mismas no suelen causar neumon\u00eda. Si se sospecha una micosis pulmonar invasiva, debe realizarse un lavado broncoalveolar (BAL) de la zona identificada en el TAC y deben conservarse m\u00faltiples muestras para su env\u00edo a microbiolog\u00eda, biolog\u00eda molecular, serolog\u00eda y patolog\u00eda. Deber\u00e1 realizarse una biopsia pulmonar si el sistema bronquial es conspicuo en el BAL o si el moho ya es visible macrosc\u00f3picamente. En hematolog\u00eda, esto no suele ser posible debido a la trombocitopenia grave, pero debe evaluarse en cualquier caso.<\/p>\n

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Microbiolog\u00eda<\/h3>\n\n

La detecci\u00f3n microbiol\u00f3gica de Aspergillus <\/em>spp. se basa en procedimientos espec\u00edficos que no son id\u00e9nticos a los m\u00e9todos de examen para la detecci\u00f3n de bacterias. Por lo tanto, el laboratorio de microbiolog\u00eda debe ser informado de la sospecha de neumon\u00eda por Aspergillus<\/em> para que pueda llevarse a cabo el procesamiento adecuado de la muestra.<\/p>\n\n

La detecci\u00f3n de aspergilos en muestras de pacientes que no proceden de un compartimento est\u00e9ril primario debe interpretarse siempre con cuidado y en sinopsis de todos los hallazgos disponibles. Los Aspergillus<\/em> spp. son g\u00e9rmenes ambientales ubicuos que se detectan con regularidad incluso sin relevancia cl\u00ednica. En cambio, la detecci\u00f3n puede ser expresi\u00f3n de una colonizaci\u00f3n transitoria o representar una contaminaci\u00f3n ambiental. Esto \u00faltimo debe tenerse en cuenta especialmente en el caso de la detecci\u00f3n de \u00e1cidos nucleicos altamente sensible mediante PCR, ya que este m\u00e9todo no s\u00f3lo detecta aspergilos vitales, sino tambi\u00e9n residuos de \u00e1cido nucleico de pat\u00f3genos muertos.<\/p>\n\n

Microscop\u00eda de muestras primarias: <\/strong>Aunque la tinci\u00f3n de Gram rutinaria es muy adecuada para la detecci\u00f3n microsc\u00f3pica de bacterias o incluso de Candida spp. no se recomienda para los mohos. Los filamentos f\u00fangicos (hifas) de Aspergillus <\/em>spp. y otros mohos pueden visualizarse mejor con ayuda de blanqueadores \u00f3pticos (por ejemplo, Calcofluor-White) (Fig. 2) <\/strong>.Las hifas<\/em> de Aspergillus son estrechas (3-6 \u00b5m) y presentan una septaci\u00f3n regular; la ramificaci\u00f3n suele ser agudo-angulada. Sin embargo, hay que destacar que la identificaci\u00f3n fiable de los mohos a nivel de g\u00e9nero o especie no suele ser posible con este m\u00e9todo, ya que la identificaci\u00f3n microsc\u00f3pica depende de la formaci\u00f3n de mohos caracter\u00edsticos de la fruta (esporulaci\u00f3n) en condiciones de cultivo normalizadas. La sensibilidad del examen microsc\u00f3pico es insatisfactoria y se sit\u00faa en torno al 50% en el mejor de los casos para la aspergilosis invasiva [8]. <\/p>\n\n

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Detecci\u00f3n cultural de hongos:<\/strong> El cultivo de hongos debe solicitarse expl\u00edcitamente en el laboratorio, ya que se utilizan medios de cultivo especiales (por ejemplo, agar glucosa Sabouraud, agar malta) y la temperatura y el tiempo de incubaci\u00f3n difieren de los del cultivo bacteriano est\u00e1ndar. La tasa de cultivo est\u00e1 influida por la calidad y el volumen del material de la muestra, por la idoneidad de los medios de cultivo y las condiciones de incubaci\u00f3n utilizadas, y por el pretratamiento de la muestra y la terapia antif\u00fangica del paciente. A pesar de las condiciones de cultivo adaptadas, la detecci\u00f3n cultural de mohos es dif\u00edcil y menos sensible que el cultivo bacteriano. No obstante, no debe prescindirse de \u00e9l, ya que el cultivo permite la identificaci\u00f3n precisa de Aspergillus spp. Tradicionalmente, esto se hace bas\u00e1ndose en las caracter\u00edsticas macrosc\u00f3picas y microsc\u00f3picas (Figs. 3 y 4) <\/strong>. Con el an\u00e1lisis de la secuencia de determinados genes, como el gen de la \u03b2-tubulina, tambi\u00e9n pueden identificarse las cepas que no presentan rasgos morfol\u00f3gicos t\u00edpicos. Adem\u00e1s, es posible la diferenciaci\u00f3n de especies muy pr\u00f3ximas (“hermanos”) o la discriminaci\u00f3n dentro de complejos de especies. El diagn\u00f3stico exacto de la especie puede influir en la elecci\u00f3n del tratamiento antif\u00fangico, ya que algunas especies de As<\/em>pergillus muestran resistencia intr\u00ednseca, por ejemplo A. lentulus,<\/em> un pariente cercano de A. fumigatus <\/em>. Adem\u00e1s, pueden realizarse pruebas de sensibilidad con cepas de Aspergillus cultivadas para detectar la resistencia adquirida. Las pruebas de susceptibilidad fenot\u00edpica con el m\u00e9todo de referencia (microdiluci\u00f3n en caldo) son complejas y s\u00f3lo se establecen en laboratorios especializados. Sin embargo, es posible obtener una indicaci\u00f3n inicial de resistencia mediante procedimientos de cribado utilizando medios nutritivos selectivos mezclados con antimic\u00f3ticos [8]. <\/p>\n

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Otros m\u00e9todos de detecci\u00f3n: <\/strong>Mientras tanto, existen algunos sistemas comerciales de pruebas PCR para la detecci\u00f3n e identificaci\u00f3n de Aspergillus<\/em> spp. directamente a partir de la muestra del paciente. Aunque se produzcan falsos positivos, el m\u00e9todo es un complemento \u00fatil de los diagn\u00f3sticos micol\u00f3gicos convencionales. Con la detecci\u00f3n de los componentes de la pared celular, se dispone de otros m\u00e9todos de investigaci\u00f3n independientes del cultivo. El galactomanano (“ant\u00edgeno Aspergillus”) puede determinarse a partir del suero y del lavado broncoalveolar, el menos espec\u00edfico 1,3-\u03b2-D-glucano s\u00f3lo a partir del suero. La importancia de estos biomarcadores depende, entre otras cosas, del colectivo de pacientes examinado y de la reproducibilidad de un valor medido positivo [8]. <\/p>\n\n

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Patolog\u00eda<\/h3>\n\n

Si no se puede realizar un diagn\u00f3stico definitivo a partir de los diagn\u00f3sticos y materiales obtenidos hasta el momento, se debe obtener material de nuevo mediante BAL y realizar una biopsia de un foco sospechoso.<\/p>\n\n

En el examen histopatol\u00f3gico, microsc\u00f3pico, ya pueden verse hifas f\u00fangicas en la tinci\u00f3n HE; su crecimiento invasivo es prueba de la presencia de aspergilosis pulmonar invasiva -especialmente en pacientes inmunodeprimidos- y excluye la colonizaci\u00f3n. En el diagn\u00f3stico histopatol\u00f3gico ampliado, tambi\u00e9n debe procurarse una tinci\u00f3n seg\u00fan Gomorri-Grocott (tinci\u00f3n de plata) para la identificaci\u00f3n clara de las hifas de moho y su ramificaci\u00f3n, as\u00ed como una medici\u00f3n de la anchura hifal para excluir otras especies de moho como las ya mencionadas Mucorales, Fusarium<\/em> spp. o mohos m\u00e1s raros como agente causal. A partir de la histolog\u00eda tambi\u00e9n puede realizarse un diagn\u00f3stico molecular mediante PCR. Ya puede consultar al Centro Nacional de Referencia de Jena para el diagn\u00f3stico. Adem\u00e1s, los centros de excelencia de la Confederaci\u00f3n Europea de Micolog\u00eda M\u00e9dica (ECMM) asesoran a los colegas tratantes sobre la selecci\u00f3n de diagn\u00f3sticos espec\u00edficos.<\/p>\n\n

Terapia<\/h3>\n\n

El tratamiento de la IPA es complejo y requiere la administraci\u00f3n prolongada de f\u00e1rmacos antif\u00fangicos, una estrecha vigilancia de la respuesta y la toxicidad, y una estrecha consulta con cirug\u00eda tor\u00e1cica. Se han establecido varios enfoques terap\u00e9uticos. <\/p>\n\n

Profilaxis:<\/strong> Para evitar las infecciones por moho, deben tomarse medidas preventivas para las personas gravemente inmunodeprimidas en el entorno dom\u00e9stico. La exposici\u00f3n potencial proviene de las plantas de interior, los montones de compost, la jardiner\u00eda, las rejillas de ventilaci\u00f3n mal mantenidas, los aires acondicionados y la fontaner\u00eda. Deben evitarse estas fuentes; si no es posible, debe utilizarse un equipo de protecci\u00f3n personal con guantes y protecci\u00f3n buconasal. Para la profilaxis de la colonizaci\u00f3n superficial con pat\u00f3genos del espectro micol\u00f3gico, especialmente de las mucosas, que pueden mostrar disbiosis debido a la exposici\u00f3n a antibi\u00f3ticos y f\u00e1rmacos, pueden aplicarse enjuagues bucales locales (a base de anfotericina B) y cremas\/soluciones nutritivas para las mucosas. Sin embargo, no existen pruebas de la reducci\u00f3n de las micosis invasivas. En la actualidad, una dieta denominada “baja en g\u00e9rmenes” no se considera beneficiosa para la profilaxis de las infecciones del espectro mic\u00f3tico, ni siquiera en caso de inmunosupresi\u00f3n grave<\/p>\n\n

En determinadas poblaciones de riesgo, la profilaxis antif\u00fangica primaria con f\u00e1rmacos est\u00e1 indicada para reducir las micosis invasivas, especialmente la candidemia y la IPA. Entre ellos se encuentran, en particular, los pacientes con leucemias agudas, especialmente la LMA, as\u00ed como los pacientes tras un trasplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas madre y un trasplante de pulm\u00f3n. La profilaxis farmacol\u00f3gica debe realizarse entonces con un triazol mohoso (por ejemplo, posaconazol); en pacientes con LMA, podr\u00eda incluso conseguirse con ello una reducci\u00f3n de la mortalidad global [9].<\/p>\n\n

Debido a las posibles interacciones farmacol\u00f3gicas debidas a la inhibici\u00f3n de la maquinaria enzim\u00e1tica del citocromo p450 (CYP3A4) por los triazoles, en este caso tambi\u00e9n se utilizan equinocandinas o triazoles con una inhibici\u00f3n menos potente del CYP3A4 (fluconazol, no eficaz contra el moho) cuando se administran simult\u00e1neamente inhibidores de la calcineurina. En pacientes de alto riesgo que no pueden recibir profilaxis sist\u00e9mica con un triazol por este motivo (por ejemplo, LLA cuando se les administran alcaloides de la vinca), puede realizarse un seguimiento regular (2-3\u00d7\/semana) del galactomanano s\u00e9rico para la vigilancia con el fin de detectar aumentos tempranos. Otro grupo creciente son los pacientes con enfermedades hematol\u00f3gicas, como la LMA, en tratamiento oral con inhibidores de la tirosina quinasa o sustancias similares dirigidas molecularmente. Tambi\u00e9n en este caso est\u00e1 indicada a veces la medicaci\u00f3n profil\u00e1ctica, y debe prestarse atenci\u00f3n a las posibles interacciones farmacol\u00f3gicas y a los efectos secundarios de la medicaci\u00f3n oncol\u00f3gica, incluso en el entorno del m\u00e9dico de cabecera [10].<\/p>\n\n

Terapia preventiva y emp\u00edrica: <\/strong>Adem\u00e1s de la administraci\u00f3n profil\u00e1ctica primaria de antimic\u00f3ticos, tambi\u00e9n puede llevarse a cabo de forma emp\u00edrica o preventiva. En pacientes inmunocomprometidos con o sin neutropenia y fiebre refractaria a los antibi\u00f3ticos durante varios d\u00edas, la administraci\u00f3n puramente emp\u00edrica de un antimic\u00f3tico -a menudo una equinocandina o un azol- sin pruebas microbiol\u00f3gicas de micosis invasiva no es infrecuente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Si se administra terapia emp\u00edrica a pacientes en profilaxis antif\u00fangica, se recomienda un cambio de clase, a menudo a anfotericina B liposomal. Las tres clases de antif\u00fangicos est\u00e1n aprobadas para la terapia emp\u00edrica en la neutropenia febril. Debe tenerse en cuenta que este enfoque est\u00e1 asociado a una mayor tasa de efectos secundarios y a costes m\u00e1s elevados que, por ejemplo, el uso de un medicamento. un enfoque preventivo. Se refiere a la administraci\u00f3n de antimic\u00f3ticos en pacientes de alto riesgo con los s\u00edntomas cl\u00ednicos correspondientes y <\/em>con pruebas claras de micosis invasiva. Estos pueden incluir infiltrados f\u00fangicos en el TAC de t\u00f3rax o un seguimiento positivo de biomarcadores (por ejemplo, galactomanano). En un estudio prospectivo, este enfoque terap\u00e9utico se evalu\u00f3 como no inferior a la terapia antif\u00fangica emp\u00edrica con respecto al criterio de valoraci\u00f3n de la supervivencia [12]. <\/p>\n\n

Terapia<\/strong> dirigida:<\/strong> Una vez demostrada la aspergilosis pulmonar invasiva, debe administrarse una terapia antif\u00fangica dirigida. Por lo general, debido a la carga de enfermedad de la poblaci\u00f3n de pacientes y a la elevada morbilidad y mortalidad, la terapia inicial la proporciona un IPA en el entorno de hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n\n

Existen tres clases de subtancias para el tratamiento de la aspergilosis invasiva. La terapia est\u00e1ndar consiste en la administraci\u00f3n oral o intravenosa de un triazol, como el voriconazol, el posaconazol o el isavuconazol. El fluconazol no es eficaz contra el moho. La anfotericina B liposomal tambi\u00e9n est\u00e1 aprobada para el tratamiento de la IPA. Las equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) pueden administrarse como terapia de segunda l\u00ednea en caso de falta de respuesta o intolerancia a la terapia anterior o como compa\u00f1eros de combinaci\u00f3n [2]. <\/p>\n\n

Los triazoles ofrecen la posibilidad de una terapia oral precoz tras el inicio de la terapia intravenosa inicial. Los tres triazoles mencionados requieren una dosis de saturaci\u00f3n el d\u00eda 1 y 2 de la terapia, tras lo cual se administra voriconazol dos veces al d\u00eda, isavuconazol y posaconazol una vez al d\u00eda cada uno. Adem\u00e1s de la forma en comprimidos, el posaconazol tambi\u00e9n est\u00e1 disponible como suspensi\u00f3n oral para administrar 3 veces al d\u00eda, pero con una farmacocin\u00e9tica significativamente variable.<\/p>\n\n

En cuanto a las reacciones adversas, los triazoles presentan efectos gastrointestinales (n\u00e1useas, v\u00f3mitos, diarrea) y, en particular, hepatotoxicidad y prolongaci\u00f3n del tiempo QTc. Sin embargo, con el isavuconazol tambi\u00e9n se ha descrito en estudios un acortamiento del intervalo QTc. Los efectos secundarios cut\u00e1neos (exantema) y neurol\u00f3gicos (parestesia, neuropat\u00eda, mareos) tambi\u00e9n se han descrito raramente para el posaconazol. El voriconazol tambi\u00e9n ha mostrado un mayor riesgo de desarrollar carcinoma de c\u00e9lulas escamosas con la administraci\u00f3n prolongada, adem\u00e1s de efectos secundarios neuropsiqui\u00e1tricos espec\u00edficos como cambios en la visi\u00f3n de los colores, alucinaciones y encefalopat\u00eda.<\/p>\n\n

La anfotericina B liposomal est\u00e1 disponible por v\u00eda intravenosa y debe administrarse a una dosis de 3 mg\/kg de peso corporal una vez al d\u00eda. Debido a la hipopotasemia, las reacciones a la infusi\u00f3n y la nefrotoxicidad, la administraci\u00f3n s\u00f3lo debe realizarse en r\u00e9gimen de hospitalizaci\u00f3n. Las formas no liposomales de anfotericina B no deben administrarse en la actualidad debido a su toxicidad inaceptable.<\/p>\n\n

Las equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) s\u00f3lo pueden administrarse hasta ahora por v\u00eda intravenosa. Deben utilizarse m\u00e1s bien en combinaci\u00f3n con un azol en infecciones graves o en caso de falta de respuesta a un IPA. La administraci\u00f3n tiene lugar una vez al d\u00eda. Una nueva equinocandina, la Rezafungina, cuya administraci\u00f3n una vez a la semana est\u00e1 aprobada en EE.UU. desde 2023, podr\u00eda simplificar la terapia a largo plazo. Otras sustancias nuevas, disponibles por v\u00eda oral, como el Ibrexafungerp y el Olorofim, representan opciones terap\u00e9uticas prometedoras en el futuro.<\/p>\n\n

La monitorizaci\u00f3n terap\u00e9utica del f\u00e1rmaco (TDM) con niveles objetivo de 1,0-5,5 mg\/dl est\u00e1 recomendada por las directrices de evidencia de alto nivel para el voriconazol debido a los pronunciados efectos adversos correlacionados con los niveles plasm\u00e1ticos.<\/p>\n\n

La duraci\u00f3n de la terapia IPA depende de la respuesta cl\u00ednica y radiol\u00f3gica, as\u00ed como del estado inmunol\u00f3gico del paciente tratado. Por regla general, esto debe llevarse a cabo durante al menos cuatro a seis semanas; en pacientes con inmunosupresi\u00f3n en curso, la duraci\u00f3n de la terapia puede prolongarse durante meses y pasar a la profilaxis secundaria en el curso del tratamiento.<\/p>\n\n

La respuesta cl\u00ednica y radiol\u00f3gica debe vigilarse estrechamente. Los s\u00edntomas cl\u00ednicos deber\u00edan reducirse al cabo de unos d\u00edas. Sin embargo, en los casos de infestaci\u00f3n pronunciada con angioinvasi\u00f3n, \u00e9stos pueden durar m\u00e1s tiempo y manifestarse cl\u00ednicamente como hemoptisis, especialmente cuando los infiltrados disminuyen con la terapia antif\u00fangica. Deben realizarse TC tor\u00e1cicos para evaluar la respuesta del infiltrado en los d\u00edas 7, 14 y 28 tras el diagn\u00f3stico, y m\u00e1s all\u00e1 si es necesario [2]. <\/p>\n\n

En el caso de infecciones refractarias a la inmunosupresi\u00f3n en curso y localizadas (por ejemplo, un l\u00f3bulo pulmonar), debe valorarse la resecci\u00f3n quir\u00fargica del foco infeccioso en curso. Los Centros de Excelencia de la Confederaci\u00f3n Europea de Micolog\u00eda M\u00e9dica<\/em> (ECMM) est\u00e1n certificados en el diagn\u00f3stico y la terapia de las micosis, asesoran a los colegas tratantes sobre la elecci\u00f3n de diagn\u00f3sticos espec\u00edficos, la selecci\u00f3n y la gesti\u00f3n de la terapia y est\u00e1n disponibles para evaluar la inclusi\u00f3n en un ensayo cl\u00ednico. Los expertos de la ECMM han desarrollado “puntuaciones EQUAL” para diversas entidades de micosis invasoras, que ponderan las recomendaciones actuales de las directrices para el diagn\u00f3stico y la terapia en funci\u00f3n de un valor en puntos y las hacen as\u00ed mensurables. Estas recomendaciones han sido validadas en estudios prospectivos [13].<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Las tarjetas de puntuaci\u00f3n EQUAL est\u00e1n disponibles en pr\u00e1cticos formatos kittel de bolsillo y pueden descargarse gratuitamente en muchos idiomas en www.ecmm.info\/equal-scores. En la tabla 2<\/strong> [13] se presenta un resumen de la puntuaci\u00f3n EQUAL Aspergillus. En resumen, la IPA es una enfermedad infecciosa grave en pacientes inmunodeprimidos con una elevada mortalidad, que requiere una cooperaci\u00f3n r\u00e1pida, espec\u00edfica y multidisciplinar y un alto grado de experiencia en el diagn\u00f3stico y la terapia. Existen directrices y fichas de bolsillo simplificadas (puntuaciones EQUAL) de las sociedades de enfermedades microbiol\u00f3gico-infecciosas que pueden servir de apoyo.<\/p>\n\n

Mensajes para llevarse a casa<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • En los pacientes inmunocomprometidos con fiebre poco clara y\/o s\u00edndromes respiratorios, las micosis invasivas, especialmente la aspergilosis pulmonar como entidad m\u00e1s com\u00fan, deben considerarse sin duda al principio del proceso de selecci\u00f3n del diagn\u00f3stico.<\/li>\n\n\n\n
  • El diagn\u00f3stico es interdisciplinar e incluye una TC tor\u00e1cica, que puede revelar indicios de IPA; serolog\u00eda con ant\u00edgeno de Aspergillus (=galactomanano); y lavado broncoalveolar con env\u00edo para cultivo, PCR panf\u00fangica y espec\u00edfica de Aspergillus, y galactomanano.<\/li>\n\n\n\n
  • El inicio temprano de la terapia para la aspergilosis pulmonar invasiva esse asocia a una mejor supervivencia y, por lo tanto, debe realizarse con un triazol mohoso o anfotericina B liposomal cuando exista una alta sospecha y, a m\u00e1s tardar, cuando se disponga de un diagn\u00f3stico positivo.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Seidel D, Dur\u00e1n Graeff LA, Vehreschild MJGT, et al.: FungiScope\u2122 -Global Emerging Fungal Infection Registry. Mycoses 2017; 60(8): 508\u2013516; doi: 10.1111\/myc.12631. <\/li>\n\n\n\n
    2. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al.: Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect 2018; 24: e1\u2013e38; doi: 10.1016\/j.cmi.2018.01.002. <\/li>\n\n\n\n
    3. Maschmeyer G, Haas A, Cornely OA: Invasive aspergillosis: epidemiology, diagnosis and management in immunocompromised patients. Drugs 2007; 67(11): 1567\u20131601; doi: 10.2165\/00003495-200767110-00004. <\/li>\n\n\n\n
    4. Ruhnke M, Cornely OA, Schmidt-Hieber M, et al.: Treatment of invasive fungal diseases in cancer patients-Revised 2019 Recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Mycoses 2020; 63(7): 653\u2013682; doi: 10.1111\/myc.13082.<\/li>\n\n\n\n
    5. Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, et al.: Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM\/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis 2021; 21(6): e149\u2013e162; doi: 10.1016\/S1473-3099(20)30847-1.<\/li>\n\n\n\n
    6. Hoenigl M, Salmanton-Garc\u00eda J, Walsh TJ, et al.: Global guideline for the diagnosis and management of rare mould infections: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology and the American Society for Microbiology. Lancet Infect Dis 2021; 21(8): e246\u2013e257; doi: 10.1016\/S1473-3099(20)30784-2. <\/li>\n\n\n\n
    7. Donnelly JP, Chen SC, Kauffman CA, et al.: Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin Infect Dis 2020; 71(6): 1367\u20131376; doi: 10.1093\/cid\/ciz1008.<\/li>\n\n\n\n
    8. Haase G, Hamprecht A, Held J, et al.: MIQ 14\u201315\/2021: Mikrobiolo\u00adgisch-infektiologische Qualit\u00e4tsstandards (MiQ): Pilzinfektionen Teil I und II. Elsevier-Verlag, M\u00fcnchen 2021 Podbielski A, Abele-Horn M, Becker K, Kniehl E, Russmann H, Schubert S, Zimmermann S (Hrgs.).<\/li>\n\n\n\n
    9. Stemler J, Mellinghoff SC, Khodamoradi Y: Primary prophylaxis of invasive fungal diseases in patients with haematological malignancies: 2022 update of the recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Haematology and Medical Oncology (DGHO). J Antimicrob Chemother 2023, in press; doi: 10.1093\/jac\/dkad143.<\/li>\n\n\n\n
    10. Stemler J, de Jonge N, Skoetz N, et al.: Antifungal prophylaxis in adult patients with acute myeloid leukaemia treated with novel targeted therapies: a systematic review and expert consensus recommendation from the European Hematology Association. Lancet Haematol 2022; 9(5): e361\u2013e373;doi: 10.1016\/S2352-3026(22)00073-4.<\/li>\n\n\n\n
    11. Sprute R, Nacov JA, Neofytos D, et al.: Antifungal prophylaxis and pre-emptive therapy: When and how? Molecular Aspects of Medicine 2023; 92: 101190; doi: 10.1016\/j.mam.2023.101190. <\/li>\n\n\n\n
    12. Maertens J, Lodewyck T, Donnelly JP, et al.: Empiric vs Preemptive Antifungal Strategy in High-Risk Neutropenic Patients on Fluconazole Prophylaxis: A Randomized Trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Clin Infect Dis 2023; 76(4): 674\u2013682; doi: 10.1093\/cid\/ciac623. <\/li>\n\n\n\n
    13. Cornely OA, Koehler P, Arenz D, C Mellinghoff S: EQUAL Aspergillosis Score 2018: An ECMM score derived from current guidelines to measure QUALity of the clinical management of invasive pulmonary aspergillosis. Mycoses 2018; 61(11): 833\u2013836; doi: 10.1111\/myc.12820. <\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(6): 12\u201319<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Las especies de Aspergillus pueden causar diversas enfermedades. Entre ellas, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) en pacientes inmunodeprimidos es la infecci\u00f3n oportunista m\u00e1s com\u00fan causada por mohos y se caracteriza…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":361174,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Aspergilosis pulmonar invasiva","footnotes":""},"category":[11298,22619,11372,11288,11424,11441,11552,11255],"tags":[69647,68624,69656,69658,69651,18077],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-361168","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-alergologia-e-inmunologia-clinica","category-formacion-cme","category-infectologia","category-medicina-interna-general","category-neumologia","category-radiologia","category-rx-es","category-sin-categorizar","tag-aspergillus-spp-es","tag-aspergilosis-pulmonar-invasiva","tag-candida-spp-es","tag-deteccion-de-hongos","tag-el-vaso-de-leche-se-infiltra","tag-inmunosupresion","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 21:11:11","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/361168","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=361168"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/361168\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":362623,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/361168\/revisions\/362623"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/361174"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=361168"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=361168"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=361168"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=361168"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}